Материал: Дерматология часть 1
11
Дерма
состоит
из
двух
слоев
:
сосочкового
(stratum papillaire)
и
сетча
-
того
(stratum reticulaire).
Сосочковый
слой
располагается
под
эпидермисом
и
представлен
рых
-
лой
волокнистой
соединительной
тканью
.
Наличие
эпидермальных
и
со
-
единительнотканных
сосочков
увеличивает
площадь
обмена
веществ
меж
-
ду
эпидермисом
и
сосочковым
слоем
.
В
сосочковом
слое
имеется
основное
вещество
,
обилие
тонких
коллагеновых
и
эластических
волокон
.
Основное
вещество
содержит
гликопротеиды
,
протеогликаны
и
гликозаминогликаны
.
Сетчатый
слой
дермы
образован
плотной
неоформленной
волокни
-
стой
соединительной
тканью
,
которая
содержит
волокнистые
структуры
:
коллагеновые
,
эластические
и
ретикулярные
(
ретикулиновые
,
аргирофиль
-
ные
)
волокна
,
располагающиеся
пучками
.
В
сетчатом
слое
,
образующем
строму
дермы
,
клеточных
элементов
меньше
,
чем
в
сосочковом
.
В
обоих
слоях
дермы
,
кроме
коллагеновых
,
эластических
и
аргиро
-
фильных
волокон
,
имеется
множество
клеток
:
фибробласты
,
макрофаги
,
гистиоциты
,
тучные
клетки
,
клетки
белой
крови
.
В
дерме
имеются
артериальные
и
венозные
кровеносные
,
а
также
лимфатические
сосуды
,
при
этом
васкуляризация
кожи
обладает
своими
топографическими
особенностями
.
Так
,
в
коже
живота
функционируют
5
сосудистых
сетей
:
глубокая
фасциальная
,
поверхностная
фасциальная
,
глубокая
дермальная
,
подсосочковая
,
сосочковая
.
Глубокая
дермальная
сеть
снабжает
кровью
жировые
дольки
,
потовые
железы
и
волосяные
фол
-
ликулы
.
Подсосочковая
сеть
питает
сальные
железы
и
корни
волос
.
От
терминальных
артериол
по
направлению
к
кожным
сосочкам
отходят
3–4
капилляра
,
имеющих
форму
петли
и
головной
шпильки
.
Капилляры
впадают
в
поверхностную
венозную
сеть
сразу
под
сосочками
.
Далее
сле
-
дует
вторая
субкапиллярная
венулярная
сеть
,
затем
—
глубокая
дермаль
-
ная
венозная
сеть
и
гиподермальные
венозные
сплетения
.
Имеется
поверхностная
сеть
лимфатических
сосудов
под
подсосочко
-
выми
венозными
сплетениями
и
глубокая
сеть
—
в
гиподерме
.
Лимфати
-
ческие
сосуды
кожи
—
своеобразная
дренажная
система
,
участвующая
в
рециркуляции
плазменных
белков
из
кровеносного
русла
в
ткани
и
обрат
-
но
,
которая
выводит
метаболиты
и
катаболиты
.
Кожа
иннервируется
центральной
и
вегетативной
нервными
система
-
ми
.
Нервы
кожи
также
формируют
несколько
сплетений
:
глубокое
в
сетча
-
том
слое
,
поверхностное
—
в
сосочковом
.
Толстые
миелиновые
волокна
иннервируют
механорецепторы
,
тонкие
—
рецепторы
боли
,
зуда
как
в
дер
-
ме
,
так
и
в
эпидермисе
.
Нервные
окончания
могут
быть
свободными
или
инкапсулированными
.
В
эпидермисе
располагаются
нейрорецепторы
в
ви
-
де
клеток
Меркеля
;
в
дерме
имеются
осязательные
тельца
Мейсснера
и
температурные
рецепторы
—
колбы
Краузе
(
холодовые
)
и
тельца
Руффини
12
(
тепловые
),
в
подкожной
клетчатке
—
тельца
Фатера
–
Пачини
,
восприни
-
мающие
давление
и
вибрацию
.
К
придаткам
кожи
у
человека
относят
потовые
и
сальные
железы
,
волосы
и
ногти
.
Потовые
железы
полностью
дифференцируются
на
8-
м
месяце
внут
-
риутробного
развития
.
Потовые
железы
подразделяются
по
типу
секреции
на
эккриновые
(
мерокриновые
),
выделяющие
секрет
путем
экзоцитоза
без
разрушения
секреторного
элемента
железы
,
и
апокринные
,
секреция
кото
-
рых
осуществляется
с
отделением
верхушки
клетки
,
т
.
е
.
с
частичным
раз
-
рушением
железистой
ткани
.
Эккриновые
железы
встречаются
на
99 %
по
-
верхности
тела
,
апокринные
—
в
подмышечных
областях
,
промежности
и
в
ареолах
сосков
.
Число
желез
на
1
см
2
поверхности
варьирует
от
64
до
700
на
разных
участках
тела
.
Апокринные
железы
начинают
функционировать
в
период
полового
созревания
.
Потоотделение
регулируется
гипоталамусом
.
Сальные
железы
имеют
сложное
альвеолярное
строение
в
большин
-
стве
случаев
,
тип
секреции
—
голокриновый
.
Сальные
железы
окружают
волосяной
фолликул
(
в
количестве
4–8)
и
открываются
в
его
верхней
тре
-
ти
.
Они
вырабатывают
кожное
сало
—
своеобразную
смазку
для
волос
,
кожи
.
Выделяющееся
кожное
сало
смешивается
на
поверхность
кожи
с
секретом
потовых
желез
,
образуя
своеобразную
водно
-
жировую
кислот
-
ную
мантию
Марчионини
,
имеющую
слабокислую
реакцию
(
рН
4,5–5,5)
и
обладающую
защитными
свойствами
против
микробов
и
грибов
.
Посколь
-
ку
в
процессе
секреции
секреторные
клетки
разрушаются
,
в
сальной
желе
-
зе
постоянно
идет
пролиферация
и
выталкивание
новых
клеток
по
направ
-
лению
к
центру
железы
.
У
человека
имеются
так
называемые
себорейные
зоны
(
лицо
,
волосистая
часть
головы
,
верхняя
треть
груди
и
спины
,
пери
-
генитальная
область
),
где
число
сальных
желез
достигает
750–900
на
см
2
,
а
сами
железы
в
этих
местах
крупные
,
дольчатые
.
На
отдельных
участках
кожи
(
веки
,
крайняя
плоть
,
головка
полового
члена
,
малые
половые
губы
,
соски
молочных
желез
)
волосяные
фолликулы
отсутствуют
,
и
протоки
сальных
желез
открываются
на
поверхность
кожи
.
На
ладонях
и
подошвах
сальных
желез
нет
.
Волосы
.
Встречаются
почти
на
всей
поверхности
кожи
человека
,
за
ис
-
ключением
ладоней
,
подошв
,
красной
каймы
губ
.
У
взрослого
человека
раз
-
личают
длинные
волосы
волосистой
части
головы
,
бороды
,
усов
,
щетини
-
стые
волосы
бровей
и
ресниц
,
волосы
на
лобке
,
в
подмышечных
областях
.
У
мужчин
на
груди
,
торсе
,
плечах
,
руках
,
ногах
до
90 %,
а
у
женщин
—
35 %
волос
терминальные
;
соответственно
10
и
65 %
остаются
пушковыми
.
В
волосе
различают
стержень
и
корень
.
Под
микроскопом
в
волосе
выявляют
мозговое
,
корковое
вещество
и
кутикулу
.
Меланосомы
,
содер
-
жащие
пигмент
,
вырабатываемый
меланоцитами
волосяного
фолликула
,
находятся
в
корковом
и
мозговом
веществе
волос
,
определяя
их
цвет
.
Цвет
13
волос
зависит
от
содержания
двух
пингментов
:
желто
-
красного
феомела
-
нина
и
черно
-
коричневого
эумеланина
.
Корень
волоса
окружен
внутренним
и
наружным
эпителиальными
,
а
также
дермальным
влагалищем
.
Корень
волоса
заключен
в
волосяной
ме
-
шочек
.
У
человека
около
5
млн
волосяных
фолликулов
,
из
них
около
1
млн
приходится
на
волосистую
часть
головы
.
У
человека
идет
постоянная
сме
-
на
волос
.
Цикл
смены
волоса
состоит
из
стадии
активного
роста
(
анаген
),
которая
длится
2–6
лет
,
стадии
регрессии
(
катаген
) — 2–4
недели
и
стадии
покоя
(
телоген
) —
несколько
месяцев
.
Каждый
волосяной
фолликул
в
среднем
25–30
раз
сбрасывает
волос
и
дает
рост
новому
волосу
(
при
про
-
должительности
жизни
75–80
лет
).
Ногти
представляют
собой
роговую
пластинку
,
лежащую
на
ногте
-
вом
ложе
.
Ногтевое
ложе
ограничено
ногтевым
валиком
,
связанным
с
пла
-
стинкой
кожицей
(
эпонихий
).
Ногтевая
пластинка
подразделяется
на
ко
-
рень
,
тело
и
край
.
Корень
ногтя
называется
ногтевой
матрицей
.
Рост
тела
ногтя
осуществляется
за
счет
постоянного
процесса
размножения
клеток
матрицы
.
На
полную
смену
ногтя
уходит
в
среднем
5–6
месяцев
.
1.2.
Функции
кожи
1.
Защитная
функция
включает
механическую
защиту
кожи
от
внеш
-
них
воздействий
,
а
также
защиту
от
ультрафиолетовой
радиации
,
химиче
-
ских
раздражителей
,
патогенных
бактерий
,
грибов
,
вирусов
.
Механическая
защита
от
ушибов
,
давления
,
разрывов
и
растяжения
обусловлена
свойствами
эпидермиса
(
его
прочностью
,
эластичностью
,
спо
-
собностью
к
репарации
),
эластичностью
и
механической
устойчивостью
волокнистых
структур
дермы
к
давлению
тупым
предметом
(
эластичность
при
растяжении
кожи
связана
с
распрямлением
коллагеновых
волокон
вдоль
оси
натяжения
,
а
возвращение
к
исходному
состоянию
обеспечива
-
ют
эластические
волокна
),
буферными
свойствами
подкожной
жировой
клетчатки
.
Защита
кожи
от
ультрафиолетовой
радиации
обеспечивается
преж
-
де
всего
роговым
слоем
,
который
полностью
задерживает
инфракрасные
лучи
и
частично
—
ультрафиолетовые
.
Различают
три
фракции
ультра
-
фиолетовых
лучей
в
зависимости
от
длины
волны
:
УФ
-
А
(320–400
нм
),
УФ
-
В
(290–320
нм
)
и
УФ
-
С
(200–290
нм
).
Наибольшее
биологическое
воз
-
действие
на
организм
оказывают
фракции
УФ
-
А
и
УФ
-
В
.
УФ
-
А
способны
глубоко
проникать
в
дерму
,
могут
провоцировать
повышенную
чувстви
-
тельность
к
солнцу
и
ускорять
старение
кожи
.
УФ
-
В
воздействуют
на
эпи
-
дермис
,
способны
вызывать
ожоги
,
преждевременное
старение
кожи
,
предрак
и
рак
кожи
.
Защита
кожи
от
ультрафиолетовой
радиации
также
обеспечивается
наличием
протеинового
барьера
в
роговом
слое
и
мелани
-
14
нового
барьера
в
эпидермисе
.
Длительная
инсоляция
может
приводить
к
утолщению
эпидермиса
,
развитию
солнечного
эластоза
и
кератоза
,
ново
-
образований
в
коже
.
Кератин
неповрежденного
рогового
слоя
обеспечивает
защиту
от
химических
раздражителей
.
Неповрежденная
кожа
защищает
организм
от
вредных
воздействий
внешней
среды
,
от
внедрения
микроорганизмов
.
Бактерицидные
свойства
верхних
слоев
кожи
обусловлены
химическим
составом
кожного
сала
и
пота
,
кислой
реакцией
кератина
,
наличием
на
поверхности
рогового
слоя
водно
-
жировой
мантии
с
кислым
рН
(
рН
= 4,5–5,5).
В
состав
водно
-
липидной
мантии
кожи
входят
низкомолекулярные
жирные
кислоты
,
об
-
ладающие
бактериостатическим
эффектом
.
Предотвращению
размножения
бактерий
также
способствует
физиологическое
шелушение
.
На
1
см
2
кожи
здорового
человека
находится
от
40 600
до
нескольких
миллионов
различ
-
ных
микроорганизмов
,
участвующих
в
антимикробной
защите
кожи
и
сли
-
зистых
оболочек
от
патогенных
микробов
.
Любые
травмы
кожи
снижают
эффективность
противомикробной
защиты
.
Кожа
обладает
значительной
электросопротивляемостью
,
фото
-
и
радиопротекторным
действием
.
Кожа
способна
противостоять
значительным
колебаниям
температуры
,
неболь
-
шим
травмам
.
2.
Терморегулирующая
функция
базируется
на
процессах
теплооб
-
разования
,
теплопроводности
и
теплоотдачи
.
Эта
функция
кожи
обеспечи
-
вается
низкой
теплопроводностью
рогового
слоя
,
подкожной
жировой
клетчаткой
,
состоянием
крове
-
и
лимфообращения
,
выделительной
актив
-
ностью
потовых
и
сальных
желез
.
Кожа
обладает
мощной
сосудистой
се
-
тью
,
повышение
температуры
окружающей
среды
приводит
к
расширению
сосудов
кожи
,
усилению
кровотока
и
теплоотдачи
.
При
похолодании
сосу
-
ды
кожи
сужаются
и
теплоотдача
резко
снижается
.
Артерио
-
венозные
шунты
,
которыми
богата
кожа
акральных
областей
(
нос
,
губы
,
ушные
ра
-
ковины
,
кисти
и
стопы
),
играют
важную
роль
в
терморегуляции
.
Их
функ
-
ционирование
регулируется
норадренергическими
симпатическими
нерва
-
ми
.
При
снижении
симпатического
тонуса
сосуды
кожи
расширяются
,
ко
-
жа
становится
теплее
окружающего
воздуха
и
повышает
теплоотдачу
пу
-
тем
конвенции
.
Перенос
тепла
путем
излучения
и
конвенции
называют
«
сухой
теплоотдачей
» (
О
.
Л
.
Иванов
, 2002),
на
долю
которой
приходится
до
25 %
теплоотдачи
.
Испарение
выделяемого
пота
является
весьма
эф
-
фективным
способом
отдачи
тепла
.
Регуляция
потоотделения
осуществля
-
ется
центральной
нервной
системой
и
холинэргическими
симпатическими
волокнами
(
поэтому
пилокарпин
и
ацетилхолин
усиливают
,
а
атропин
тормозит
потоотделение
).
Примерами
заболеваний
,
при
которых
идет
на
-
рушение
теплообмена
кожи
,
являются
псориаз
,
токсидермии
,
грибовидный
микоз
,
синдром
Сезари
и
др
.
15
3.
Иммунная
функция
обеспечивается
сложной
иммуннореактивной
системой
эпидермиса
,
дермы
,
подкожной
клетчатки
и
базальной
мембра
-
ны
,
препятствующей
проникновению
и
распространению
чужеродных
ан
-
тигенов
в
организме
.
Основными
элементами
иммунной
системы
кожи
яв
-
ляются
кератиноциты
,
клетки
Лангерганса
и
Гринстейна
,
эпидермальные
Т
-
лимфоциты
.
Т
-
лимфоциты
кожи
располагаются
в
основном
в
дерме
,
в
эпидермисе
их
менее
10 %.
Распознавание
экзо
-
и
эндогенных
антигенов
производится
Т
-
лимфоцитами
после
их
предъявления
антигенпредстав
-
ляющими
клетками
(
клетки
Лангерганса
или
Гринстейна
).
О
.
Л
.
Иванов
(2002)
указывает
,
что
для
распознавания
Т
-
хелперными
лимфоцитами
(CD4+)
антиген
должен
предъявляться
в
комплексе
с
ГКГ
II
класса
(HLA-DR, DP, DQ),
а
большинство
Т
-
супрессорных
лимфоцитов
(CD8+)
распознают
антиген
в
ассоциации
с
молекулами
I
класса
ГКГ
(HLA-A, B,
C).
Антигенспецифический
Т
-
клеточный
ответ
заключается
в
образовании
бластных
форм
Т
-
лимфоцитов
,
которые
после
получения
в
лимфоузлах
антиген
-
ГКГ
-
комплекса
от
антигенпрезентующих
клеток
возвращаются
в
участки
кожи
,
содержащие
антиген
.
4.
Секреторная
функция
.
В
коже
осуществляется
синтез
кератина
,
витамина
Д
из
эргостерина
,
витамина
А
из
каротина
.
Сальные
железы
вы
-
деляют
кожное
сало
,
являющееся
смазкой
для
верхних
слоев
кожи
.
В
со
-
став
кожного
сала
входят
свободные
высшие
и
низшие
,
а
также
связанные
жирные
кислоты
в
виде
эфиров
холестерина
и
других
стеринов
,
свободный
холестерин
,
небольшие
количества
углеводородов
,
следы
азотистых
и
фос
-
форных
соединений
.
В
коже
происходит
также
частичный
синтез
половых
гормонов
.
5.
Выделительная
функция
.
С
потом
и
кожным
салом
из
организма
выводятся
продукты
минерального
,
углеводного
,
белкового
и
жирового
обмена
.
С
потом
теряется
значительное
количество
воды
и
ряда
вредных
продуктов
обмена
(
мочевины
,
аммиака
),
а
также
выделяются
витамины
,
гормоны
,
микроэлементы
,
лекарства
.
6.
Всасывательная
функция
.
Кожа
способна
всасывать
вещества
,
растворимые
в
воде
и
жирах
.
Всасываемость
химических
веществ
и
токси
-
ческих
продуктов
распада
увеличивается
при
паракератозе
и
воспалитель
-
ных
реакциях
на
обширных
участках
кожных
покровов
,
особенно
при
раз
-
рушении
рогового
слоя
.
Решающее
значение
для
абсорбции
имеет
молеку
-
лярная
масса
вещества
.
Горячие
компрессы
и
паровые
ванны
увеличивают
способность
кожи
впитывать
вещества
,
растворенные
в
воде
или
тонко
распыленные
в
жирах
.
7.
Дыхательная
функция
.
Кожа
осуществляет
около
2 %
газообмена
организма
,
помогая
легким
.
Кожное
дыхание
усиливается
при
повышении
температуры
окружающей
среды
и
тела
,
при
физических
нагрузках
,
при
острых
воспалительных
процессах
в
коже
.