Материал: Дерматология часть 1
121
Для
возбудителя
лепры
свойственна
высокая
степень
резистентности
.
В
трупах
людей
микобактерии
лепры
сохраняют
свою
полную
инвазив
-
ность
в
течение
длительного
времени
.
Вне
человеческого
организма
жиз
-
неспособность
возбудителя
быстро
утрачивается
.
Экспериментальная
лепра
.
Длительное
время
в
качестве
приближен
-
ной
экспериментальной
модели
использовали
лепру
крыс
(
лепра
Стефан
-
ского
),
вызываемую
микобактериями
крысиной
лепры
,
непатогенными
для
человека
.
В
1960
г
.
И
.
Шепард
разработал
модель
экспериментальной
лепры
пу
-
тем
заражения
микобактериями
лепры
мышей
в
подушечку
лапки
.
Осо
-
бенно
бурно
лепра
развивалась
у
экспериментальных
животных
после
тим
-
эктомии
,
сублетального
рентгеновского
облучения
(
около
900
рентген
)
или
после
введения
антилимфоцитарной
сыворотки
.
В
настоящее
время
ведущей
моделью
экспериментальной
лепры
явля
-
ется
заражение
лепрой
9-
поясных
броненосцев
.
После
внутривенного
вве
-
дения
микобактерий
лепры
генерализованный
лепрозный
процесс
развива
-
ется
через
8–35
месяцев
,
при
этом
поражаются
кожа
,
лимфоузлы
,
печень
,
селезенка
,
периферическая
нервная
система
и
в
отличие
от
человека
рано
поражается
легочная
ткань
.
Наличие
такой
надежной
экспериментальной
модели
позволило
заменить
лепромин
,
готовившийся
ранее
из
лепром
че
-
ловека
,
на
лепромин
А
,
который
готовится
из
тканей
зараженных
лепрой
броненосцев
.
Лепромин
А
стал
составной
частью
вакцины
(
лепромин
А
+
вакцина
БЦЖ
),
предложенной
для
лечения
и
профилактики
лепры
.
Пути
передачи
и
патогенез
лепры
.
Источником
заболевания
является
больной
человек
.
Путь
передачи
инфекции
до
сих
пор
остается
неясным
.
Вероятнее
всего
,
это
—
воздушно
-
капельный
путь
,
но
возможны
и
другие
пути
попадания
инфекции
в
организм
человека
—
через
носоглотку
,
по
-
врежденную
кожу
(
укусы
,
царапины
,
небольшие
раны
,
татуировки
),
пред
-
меты
обихода
,
и
возможно
,
при
употреблении
инфицированной
пищи
и
воды
.
Заражение
происходит
,
главным
образом
,
при
тесном
и
длительном
общении
здоровых
лиц
с
больными
лепрой
.
Микобактерии
лепры
содер
-
жатся
в
большом
количестве
в
носовой
слизи
больных
,
в
отделяемом
сли
-
зистых
оболочек
глотки
и
гортани
,
особенно
при
лепроматозной
,
лепрома
-
тозно
-
пограничной
лепре
и
при
наличии
реактивной
фазы
лепры
.
Эпиде
-
миологи
подсчитали
,
что
такие
больные
во
время
одного
акта
чихания
вы
-
брасывают
в
окружающую
среду
вместе
с
микрокапельками
слизи
свыше
2
млн
бацилл
.
Основным
источников
инфекции
являются
больные
малоба
-
циллярными
формами
лепры
,
на
долю
которых
в
эндемичных
регионах
приходится
85–90 %.
Кроме
носовой
слизи
,
микобактерии
лепры
содер
-
жатся
в
сперме
,
слезах
,
моче
,
выделениях
из
уретры
,
в
грудном
молоке
.
Весьма
важным
фактором
в
развитии
инфекционного
процесса
является
понижение
температуры
внешней
среды
.
122
Кроме
человека
—
основного
резервуара
и
хозяина
возбудителя
леп
-
ры
—
естественному
заражению
лепрой
подвержены
и
броненосцы
(
в
Южной
Америке
живут
9-
поясные
броненосцы
,
которые
могут
болеть
ле
-
прой
),
а
также
шимпанзе
и
обезьяны
манггобеи
.
Большинство
людей
имеют
высокую
естественную
резистентность
по
отношению
к
лепрозной
инфекции
,
что
подтверждается
положительной
лепроминовой
пробой
.
Известны
тысячи
примеров
,
когда
даже
после
мно
-
голетних
тесных
контактов
с
больными
лепрой
люди
оставались
здоровы
-
ми
.
Вероятность
заражения
лепрой
зависит
от
возраста
(
в
эндемичных
районах
к
лепре
особо
восприимчивы
дети
в
возрасте
от
5
до
14
лет
и
по
-
жилые
люди
старше
55–60
лет
),
климата
(
влажный
тропический
климат
и
обилие
укусов
насекомых
особенно
предрасполагают
к
заражению
),
соци
-
альных
условий
(
плохое
жилье
,
нищета
,
голодание
,
плохое
общее
состоя
-
ние
здоровья
),
восприимчивости
организма
(
дети
в
семье
прокаженных
за
-
болевают
в
5–6
раз
чаще
,
чем
их
одногодки
из
семей
,
где
лепры
нет
).
Важ
-
ным
фактором
риска
по
заболеваемости
лепрой
является
проживание
в
эн
-
демичном
по
лепре
регионе
.
Наибольший
процент
заболевших
с
разверну
-
той
клиникой
заболевания
приходится
на
возрастную
группу
30–50
лет
.
Мужчины
и
лица
негроидной
расы
болеют
чаще
.
Факторы
,
ослабляющие
сопротивляемость
организма
(
плохое
питание
,
алкоголизм
,
наркотики
,
ин
-
фекционные
и
простудные
болезни
,
тяжелая
физическая
работа
)
повышали
опасность
заражения
у
человека
,
находившегося
в
эндемичном
очаге
.
Активность
клеточных
реакций
иммунного
ответа
на
микобактерии
лепры
(
по
данным
РБТЛ
,
теста
торможения
миграции
лейкоцитов
,
лепро
-
миновой
пробы
)
постепенно
снижается
от
ТТ
к
LL,
отражая
соответствен
-
но
наивысшую
и
наименьшую
степени
иммунологической
устойчивости
к
заболеванию
.
Тестом
выбора
остается
внутрикожная
лепроминовая
проба
,
предложенная
в
1919
г
.
японцем
К
.
Митсуда
,
особенно
поздняя
(
на
19–22-
й
день
)
реакция
,
именно
она
и
называется
«
реакция
Митсуда
».
У
больных
туберкулоидной
лепрой
и
у
большинства
(80–96 %)
здоровых
людей
реак
-
ция
Митсуда
положительная
,
а
у
больных
лепроматозной
лепрой
она
все
-
гда
отрицательная
.
Поскольку
тест
Митсуда
может
меняться
в
процессе
трансформации
одного
типа
лепры
в
другой
,
а
также
под
влиянием
лече
-
ния
,
нетрудно
сделать
вывод
,
что
он
не
имеет
диагностического
значения
.
Тест
Митсуда
лишь
отражает
состояние
иммунологической
реактивности
макроорганизма
по
отношению
к
возбудителю
лепры
.
Вирулентность
воз
-
будителя
лепры
не
влияет
на
характер
заболевания
.
Доказано
,
что
в
одной
семье
при
наличии
одного
источника
заражения
и
одинаковых
условий
у
контактных
лиц
нередко
развиваются
различные
типы
лепры
.
Клиника
заболевания
всецело
зависит
от
состояния
специфического
клеточного
иммунитета
.
Возбудитель
заболевания
размножается
в
перифе
-
рических
нервах
.
Кроме
того
,
микобактерии
лепры
находят
во
многих
ор
-
123
ганах
,
где
они
длительное
время
сохраняются
в
эндотелиальных
клетках
и
фагоцитах
.
Несмотря
на
то
,
что
в
клинике
данного
заболевания
преобла
-
дают
поражения
,
связанные
с
дегенеративными
изменениями
кожи
и
пе
-
риферической
нервной
системы
,
в
процесс
могут
быть
вовлечены
все
ор
-
ганы
и
системы
организма
человека
за
исключением
центральной
нервной
системы
и
легких
.
Этот
факт
позволяет
относить
данное
заболевание
к
системным
болезням
.
Классификация
лепры
.
В
настоящее
время
рабочими
классификация
-
ми
лепры
являются
Мадридская
(1954)
и
классификация
Ридли
–
Джоплинга
(1973).
Мадридская
классификация
выделяет
2
полярных
типа
(
туберкулоид
-
ный
и
лепроматозный
)
и
2
промежуточные
группы
(
недифференцирован
-
ная
и
пограничная
(
диморфная
).
Классификация
лепры
по
Ридли
–
Джоплингу
базируется
на
4
критери
-
ях
:
клиническом
,
бактериологическом
,
иммунологическом
и
гистологиче
-
ском
.
В
своем
первозданном
виде
авторы
классификации
рассматривали
лепру
как
непрерывный
иммунологический
процесс
между
туберкулоид
-
ным
(
ТТ
)
и
лепроматозным
(LL)
типами
лепры
,
называемыми
полярными
,
с
выделением
3
промежуточных
—
погранично
-
туберкулоидной
(BT),
по
-
граничной
(
ВВ
)
и
погранично
-
лепроматозной
(BL) —
и
двух
дополнитель
-
ных
групп
—
недифференцированной
(I)
и
субполярно
-
лепрооматозного
типа
(LLs).
Все
эти
формы
отличаются
характером
клинических
проявле
-
ний
,
лабораторными
показателями
,
прогнозом
и
эпидемиологической
зна
-
чимостью
.
Клиническая
картина
.
Лепрозная
инфекция
отличается
необычайно
длительным
периодом
инкубации
.
Принято
считать
,
что
средняя
продол
-
жительность
инкубационного
периода
составляет
3–5
лет
,
однако
известны
случаи
,
когда
этот
период
может
длиться
10–20
и
более
лет
.
Недифференцированная
лепра
(I).
У
большинства
больных
именно
она
является
начальной
формой
болезни
.
Клинически
проявляется
появле
-
нием
гипо
-
или
депигментированных
пятен
на
коже
головы
,
поясницы
,
ягодиц
,
бедер
,
плеч
.
Пятна
имеют
четкие
границы
,
в
их
области
исчезает
вначале
температурная
,
затем
болевая
поверхностная
чувствительность
,
тактильная
чувствительность
исчезает
позже
.
Резко
снижается
или
полно
-
стью
отсутствует
потоотделение
на
пораженных
участках
кожи
.
У
больных
рано
развиваются
полиневриты
,
чаще
других
поражаются
локтевой
и
ма
-
лоберцовый
нервы
.
Они
становятся
болезненными
,
утолщенными
,
плот
-
ными
.
Поражения
симметричны
.
В
очагах
поражений
могут
развиться
со
-
судистые
и
трофические
расстройства
,
параличи
,
контрактуры
,
амиатро
-
фии
(
тенар
,
гипотенар
),
прободные
язвы
стопы
.
У
детей
эта
форма
лепры
может
протекать
как
узловатая
эритема
.
Бациллы
Гансена
обнаруживаются
редко
в
соскобах
слизистой
носовых
ходов
и
в
тканевом
соке
из
очагов
по
-
124
ражения
и
только
изолированные
бактерии
,
а
в
периферических
нервах
(
при
биопсии
) —
чаще
.
Реакция
бласттрансформации
лимфоцитов
и
реак
-
ция
Митсуда
,
как
правило
,
положительные
.
Гистологическая
картина
не
типична
.
Недифференцированная
лепра
эволюционирует
трояким
образом
:
трансформируется
в
форму
ТТ
в
65–70 %,
в
лепроматозную
форму
(LL) —
в
5–10 %,
остается
стабильно
недифференцированной
в
25–35 %
случаев
.
Туберкулоидная
форма
лепры
—
это
малоконтагиозный
тип
с
добро
-
качественным
течением
,
с
поражением
кожи
и
периферических
нервов
.
Развивается
на
фоне
высокой
сопротивляемости
и
резистентности
орга
-
низма
.
Лепроминовая
проба
,
как
правило
,
положительная
;
микобактерии
Гансена
обнаруживаются
редко
и
в
незначительных
количествах
.
Кожные
изменения
вначале
носят
поверхностный
характер
и
выража
-
ются
появлением
гипопигментированых
или
слегка
эритематозных
пятен
,
с
четким
контуром
;
красновато
-
застойных
полигональных
папулезных
вы
-
сыпаний
,
часто
сливающихся
в
бляшки
;
бордюрных
и
саркоидоподобных
элементов
.
Нередко
на
поверхности
элементов
наблюдается
шелушение
.
В
результате
периферического
роста
и
разрешения
в
центре
патологического
очага
наблюдают
типичную
для
лепры
ТТ
картину
—
большие
кольцевид
-
ные
эритематозные
бляшки
,
с
резко
очерченным
валикообразно
приподня
-
тым
краем
,
состоящим
из
мелко
-
папулезных
элементов
застойного
или
красновато
-
коричневого
цвета
(
так
называемый
фигурный
туберкулоид
).
В
центральной
части
наблюдают
картину
постепенно
развивающегося
рег
-
ресса
–
она
начинает
слегка
уплощаться
,
западать
,
становится
гипо
-
или
даже
ахромичной
,
покрытой
мелкими
отрубевидными
чешуйками
;
в
итоге
развиваются
процессы
атрофии
кожи
.
Количество
возникающих
очагов
различно
:
размеры
бляшек
и
бордюрных
элементов
могут
варьировать
в
значительных
пределах
—
от
3–5
см
до
очень
крупных
элементов
,
захва
-
тывающих
значительные
участки
кожи
туловища
и
конечностей
.
Харак
-
терна
асимметричность
расположения
элементов
.
Наиболее
важным
в
диагностическом
аспекте
является
установление
в
области
очагов
потери
температурного
,
болевого
и
тактильного
видов
чув
-
ствительности
,
прекращения
потоотделения
.
Саркоидоподобные
(
люпоидные
)
высыпания
при
лепре
ТТ
чаще
лока
-
лизуются
на
коже
лица
и
конечностей
,
реже
—
на
коже
туловища
.
Это
бу
-
горковые
элементы
размерами
от
0,5
до
1,5
см
в
диаметре
,
с
четкими
гра
-
ницами
и
гладкой
поверхностью
,
характерного
застойного
цвета
,
имеющие
склонность
к
группировке
.
Наряду
с
поражением
кожи
,
в
отдельных
случаях
могут
наблюдаться
поражения
нервов
.
В
первую
очередь
поражаются
нервные
стволы
,
в
зоне
которых
имеются
высыпания
.
При
поражении
n. ulnaris
у
больного
имеется
ограничение
подвижности
V, IV, III
пальцев
,
вплоть
до
контрактуры
V
и
125
IV
пальцев
.
При
атрофии
тенара
и
гипотенара
кисть
напоминает
лапу
гри
-
фа
.
При
одновременном
поражении
n. ulnaris
и
n. medianus
происходит
ат
-
рофия
межкостных
мышц
,
и
кисть
приобретает
вид
лодочки
или
лапы
обезьяны
.
Гистологически
инфекционная
гранулема
представлена
гигантскими
клетками
и
небольшим
количеством
эпителиальных
клеток
в
центре
.
Пограничная
лепра
.
Изменения
кожи
при
пограничном
типе
лепры
во
многом
совмещают
черты
лепры
ТТ
и
LL.
Вначале
заболевания
это
много
-
численные
асимметричные
эритематозные
пятна
,
чаще
неправильной
фор
-
мы
,
с
размытыми
границами
.
Вместе
с
тем
могут
встречаться
бляшки
с
от
-
четливым
пологим
краем
и
более
выпуклой
центральной
частью
.
Патогномоничным
для
этой
формы
является
наличие
«
пробитых
»,
или
«
штампованных
»,
пятен
и
бляшек
(«
дырочки
сыра
»),
которые
образуются
в
результате
центральной
по
отношению
к
бляшке
атрофии
с
элементами
гипо
-
и
депигментации
.
Если
в
клинической
картине
преобладают
бляшеч
-
ные
высыпания
,
то
кожа
в
участках
регресса
уплощается
,
элемент
сначала
принимает
вид
перевернутого
блюдца
,
а
затем
возвышающихся
над
уров
-
нем
кожи
округлых
или
полосовидных
бордюрных
элементов
с
четким
об
-
рывистым
внутренним
краем
.
Цвет
элементов
—
застойный
,
фиолетовый
.
Процесс
может
сопровождаться
появлением
мелких
гроздьев
-
отсевов
—
сателлитов
.
Поражения
ПНС
в
виде
невритов
развиваются
при
пограничной
лепре
достаточно
рано
.
Уже
на
этапе
формирования
кожных
элементов
выявля
-
ются
нарушения
периферической
чувствительности
в
них
.
Потоотделение
в
зоне
кожных
высыпаний
,
как
правило
,
не
нарушено
,
пушковые
волосы
частично
сохранены
.
Лепроминовая
проба
либо
отрицательная
,
либо
сла
-
боположительная
.
Лепроматозная
лепра
—
это
наиболее
тяжелая
и
опасная
в
эпиде
-
миологическом
плане
форма
заболевания
,
характеризующаяся
необрати
-
мостью
патологических
изменений
и
тенденцией
к
прогрессированию
.
Развивается
она
у
лиц
со
сниженной
сопротивляемостью
организма
к
ин
-
фекции
,
что
выявляет
стойко
отрицательная
внутрикожная
лепроминовая
проба
.
Процесс
при
лепроматозной
лепре
носит
распространенный
харак
-
тер
и
поражает
кожу
,
слизистые
,
глаза
,
периферическую
нервную
,
лимфа
-
тическую
системы
,
внутренние
органы
.
Формируется
большое
количество
гранулем
,
буквально
«
нафаршированных
»
микобактериями
Гансена
.
Вначале
процесс
имеет
симметричный
характер
и
представлен
много
-
численными
эритематозными
,
эритематозно
-
пигментными
либо
же
эрите
-
матозно
-
гипопигментными
пятнами
небольших
размеров
,
с
нечеткими
контурами
,
гладкой
,
блестящей
поверхностью
.
Чаще
всего
пятна
локали
-
зуются
на
коже
лица
,
разгибательных
поверхностях
предплечий
и
голеней
,