Материал: ДЕ-16+Раневая+инфекция+28.01.2016-1

2. Антибактериальное лечение. При выборе антибиотика следует руководствоваться установленной или предполагаемой чувствительностью возбудителя, условиями возникновения инфекции – внебольничная или внутри-больничная. До начала антибактериальной терапии производятся заборы крови из вены.

Результаты гемокультуры должны сопоставляться с данными, полученными из предполагаемых инфекционных очагов. До получения результата исследования эмпирическая рациональная этиотропная терапия определяется клинической картиной инфекционных осложнений, вызываемых грамположительными или грамотрицательными микробами. Основным способом введения антибиотиков должен быть внутривенный.

Основным возбудителем сепсиса у раненых является стафилококк (50-60% случаев). Для стафилококкового сепсиса типично относительно острое начало (температурные "свечи", высокая лихорадка). Патогномоничны для стафилококкового сепсиса:

-вторичные гнойные высыпания (на фоне уже существующей лихорадки) в виде ложных фурункулов, пустул,

-острые некрозы кожи.

Этим больным обосновано назначение карбапенемов.

При установленной чувствительности возбудителей показано комбинированное применение бактерицидных антибиотиков, обладающих синергизмом, или монотерапия.

3. Коррекция иммунного статуса (иммунотерапия). Сепсис у раненых развивается на фоне посттравматического иммунодефицита или иммунодепрессии и усугубляет их. В связи с этим применяется пассивная заместительная иммунотерапия (иммуноглобулины G+M).

Столбняк

Общий столбняк - особый вид инфекционных осложнений ранений, обусловленный воздействием столбнячного токсина на нервную систему и внутренние органы, при котором развиваются клоникотонические судороги и нарушение внешнего дыхания с тяжелой гипоксией. Развивается при внедрении в организм микроба Clostridium tetani (грамположительная спорообразующая палочка, относящаяся к строгим анаэробам). «Входными воротами» для проникновения возбудителя столбняка может стать любое нарушение целости кожи и слизистых (ранение, ожог, отморожение, потертость). На войне столбняк чаще развивается при осколочных ранениях с загрязнением ран землей. Попадая в организм, возбудитель выделяет столбнячный токсин, который состоит из двух фракций – тетаноспазмина, являющегося нейротропным средством, и тетанолизина, обуславливающего гемолиз форменных элементов крови.

Летальность при столбняке в военное время достигает 60-70%. Клиническая картина и диагностика. Ранние симптомы столбняка -усиление болей в ране, фибриллярные подергивания мышечных волокон в окружности раны и развитие мышечной ригидности. Столбняк может развиваться и без появления мышечных местных симптомов. В этих

16

случаях первыми признаками заболевания будут боли при глотании, тризм (тонический спазм жевательных мышц), дисфагия (расстройство глотания), ригидность затылочных мышц (раненый не может поднять голову с подушки).

При общем столбняке легкой степени инкубационный период обычно продолжительный (до 3 недель), начальный период - 5 суток и более. Судорожный синдром проявляется нерезко выраженным гипертонусом поперечно-полосатых мышц. Изредка возникают небольшие малоболезненные судороги клонико-тонического характера. Состояние раненых остается удовлетворительным. Симптомы столбняка самостоятельно исчезают в течение 1,5-2 недель. В интенсивном лечении необходимости не возникает.

При средне тяжелой форме столбняка инкубационный период короче (2 недели), начальный период - до 4 суток. Клиническая картина в последующие дни заболевания практически не нарастает. Приступы клонико-тонических судорог редкие и возникают лишь в ответ на сильное внешнее раздражение (инъекция и др.). Расстройства дыхания не выражены. Глотание жидкой и полужидкой пищи практически не нарушено. Общая продолжи-тельность болезни не превышает двух недель.

При тяжелой форме столбняка продолжительность инкубационного периода составляет 9- 15 дней, начального - 3- 4 суток. Сильные клонико-тонические судороги возникают в ответ на незначительное внешнее раздражение, а в разгар заболевания - спонтанно, внезапно и следуют один за другим с нарастающей частотой. Судороги быстро приводят к тяжелым расстройствам дыхания и гипоксии, ателектазам легких, застойной пневмонии, а иногда - даже к перелому позвоночника в нижнегрудном отделе. Характерны "сардоническая улыбка" (гримаса, которая появляется в результате постоянного тонического сокращения лицевых мышц), дисфагия, ригидность затылочных и длинных мышц спины, напряжение мышц проксимальных отделов конечностей, брюшного пресса. Тонические судороги сменяются клоническими, развивается ларингоспазм. Одновременно у раненых наблюдается гипертермия (39оС и выше), тахикардия (120 ударов в мин. и более). Тризм и расстройство глотания делают невозможным кормление через рот.

При крайне тяжелой форме столбняка инкубационный период составляет 8 дней и менее, а начальный - 24-48 ч. Начинаясь с тризма, либо дисфагии, ригидности затылочных мышц, симптомы столбняка нарастают очень быстро (молниеносное течение), и выраженная картина распространенного столбняка формируется уже через несколько часов. Частота, сила и продолжительность судорожных приступов нарастают буквально на глазах. Тяжелые расстройства дыхания достигают максимальной выраженности к 3- 5 дню. Единственным средством для борьбы с апноэтическими кризисами и тяжелой дыхательной недостаточностью становятся миорелаксанты и длительная ИВЛ. Выраженная гипертермия (40оС-41оС и выше) предопределяет необходимость постоянного контроля температуры тела и своевременного начала искусственного охлаждения. Пульс обычно слабый и аритмичный, частота его достигает 140-180 в 1 мин, сердечные тоны глухие; отмечается склонность к прогрессирующей артериальной гипотензии. На ЭКГ регистрируются признаки выраженной гипоксии, токсического поражения миокарда. В легких - картина двусторонней пневмонии и застоя, переходящего в отек. Мышцы брюшного пресса доскообразно напряжены. Стул и мочеиспускание вследствие спазма сфинктеров задержаны.

Местные формы столбняка клинически проявляются судорожным сокращением мышц раненой конечности или другой анатомической области. Гипертонус мышц, иногда болезненные клонико-тонические судороги удерживаются несколько дней - недель и легко поддаются противосудорожной терапии.

17

Лечение столбняка

Лечение столбняка должно быть комплексным и включает в себя борьбу с судорогами, расстройствами дыхания и нарушениями гемодинамики. Для купирования судорог при столбняке легкой, средней и тяжелой степени достаточно нейроплегических и седативных средств в комбинации с барбитуратами. При столбняке крайне тяжелой степени необходимы миорелаксанты в дозах, выключающих дыхание, трахеостомия и длительная ИВЛ.

Интенсивная терапия тяжелых и крайне тяжелых форм столбняка осуществляется в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Требуется тщательный уход за трахеостомой, систематическая аспирация мокроты и слизи (в т.ч. повторные санационные фибробронхоскопии), обязательны изменения положения тела раненых (через каждый час). При развитии анемии переливается кровь, плазма.

та, рассеянный свет, тишина, мягкая постель, бережное, умелое обращение медицинского персонала. Готовность к ликвидации апноэтических кризисов обеспечивается постоянным наблюдением и наличием "дежурного" шприца с миорелаксантом, набора для интубации трахеи, готовых к работе аппаратов ИВЛ, электроотсасывателей. В ходе лечения особенно важно исключить вероятность внезапной судорожной асфиксии. Поэтому, когда на фоне систематического введения нейроплегических средств, барбитуратов и других агентов все же сохраняется угроза судорожной асфиксии, следует заблаговременно наложить трахеостому.

Антибиотики вводятся для профилактики инфекционных осложнений ранения. Сама рана у раненого со столбняком при поступлении должна подвергаться хирургической обработке по общим принципам, но с обязательным удалением инородных тел, промыванием перекисью водорода и дренированием. Глухой шов раны при развившемся столбняке недопустим, а с зашитых, но не заживших ран швы снимаются, рана подвергается повторной хирургической обработке с обильным промыванием перекисью водорода.

В максимально ранние сроки после развития заболевания вводится иммуноглобулин противостолбнячный из сыворотки крови человека (внутримышечно в разные области тела в дозе 3-6 тыс. МЕ) или противостолбнячная сыворотка (лошадиная очищенная концентрированная) в дозе 100-200 тыс. МЕ (после пробы на чувствительность к чужеродному белку). Половину дозы сыворотки вводят внутривенно капельно в течение нескольких часов, остальное - внутримышечно. Одновременно вводится столбнячный анаток-

син (1,0 мл).

Профилактика столбняка предусматривает создание специфического иммунитета против столбняка у всех военнослужащих плановым трехкратным введением столбнячного анатоксина 0,5 мл подкожно с интервалом в 30-40 дней и через 6-12 месяцев (с последующими ревакцинациями каждые 10 лет).

Кроме того, показаниями для экстренной специфической профилактики столбняка (столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно) являются:

- травмы с нарушением целостности кожных покровов, слизистых оболочек;

18

-отморожения и ожоги II, III, IV степеней; - гангрена или некроз тканей любого типа; - укусы животных;

-проникающие повреждения органов пищеварительного тракта.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений ранений на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь

1. Наложение асептической повязки на рану с помощью пакета ППИ. 2. Применение щадящих методов временной остановки кровотечения

с максимальным сохранением кровотока в дистальных сегментах конечности.

3.Транспортная иммобилизация подручными средствами.

4.Пероральный прием таблетированного антибиотика из аптечки АППИ.

Доврачебная помощь (в дополнение к мероприятиям первой помощи) 1. Внутривенное введение плазмозамещающих растворов раненым с признаками тяжелой кровопотери.

Первая врачебная помощь

1.Профилактика раневой инфекции внутримышечным введением цефазолина 2,0 г. (при инфузии плазмозаменителей антибиотик вводится внутривенно), подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.

2.Паравульнарные блокады местными анестетиками с высшими разовыми дозами антибиотиков.

3.Замена жгута (при возможности) на менее травматичный способ временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности.

4.Транспортная иммобилизация табельными шинами.

5.Продолжение восполнения кровопотери инфузией плазмозаменителей.

Квалифицированная медицинская помощь

В современных условиях квалифицированная медицинская помощь, как правило, оказывается в течение 2-4 часов после ранения. Даже при задержке эвакуации средний срок пребывания раненых в этих медицинских частях не превышает 1-2-х суток, поэтому в отношении инфекционных осложнений превалируют профилактические мероприятия. Они включают:

19

1.Проведение первичной хирургической обработки огнестрельных ран при выполнении неотложных и срочных операций (если последние не осуществляются в сокращенном объеме).

2.Отказ от наложения первичного шва после ПХО ран и ампутаций конечностей.

3.Введение цефазолина 2,0 г каждые 8 часов (внутривенно или внутримышечно).

4.Цефазолин необходимо сочетать с аминогликозидами 2 поколения (гентамицин 240 мг внутримышечно 1 раз в сутки ) и метронидазолом (500 мг внутривенно 3 раза в сутки) - при обширном загрязнении раны землей, применении кровоостанавливающего жгута с длительной ишемией конечности, ранении челюстно-лицевой области, проникающем ранении живота, ранении промежности, у раненых в состоянии травматического шока.

5.Профилактическое внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия либо комбинации антибиотиков во время подготовки раненого к операции или введении в

наркоз. Этот вид антимикробной профилактики продолжается до устранения усло-

стью, позволяющей поддерживать терапевтическую концентрацию применяемого антибиотика в крови.

6. При проникающих ранениях груди и живота с повреждением полых органов, при повреждениях магистральных сосудов, сопровождающихся ишемией конечностей, антимикробная профилактика осуществляется антибиотиками широкого спектра действия в комбинации с метронидазолом (начальная доза 200,0 0,5% раствора, затем по 100,0 каждые 6-8 часов).

7. При огнестрельных переломах костей конечностей выполняется укрепление транспортных шин гипсовыми кольцами или лечебно-транспортная иммобилизация аппаратами внешней фиксации.

В случае дальнейшей вынужденной задержки эвакуации и при появлении признаков нагноения раны или раневой инфекции выполняются следующие мероприятия:

1.При развитии раневой инфекции – ВХО.

2.При нагноении раны – адекватное дренирование, повторное паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия.

Специализированная медицинская помощь раненым с инфекционными осложнениями включает весь комплекс современных лечебно-профилактических мероприятий. Раненые с острыми формами раневой инфекции не подлежат дальнейшей эвакуации до устранения осложнений. Даже кратковременный вынужденный перерыв в полноценном лечении приводит к утяжелению течения раневой инфекции и её генерализации.

ВЫВОДЫ

1. Инфекционные осложнения являются наиболее частой причиной смерти раненых в отсроченном периоде.

20