Материал: Дерматология часть 1
81
жение
на
пляжах
.
Разноцветный
лишай
не
считается
весьма
контагиозным
заболеванием
.
Дети
могут
инфицироваться
от
взрослых
ввиду
рыхлости
рогового
слоя
.
Заболевание
склонно
к
рецидивам
.
Возбудитель
— Malassezia furfur
или
Pityrosporum orbiculare —
обита
-
ет
в
чешуйках
рогового
слоя
эпидермиса
.
Факторы
патогенеза
:
повышенная
потливость
,
нарушение
углевод
-
ного
обмена
,
вегетодистонии
;
у
детей
—
гипотрофия
,
незрелость
и
рых
-
лость
рогового
слоя
эпидермиса
,
нерациональный
гигиенический
режим
.
Клиническая
картина
.
Наиболее
частая
локализация
поражений
:
грудь
,
спина
,
реже
—
плечи
,
живот
и
волосистая
часть
головы
у
детей
,
но
без
поражения
волос
.
Заболевание
характеризуется
появлением
пятен
цве
-
та
кофе
с
молоком
или
серовато
-
розового
цвета
,
различных
очертаний
и
размеров
,
склонных
к
слиянию
.
Воспалительная
реакция
отсутствует
.
Из
-
редка
наблюдается
отрубевидное
шелушение
на
поверхности
.
Субъектив
-
но
лишь
иногда
больные
ощущают
незначительный
зуд
.
После
ультрафио
-
летового
облучения
(
обычно
после
загара
)
колонии
гриба
погибают
,
отше
-
лушиваются
,
оставляя
после
себя
депигментированные
пятна
(
вторичная
лейкодерма
).
Диагностика
основана
на
характерной
клинической
симптоматике
.
Подтверждение
диагноза
проводится
положительной
йодной
пробой
и
смыванием
анилиновыми
красителями
.
При
этом
за
счет
более
интенсив
-
ного
поглощения
реактива
разрыхленным
роговым
слоем
рельефно
выде
-
ляются
очаги
поражения
.
Может
применяться
диагностический
прием
«
удар
ногтем
» («
феномен
стружки
»,
или
симптом
Бенье
),
выявляющий
скрытое
шелушение
.
Желательным
является
микроскопическое
исследование
патологиче
-
ского
материала
(
соскоб
с
высыпаний
на
коже
).
Возможна
люминесцентная
диагностика
с
помощью
лампы
Вуда
,
вы
-
являющая
участки
поражения
в
виде
темно
-
коричневого
или
красновато
-
желтого
окрашивания
.
Лечение
при
ограниченных
формах
,
как
правило
,
проводится
средст
-
вами
для
наружной
терапии
.
При
распространенных
формах
и
неэффек
-
тивности
местной
терапии
назначают
лечение
с
использованием
системно
-
го
антимикотика
.
В
лечении
инфекций
,
вызванных
Malassezia,
уже
дли
-
тельное
время
используется
кетоконазол
.
В
последнее
время
назначаются
также
современные
триазольные
антимикотики
:
итраконазол
и
гораздо
ре
-
же
—
флуконазол
.
Несмотря
на
внедрение
новых
средств
,
кетоконазол
продолжает
считаться
наиболее
активным
препаратом
в
отношении
Malassezia.
Невысокой
чувствительностью
Malassezia
к
тербинафину
объ
-
ясняют
неэффективность
системной
терапии
данным
препаратом
.
82
Наружно
традиционно
используются
отшелушивающие
и
фунгицид
-
ные
лекарственные
препараты
.
Применяют
3–5%-
ный
резорциновый
или
салициловый
спирт
,
нитрофунгин
, 3–5%-
ную
настойку
йода
, 5–10%-
ную
серную
или
дегтярную
мази
.
Возможно
лечение
по
методу
Демьяновича
(60%-
ным
раствором
натрия
гипосульфита
и
6%-
ным
раствором
хлористо
-
водородной
кислоты
), 20%-
ной
эмульсией
бензил
-
бензоата
,
кремом
«
Низо
-
рал
», «
Миконазол
»,
противогрибковыми
аэрозолями
.
Лечение
длится
10–14
дней
.
Эффективен
кетоконазол
в
форме
2%-
ного
шампуня
«
Низорал
».
Для
системной
терапии
можно
назначать
кетоконазол
(«
Низорал
»)
по
200
мг
/
сут
и
итраконазол
(«
Орунгал
»)
также
по
200
мг
/
сут
в
течение
1
не
-
дели
.
Есть
сведения
об
эффективности
флуконазола
(«
Дифлюкан
»),
назна
-
чаемого
однократно
по
400
мг
/
сут
.
Лечение
должно
заканчиваться
курсом
УФО
-
терпаии
для
нормализа
-
ции
цвета
кожи
.
Критерии
излеченности
.
Лечение
проводят
до
исчезновения
клиниче
-
ских
проявлений
.
Микроскопические
исследования
патологического
мате
-
риала
должны
давать
отрицательный
результат
.
Профилактика
.
С
целью
профилактики
рецидивов
важное
значение
придают
устранению
потливости
,
лечению
висцеральной
патологии
.
Же
-
лательно
обследование
всех
членов
семьи
больного
или
находящихся
в
тесном
бытовом
контакте
.
Обязательным
мероприятием
должна
быть
де
-
зинфекция
нательного
,
постельного
белья
и
одежды
.
Для
мытья
тела
мо
-
жет
использоваться
шампунь
,
содержащий
кетоконазол
.
В
весенний
пери
-
од
рекомендуется
общее
УФО
.
8.3.
Кандидоз
кожи
и
слизистых
оболочек
Кандидоз
(
син
. —
кандидамикоз
,
соормикоз
) —
грибковое
заболева
-
ние
кожи
,
ногтей
,
слизистых
оболочек
,
вызванное
дрожжеподобными
са
-
профитными
грибами
рода
Candida (
или
Monilia).
Впервые
описано
Б
.
Лан
-
генбеком
в
1839
г
.,
грибы
в
тканях
впервые
обнаружил
в
1843
г
. Berg,
а
в
1923
г
. Berkhout
выделил
среди
дрожжеподобных
организмов
род
Candida.
Этиология
и
эпидемиология
.
Известно
около
150
видов
грибов
рода
Candida.
Около
20
видов
возбудителей
могут
вызывать
кандидоз
.
Из
них
наиболее
часто
от
больных
выделяют
восемь
видов
.
Среди
этих
восьми
,
в
свою
очередь
,
основными
являются
четыре
вида
— C. albicans, C. tropicalis,
C. parapsilosia, C. glabrata.
C. albicans —
одноклеточные
микроорганизмы
относительно
большой
величины
,
овальной
,
округлой
формы
,
образуют
псевдомицелий
(
нити
из
удлиненных
клеток
),
бластоспоры
(
клетки
-
почки
,
сидящие
на
перетяжках
псевдомицелия
).
Главными
признаками
,
отличающими
грибы
рода
Candida
от
истинных
дрожжей
,
являются
следующие
:
наличие
псевдомицелия
,
от
-
83
сутствие
аскоспор
(
спор
в
сумках
внутри
клеток
)
и
свойственные
им
био
-
химические
свойства
.
Заболевание
распространено
повсеместно
.
Кандидоз
отличается
от
ос
-
тальных
оппортунистических
микозов
тем
,
что
это
преимущественно
эн
-
догенная
инфекция
.
Наиболее
часто
встречающийся
возбудитель
кандидо
-
за
—
С
. albicans
и
другие
болезнетворные
виды
Candida —
постоянно
или
временно
обитают
на
слизистых
оболочках
или
коже
человека
,
наиболее
часто
—
в
кишечнике
.
Экзогенное
инфицирование
встречается
реже
.
Не
-
которые
виды
Candida
обнаруживаются
в
почве
,
загрязняют
пищевые
про
-
дукты
:
овощи
,
фрукты
,
мясо
-
молочные
и
хлебопродукты
.
Возможно
внутриутробное
заражение
и
инфицирование
новорожден
-
ного
при
прохождении
через
родовые
пути
.
Нередким
является
половой
путь
передачи
.
Помимо
носителей
и
больных
кандидозом
людей
зараже
-
ние
может
происходить
от
домашних
животных
.
В
настоящее
время
распространенность
условно
-
патогенных
дрожже
-
подобных
грибов
рода
Candida
среди
здоровых
и
больных
микозами
воз
-
растает
.
Наблюдается
рост
заболеваемости
кандидозом
среди
лиц
различ
-
ных
возрастных
групп
.
Однако
чаще
болеют
дети
и
пожилые
.
Патогенез
и
факторы
риска
.
В
патогенезе
кандидозной
инфекции
решающее
значение
принадлежит
не
столько
возбудителю
,
сколько
со
-
стоянию
макроорганизма
.
В
то
же
время
патогенные
свойства
грибов
(
сек
-
реция
протеолитических
ферментов
и
гемолизинов
,
дерматонекротическая
активность
и
степень
адгезивности
)
играют
определенную
роль
в
развитии
заболевания
.
Как
и
большинство
глубоких
форм
кандидоза
,
поверхностные
формы
относят
к
эндогенным
инфекциям
,
с
источником
возбудителя
в
организме
самого
больного
.
Внутрибольничной
и
ВИЧ
-
ассоциированной
инфекцией
является
,
как
правило
,
только
кандидоз
полости
рта
.
Ряд
факторов
увеличивает
риск
возникновения
данного
заболевания
:
контакт
с
больными
кандидозом
,
повышенная
влажность
и
температура
окружающей
среды
,
контакт
человека
с
гниющими
овощами
,
фруктами
,
ягодами
,
хронические
инфекции
(
пневмония
,
туберкулез
и
др
.),
онкологи
-
ческие
заболевания
,
нарушения
обмена
веществ
,
гиповитаминозы
,
вегето
-
сосудистые
дистонии
.
Развитию
кандидоза
способствуют
применение
ан
-
тибиотиков
,
кортикостероидов
,
цитостатиков
,
лучевой
терапии
.
Благопри
-
ятным
фоном
являются
эндокринопатии
(
сахарный
диабет
и
др
.),
иммуно
-
дефицитные
состояния
,
СПИД
.
Развитию
кандидоза
у
детей
первого
года
жизни
способствуют
частые
срыгивания
с
забросом
кислого
содержимого
желудка
в
полость
рта
,
что
создает
благоприятную
среду
для
роста
грибов
рода
Candida.
У
пожилых
людей
большое
влияние
на
развитие
болезни
оказывает
ношение
зубного
протеза
.
84
Основные
клинические
разновидности
кандидоза
:
1.
Поверхностный
кандидоз
(
кандидоз
гладкой
кожи
и
слизистых
оболочек
,
кандидозные
онихии
и
паронихии
).
2.
Хронический
,
генерализованный
(
гранулематозный
)
кандидоз
.
3.
Системный
(
висцеральный
)
кандидоз
.
4.
Кандидамикиды
.
8.3.1.
Кандидоз
кожи
и
ногтей
Кандидозное
интертриго
.
Заболевание
гладкой
кожи
,
чаще
начина
-
ется
с
поражения
крупных
складок
(
интертригинозный
кандидоз
,
канди
-
дозное
интертриго
).
У
взрослых
поражаются
складки
промежности
,
яго
-
дичные
,
паховые
и
подмышечные
,
складки
на
животе
и
шее
у
тучных
лю
-
дей
,
у
женщин
часто
встречается
поражение
вульвы
,
кожи
под
молочными
железами
.
Субъективные
ощущения
включают
зуд
и
жжение
,
в
запущенных
и
осложненных
бактериальной
инфекцией
случаях
—
боль
.
При
вторичной
пиококковой
инфекции
встречаются
регионарные
лимфадениты
.
В
начале
заболевания
в
глубине
складок
появляется
белесоватая
по
-
лоска
мацерированного
рогового
слоя
.
Здесь
формируются
поверхностные
трещины
и
эрозии
.
Затем
образуются
эритематозно
-
отечные
очаги
с
пу
-
зырьками
,
папулами
,
пустулами
,
эрозиями
с
мокнутием
.
Участки
пораже
-
ния
имеют
четкие
полициклические
края
,
окаймлены
подрытым
венчиком
отслаивающегося
эпидермиса
.
Поверхность
эрозий
гладкая
,
блестящая
,
синюшно
-
красного
цвета
,
местами
мацерированная
с
белесоватым
нале
-
том
.
По
периферии
в
результате
аутоинокуляции
появляются
новые
очаги
.
Кандидозное
интертриго
дифференцируют
с
паховой
эпидермофити
-
ей
,
эритразмой
,
себорейной
экземой
,
псориазом
складок
.
При
распространении
воспаления
из
складок
на
прилегающие
участки
возникает
кандидоз
гладкой
кожи
.
Выделяют
эритематозную
и
везику
-
лезную
разновидности
.
Поражения
гладкой
кожи
могут
самостоятельно
возникать
в
любом
месте
под
компрессами
,
влажными
повязками
,
при
дли
-
тельном
приеме
ванн
.
У
женщин
,
кормящих
грудью
новорожденных
с
мо
-
лочницей
полости
рта
,
очаги
поражения
появляются
в
околососковой
об
-
ласти
.
Течение
заболевания
острое
,
очаги
склонны
к
разрешению
после
устранения
провоцирующих
мацерацию
факторов
.
Дифференциальная
ди
-
агностика
таких
поражений
проводится
с
микробной
экземой
.
Кандидоз
межпальцевых
складок
.
Чаще
наблюдается
у
детей
-
школьников
и
лиц
,
работающих
на
садовых
участках
,
а
также
на
кондитер
-
ских
и
плодово
-
овощных
перерабатывающих
комбинатах
.
В
складках
кис
-
тей
или
стоп
между
3-
м
и
4-
м
или
4-
м
и
5-
м
пальцами
возникают
очаги
ма
-
церации
с
застойно
-
гиперемированной
кожей
,
окруженные
подрытым
от
-
слоившимся
ободком
эпидермиса
.
По
периферии
имеются
отсевы
в
виде
85
серопапул
и
везикул
.
Дифференциальную
диагностику
проводят
с
дисгид
-
ротической
экземой
и
поражениями
,
вызванными
дерматофитами
.
Кандидозные
онихии
и
паронихии
.
Возникают
чаще
в
сочетании
с
поражением
гладкой
кожи
или
слизистых
,
но
возможно
изолированное
по
-
ражение
.
Паронихии
характеризуются
отеком
,
инфильтрацией
,
гиперемией
валиков
ногтя
,
отсутствием
надногтевой
кожицы
(
эпинихиум
).
Надногте
-
вой
валик
как
бы
надвигается
на
поверхность
ногтя
.
Нередко
паронихии
и
онихии
существуют
одновременно
.
Внедрение
грибов
происходит
с
боко
-
вых
участков
,
околоногтевого
валика
.
Поэтому
свободный
край
ногтя
оста
-
ется
непораженным
.
Боковые
края
ногтя
деформируются
—
как
бы
срезаны
.
Поверхность
ногтя
также
деформирована
и
имеет
неодинаковую
толщину
.
8.3.2.
Кандидоз
слизистой
оболочки
полости
рта
и
глотки
Орофарингеальный
кандидоз
подразделяется
на
острый
и
хрониче
-
ский
.
Последний
подразделяется
на
рецидивирующий
и
персистирующий
.
По
локализации
выделяют
кандидозные
стоматиты
,
глосситы
,
тонзиллиты
,
фарингиты
,
гингивиты
,
а
также
хейлиты
и
ангулярные
стоматиты
(
заеды
).
Самая
распространенная
форма
орофарингеального
кандидоза
извест
-
на
как
«
молочница
».
Поражаться
может
любой
отдел
полости
рта
и
глотки
,
чаще
всего
—
щеки
,
менее
часто
—
небо
,
язык
,
затем
остальные
отделы
.
Вначале
появляются
точечные
налеты
,
крупинки
белого
цвета
,
затем
—
пленки
,
напоминающие
свернувшееся
молоко
,
имеющие
творожистый
вид
.
Налет
легко
снимается
при
поскабливании
шпателем
,
после
чего
можно
видеть
его
ярко
-
красное
основание
,
иногда
с
кровоточащей
поверхностью
.
Поражения
безболезненны
,
хотя
при
травматизации
,
присоединении
бактериальной
флоры
могут
возникать
эрозии
и
изъязвления
.
При
наличии
эрозий
налет
может
приобретать
коричневато
-
бурый
оттенок
.
При
поражении
языка
(
глоссит
)
налеты
наблюдаются
не
только
на
спинке
языка
,
но
и
на
боковых
поверхностях
,
в
складках
;
язык
увеличива
-
ется
за
счет
отека
,
нитевидные
сосочки
сглаживаются
.
При
кандидозной
ангине
на
миндалинах
,
помимо
налетов
,
образуются
пробки
беловатого
цвета
,
но
глотание
безболезненно
,
температура
тела
не
повышается
,
регионарные
лимфоузлы
не
увеличены
.
Для
хейлита
характерны
покраснение
красной
каймы
губ
,
ее
сухость
,
жжение
,
стягивание
,
серые
отслаивающиеся
чешуйки
.
Дрожжевой
глоссит
и
стоматит
следует
дифференцировать
от
десква
-
мативного
глоссита
,
лейкоплакии
,
красного
плоского
лишая
.
Кандидоз
углов
рта
(
ангулярный
стоматит
,
заеда
)
может
формиро
-
ваться
самостоятельно
без
поражения
слизистых
ротовой
полости
.
Кожа
в
углах
рта
становится
воспаленной
,
мацерированной
,
влажной
,
покрытой
белым
,
легко
снимающимся
налетом
,
после
удаления
которого
обнажается
красная
гладкая
эрозированная
поверхность
.
Процесс
чаще
двухсторонний
.