Материал: Дерматология часть 1
86
Иногда
может
распространяться
на
красную
кайму
губ
.
Дифференциаль
-
ную
диагностику
нужно
проводить
с
бактериальной
,
обычно
стрептокок
-
ковой
,
заедой
,
сифилитическими
папулами
и
твердым
шанкром
.
Хроническая
форма
орофарингеального
кандидоза
встречается
у
боль
-
ных
ВИЧ
-
инфекцией
,
СПИДом
и
другими
формами
иммунодефицита
.
Ха
-
рактерно
длительное
персистирующее
течение
,
устойчивость
к
терапии
.
Клиническими
особенностями
являются
частое
вовлечение
всех
отделов
рта
,
иногда
наличие
более
трудно
отделяемых
пленок
с
эрозивным
,
крово
-
точащим
основанием
.
8.3.3.
Урогенитальный
кандидоз
По
клиническому
течению
кандидозной
инфекции
выделяют
первич
-
ный
эпизод
урогенитального
кандидоза
и
рецидивирующий
урогениталь
-
ный
кандидоз
(
при
наличии
4
и
более
рецидивов
в
год
).
Тяжелым
вариан
-
том
течения
рецидивирующей
формы
является
персистирующий
вульвова
-
гинальный
кандидоз
.
При
нем
симптомы
заболевания
сохраняются
посто
-
янно
с
той
или
иной
степенью
выраженности
,
обычно
стихая
после
прове
-
денного
лечения
.
По
локализации
у
женщин
выделяют
вагинит
,
кандидозные
цервициты
,
кольпиты
,
уретриты
,
бартолиниты
;
у
мужчин
—
баланит
и
баланопостит
.
У
женщин
субъективными
симптомами
кандидозного
вульвовагинита
является
зуд
и
жжение
,
боль
.
Эти
симптомы
бывают
постоянными
или
усиливаются
во
второй
половине
дня
,
вечером
,
ночью
,
после
длительной
ходьбы
.
В
области
вульвы
и
половых
губ
зуд
интенсивный
,
сопровождает
-
ся
расчесами
.
Иногда
это
препятствует
мочеиспусканию
.
Боль
и
жжение
усиливаются
во
время
полового
акта
.
При
развитии
кандидозного
вульвита
или
вульвовагинита
появляются
диффузные
отечно
-
гиперемированные
очаги
с
наличием
белого
точечного
крошковатого
налета
.
Налет
легко
удаляется
,
и
под
ним
обнажается
эро
-
зивная
поверхность
с
серозным
или
серозно
-
геморрагическим
отделяемым
.
При
дифференциальной
диагностике
следует
прежде
всего
думать
о
наи
-
более
частой
инфекции
влагалища
—
бактериальном
вагинозе
.
В
то
же
время
субъективные
симптомы
(
зуд
,
жжение
,
дизурия
)
являются
общими
для
кандидоза
,
бактериального
вагиноза
и
других
инфекций
влагалища
.
У
мужчин
кандидозное
поражение
возникает
чаще
всего
после
поло
-
вого
акта
.
Жжение
и
зуд
в
области
головки
полового
члена
могут
отме
-
чаться
уже
через
несколько
часов
.
В
легких
случаях
они
длятся
не
более
1–2
суток
и
проходят
,
возобновляясь
после
очередного
сношения
.
Отмеча
-
ется
умеренная
гиперемия
,
легкое
поверхностное
шелушение
.
Выделения
встречаются
редко
.
На
коже
головки
и
крайней
плоти
могут
появляться
папулы
,
превра
-
щающиеся
в
поверхностные
пустулы
и
пузырьки
,
а
затем
—
в
характерные
87
округлые
эрозии
,
окаймленные
белой
полоской
мацерированного
эпидер
-
миса
,
при
слиянии
имеющие
полициклические
очертания
.
На
поверхности
этих
элементов
может
располагаться
беловатый
налет
.
Образование
эрозий
происходит
чаще
всего
на
соприкасающихся
участках
кожи
головки
и
внутреннего
листка
препуциального
мешка
.
Кандидозное
поражение
урет
-
ры
наблюдается
значительно
реже
.
В
отличие
от
кандидного
баланопостита
,
банальный
баланопостит
со
-
провождается
резкой
гиперемией
,
мокнутием
,
отсутствием
характерной
границы
поражения
,
нередко
дурным
запахом
.
Дифференциальную
диаг
-
ностику
следует
проводить
также
с
первичным
и
вторичным
периодами
сифилиса
,
эрозивными
высыпаниями
,
наблюдающимися
при
остро
проте
-
кающих
бактериальных
инфекциях
,
передаваемых
половым
путем
.
Диагностика
кандидоза
основывается
на
наличии
у
больного
харак
-
терной
клинической
картины
и
данных
лабораторного
обследования
.
При
постановке
диагноза
поверхностных
форм
кандидоза
достаточно
обнаружения
элементов
гриба
при
микроскопическом
исследовании
пато
-
логического
материала
(
псевдомицелия
и
почкующихся
дрожжевых
кле
-
ток
).
Исследуются
чешуйки
кожи
,
соскоб
ногтей
,
соскоб
со
слизистых
оболочек
.
Посев
на
питательную
среду
Сабуро
и
выделение
культуры
гри
-
ба
необходимы
для
определения
вида
возбудителя
.
В
то
же
время
обнару
-
жение
грибов
при
отсутствии
симптомов
заболевания
не
является
показа
-
нием
для
назначения
лечения
.
В
настоящее
время
для
диагностики
кандидоза
используют
также
по
-
лимеразную
цепную
реакцию
,
реакции
иммунофлуоресценции
,
пассивной
гемагглютинации
и
др
.
8.3.4.
Лечение
кандидозов
Прежде
чем
начинать
лечение
больного
поверхностными
формами
кандидоза
,
особенно
резистентными
к
ранее
применявшимся
методам
те
-
рапии
,
следует
организовать
исследование
крови
больного
на
сахар
и
кон
-
сультацию
эндокринолога
.
При
всех
формах
кандидоза
необходимо
стремиться
в
первую
очередь
устранить
факторы
,
способствующие
возникновению
заболевания
.
Лече
-
ние
должно
быть
комплексным
и
основываться
на
назначении
патогенети
-
ческой
и
укрепляющей
терапии
,
проведении
санитарно
-
гигиенических
ме
-
роприятий
,
а
затем
уже
применении
противогрибковых
препаратов
общего
и
наружного
действия
.
Системная
терапия
.
Долгое
время
ведущими
противогрибковыми
препаратами
общего
действия
были
антибиотики
полиенового
ряда
:
амфо
-
терицин
Б
,
нистатин
,
леворин
,
амфоглюкамин
,
микогептин
,
пимафуцин
.
Амфотерицин
Б
вводится
внутривенно
по
250
ЕД
на
1
кг
массы
тела
,
на
курс
— 2
млн
ЕД
,
флаконы
по
50 000
ЕД
+
ампула
5%-
ной
глюкозы
в
88
качестве
растворителя
.
В
настоящее
время
применяется
исключительно
по
жизненным
показаниям
для
лечения
больных
хроническим
,
генерализо
-
ванным
(
гранулематозным
)
кандидозом
,
сепсисом
,
с
тяжелыми
пораже
-
ниями
внутренних
органов
.
Нистатин
—
суточная
доза
(
для
взрослых
6–10
млн
ЕД
)
принимается
в
4
приема
,
таблетки
по
250 000
ЕД
или
500 000
ЕД
,
курс
лечения
—
до
4
недель
.
Леворин
—
флаконы
по
200 000
ЕД
раствора
в
5
мл
Н
2
О
,
ингаляции
1–2
раза
в
день
по
15
мин
(7–10
дней
).
Амфоглюкамин
—
таблетки
по
0,1
г
(100 000
ЕД
), 2
таб
. 2
раза
в
день
(3–4
недели
).
Микогептин
—
таблетки
по
0,05
г
.
По
250
мг
2
раза
в
день
после
еды
в
течении
10–14
дней
.
Пимафуцин
(
натамицин
) —
таблетки
по
100
мг
.
Назначается
по
1
таб
-
летке
4
раза
в
день
после
еды
(
от
10
дней
до
нескольких
месяцев
).
В
настоящее
время
из
имидазольных
производных
широко
использу
-
ются
клотримазол
,
кетоконазол
(«
Низорал
»),
миконазол
,
эконазол
.
Капсу
-
лы
низорала
принимают
по
0,2
г
2
раза
в
день
в
течение
от
2–4
недель
до
1
года
на
фоне
патогенетической
терапии
.
Из
современных
фунгицидных
препаратов
для
лечения
кандидозов
все
большее
применение
находят
производные
триазолов
:
флуконазол
(
дифлюкан
,
микосист
),
а
также
итраконазол
(
орунгал
,
орунит
).
Взрослым
при
упорной
молочнице
с
кандидозным
глосситом
флуко
-
назол
назначается
по
следующей
схеме
.
Первый
день
— 400
мг
1
раз
в
день
,
затем
по
200
мг
в
день
,
длительность
курса
7–14
дней
.
Интаконазол
назначается
по
100–200
мг
в
день
в
течение
7–20
дней
.
При
беременности
и
лактации
системные
препараты
не
используются
.
Наружная
терапия
.
Препараты
для
местной
этиотропной
терапии
кандидоза
делятся
на
антисептики
и
антимикотики
.
Антимикотики
(
поли
-
еновые
антибиотики
,
имидазолы
,
триазолы
)
назначают
в
форме
растворов
,
аэрозолей
,
гелей
,
кремов
,
мазей
,
капель
,
жевательных
таблеток
.
Антисептики
(
бриллиантовый
зеленый
,
метиленовый
синий
,
жидкость
Кастеллани
и
др
.)
с
противогрибковым
действием
обычно
назначают
в
форме
смазываний
или
полосканий
.
Смазывания
проводят
1–2%-
ными
спиртовыми
или
водными
растворами
,
нанося
их
на
предварительно
вы
-
сушенные
поверхности
.
Антисептики
по
эффективности
уступают
антими
-
котикам
,
к
ним
быстро
развивается
устойчивость
,
а
непрерывное
исполь
-
зование
может
вести
к
раздражению
.
На
слизистых
лучшее
действие
ока
-
зывают
разведенный
в
2–3
раза
раствор
Люголя
, 10–15%-
ный
раствор
буры
в
глицерине
.
Местные
антисептики
рекомендуется
чередовать
каждую
неделю
.
89
У
больных
с
наличием
мокнущих
эрозивных
высыпаний
лечение
со
-
стоит
в
назначении
примочек
1%-
ным
раствором
танина
, 0,25%-
ным
рас
-
твором
азотнокислого
серебра
, 2–3%-
ным
—
буры
и
гидрокарбоната
,
1–2%-
ным
водным
раствором
анилиновых
красителей
.
В
дальнейшем
практикуется
смазывание
очагов
поражения
1–2%-
ным
спиртовым
раство
-
ром
анилиновых
красителей
,
фукорцином
, 5–20%-
ным
раствором
буры
в
глицерине
.
Противокандидозным
действием
обладают
мази
: 0,5–2,0%-
ная
декаминовая
, 0,5–1,0%-
ная
нистатиновая
,
кетоконазоловая
,
крем
«
Кане
-
стен
», «
Клотримазол
», «
Низорал
», «
Пимафуцин
»,
мазь
«
Микозолон
»
и
др
.
Лечение
орофарингеального
кандидоза
в
первую
очередь
должно
быть
основано
на
этиотропной
терапии
.
Наиболее
важным
лечебным
мероприя
-
тием
является
эрадикация
возбудителя
в
полости
рта
.
В
последующем
про
-
водится
профилактика
рецидивов
и
коррекция
местных
и
общих
предрас
-
полагающих
факторов
.
В
большинстве
случаев
орофарингеального
канди
-
доза
назначают
местную
терапию
.
К
полиеновым
антимикотикам
местного
действия
,
используемым
в
лечении
орофарингеального
кандидоза
,
отно
-
сятся
нистатин
,
леворин
,
натамицин
и
амфотерицин
.
К
имидазольным
про
-
изводным
—
миконазол
,
эконазол
,
клотримазол
и
др
.
Антисептики
с
про
-
тивогрибковым
действием
обычно
назначают
в
форме
смазываний
или
по
-
лосканий
.
Любой
препарат
для
местного
лечения
должен
как
можно
доль
-
ше
оставаться
в
полости
рта
.
Антисептики
широко
распространены
и
дос
-
тупны
,
однако
по
эффективности
уступают
антимикотикам
,
к
ним
быстро
развивается
устойчивость
,
а
непрерывное
использование
ведет
к
раздраже
-
нию
слизистой
.
Более
эффективно
использование
современных
антисепти
-
ков
(
хлоргексидина
биглюконата
и
др
.).
Полоскания
проводятся
после
приема
пищи
дважды
в
день
.
Большинство
случаев
урогенитального
кандидоза
поддается
терапии
местными
противогрибковыми
средствами
и
антисептиками
.
Местные
противогрибковые
средства
выпускаются
в
форме
вагиналь
-
ных
суппозиториев
и
таблеток
,
кремов
,
растворов
для
спринцеваний
.
На
-
пример
,
эконазол
–
суппозитории
150
мг
по
1
суппозиторию
в
задний
свод
влагалища
на
ночь
в
течение
3
дней
или
суппозитории
с
натамицином
по
100
мг
по
1
в
течение
6
дней
.
Вагинальные
кремы
используют
для
лечения
вульвитов
,
таблетки
и
суппозитории
—
вагинитов
.
В
настоящее
время
очень
часто
используются
системные
препараты
.
Одним
из
их
важных
преимуществ
является
удобство
назначения
по
срав
-
нению
с
вагинальными
местными
формами
.
Продолжительность
систем
-
ной
терапии
при
неосложненном
урогенитальном
кандидозе
минимальная
.
Флуконазол
назначают
по
150
мг
однократно
,
итраконазол
по
400
мг
одно
-
кратно
(
на
2
приема
)
или
по
200
мг
в
течение
3
дней
,
кетоконазол
(«
Низо
-
рал
»)
по
200
мг
в
течение
5
дней
.
Флуконазол
считается
наиболее
эффек
-
тивным
препаратом
против
Candida albicans.
90
При
лечении
кандидоза
кожи
необходимо
решить
три
задачи
:
эради
-
кация
возбудителя
в
очаге
(
назначение
антисептиков
и
антимикотиков
),
санация
возможного
эндогенного
источника
возбудителя
в
кишечнике
или
мочеполовых
путях
,
коррекция
состояний
,
предрасполагающих
к
канди
-
дозному
интертриго
.
В
первом
случае
местно
назначаются
:
анилиновые
красители
(
спирто
-
вые
или
водные
растворы
,
последние
лучше
для
крупных
складок
)
или
2%-
ный
водный
раствор
резорцина
, 0,25%-
ный
раствор
нитрата
серебра
,
0,1%-
ный
раствор
риванола
или
мази
и
пасты
,
содержащие
10 %
борной
кислоты
.
Из
местных
антимикотиков
можно
использовать
препараты
лю
-
бых
классов
в
форме
1–2%-
ных
кремов
,
мазей
,
растворов
,
например
анти
-
микотики
-
имидазолы
.
При
наличии
в
очаге
воспалительных
явлений
,
обычно
обусловленных
присоединением
бактериальной
флоры
,
следует
назначать
комбинированные
средства
,
содержащие
антимикотик
вместе
с
антисептиком
или
антибактериальным
антибиотиком
,
а
также
стероидным
гормоном
.
Наружные
средства
применяют
до
полного
разрешения
кожных
очагов
,
а
затем
еще
в
течение
1
недели
.
Для
элиминации
кишечного
или
мочеполового
резервуара
кандидоз
-
ной
инфекции
обычно
назначают
антимикотики
внутрь
при
кандидозном
дисбактериозе
кишечника
(
нистатин
в
таблетках
по
4–8
млн
ЕД
/
сут
или
натамицин
по
0,4
г
/
сут
),
а
также
в
форме
свечей
или
спринцеваний
при
кандидозе
влагалища
.
Продолжительность
лечения
1–2
недели
.
Совмес
-
тить
первые
две
задачи
можно
,
используя
системный
антимикотик
:
флуко
-
назол
,
итраконазол
или
кетоконазол
.
Назначение
этих
средств
приводит
к
повсеместному
уничтожению
возбудителя
как
в
кожных
очагах
,
так
и
во
всех
его
резервуарах
вне
кожи
.
8.3.5.
Профилактика
кандидоза
У
больных
сахарным
диабетом
,
злокачественными
новообразования
-
ми
,
болезнями
крови
,
иммунодефицитами
,
а
также
у
лиц
,
получающих
массивную
антибиотикотерапию
необходимо
проводить
контрольные
ис
-
следования
на
дрожжеподобные
грибы
.
При
неоднократном
обнаружении
грибов
рода
Candida (
не
менее
2–3
раз
)
в
количестве
,
превышающем
10
4
колоний
в
1
мл
(
или
в
1
г
)
патологического
материала
при
посеве
на
пита
-
тельную
среду
,
необходимо
рекомендовать
противокандидозное
лечение
даже
при
отсутствии
клинических
проявлений
кандидоза
.
При
урогенитальном
кандидозе
следует
обращать
внимание
на
кор
-
рекцию
дисбактериоза
кишечника
,
лечение
половых
партнеров
.
В
роддоме
для
матерей
и
новорожденных
с
проявлениями
кандидоза
выделяются
от
-
дельные
предметы
обихода
и
медицинский
инструментарий
,
которые
под
-
вергаются
дезинфекции
кипячением
в
течение
30
минут
или
автоклавиро
-
ванием
.
Медицинский
персонал
с
кандидозом
межпальцевых
складок
или