Материал: Дерматология часть 1
16
8.
Рецепторная
функция
.
Кожа
осуществляет
все
виды
рецепции
:
температурную
(
тепло
,
холод
),
болевую
,
тактильную
(
осязание
,
давление
,
вибрация
).
Рецепторную
функцию
кожи
обеспечивают
клетки
Меркеля
,
эфферентные
и
афферентные
нервные
волокна
,
инкапсулированные
и
сво
-
бодные
нервные
окончания
.
На
коже
имеются
активные
точки
,
проеци
-
рующие
функциональное
состояние
внутренних
органов
,
эндокринной
,
иммунной
,
нервной
систем
.
Функциональная
связь
кожи
с
вышеперечис
-
ленными
органами
и
системами
осуществляется
с
помощью
миелинизиро
-
ванных
(
А
-
волокна
)
и
немиелинизированных
(
С
-
волокна
)
чувствительных
нервов
.
Среди
механорецепторов
,
воспринимающих
прикосновение
,
выде
-
ляют
рецепторы
волосяных
фолликулов
(
на
коже
,
покрытой
волосами
),
а
на
коже
,
лишенной
волос
, —
быстро
реагирующие
осязательные
тельца
Мейснера
и
медленно
реагирующие
рецепторы
Меркеля
;
в
дерме
и
под
-
кожной
клетчатке
—
тельца
Руффини
.
Тепло
и
холод
воспринимаются
тер
-
морецепторами
,
чаще
инкапсулированными
(
холодовые
колбы
Краузе
ак
-
тивируются
при
температуре
на
1–20 º
С
ниже
нормальной
температуры
кожи
(34 º
С
);
тепловые
тельца
Руффини
активируются
при
температуре
от
32
до
35 º
С
,
а
при
температуре
выше
45 º
С
включаются
ноцирецепторы
).
Положение
тела
в
пространстве
и
ощущение
давления
воспринимают
пла
-
стинчатые
тельца
Фатера
–
Пачини
.
Зуд
—
видоизмененное
ощущение
бо
-
ли
—
проводится
по
безмиелиновым
С
-
волокнам
,
исходящим
из
верхней
части
дермы
как
кожи
,
так
и
слизистых
оболочек
.
Зуд
кожи
является
кор
-
ковым
процессом
и
проходит
три
отдела
:
периферический
,
заложенный
в
коже
,
центральный
—
в
верхних
отделах
ЦНС
,
и
проводниковый
,
соеди
-
няющий
оба
эти
отдела
.
9.
Обменная
функция
.
Кожа
участвует
во
всех
видах
обмена
.
Благо
-
даря
гидрофильности
структур
дермы
и
подкожной
клетчатки
кожа
депо
-
нирует
и
катаболизирует
белки
и
углеводы
,
аминокислоты
и
холестерин
,
продукты
перекисного
окисления
липидов
.
Кожа
обладает
полным
набо
-
ром
необходимых
ферментов
,
в
том
числе
имеются
гидролазы
,
трансфера
-
зы
,
липазы
,
оксиредуктазы
,
изомеразы
,
синтетазы
и
достаточное
количест
-
во
витаминов
группы
В
,
С
,
Е
,
А
,
для
обеспечения
нормального
течения
процессов
кератинизации
,
углеводного
и
белкового
обменов
,
противомик
-
робной
защиты
.
1.3.
Строение
слизистой
оболочки
полости
рта
В
области
естественных
отверстий
(
рот
,
носовые
ходы
,
наружное
от
-
верстие
уретры
,
преддверие
влагалища
,
анус
)
кожа
переходит
в
слизистые
оболочки
.
Эта
переходная
зона
не
имеет
подкожной
жировой
клетчатки
,
по
-
товых
,
сальных
желез
и
волос
(
красная
кайма
губ
,
внутренний
листок
край
-
17
ней
плоти
,
головка
полового
члена
,
внутренняя
поверхность
больших
по
-
ловых
губ
,
клитор
).
Слизистая
оболочка
состоит
из
трех
слоев
:
эпителия
,
соединительно
-
тканного
слоя
слизистой
оболочки
,
подслизистой
основы
.
Эпителий
слизистой
оболочки
рта
представлен
базальным
и
шипова
-
тым
слоями
.
Цилиндрические
клетки
базального
слоя
располагаются
на
базальной
мембране
,
митотическая
активность
этих
клеток
в
3–4
выше
,
чем
в
кератиноцитах
базального
слоя
кожи
.
В
базальном
слое
обнаружи
-
ваются
также
клетки
Лангерганса
,
меланоциты
,
лейкоциты
.
Шиповатый
слой
состоит
из
3–5
рядов
,
причем
клетки
верхних
рядов
уплощаются
,
накапливают
альфа
-
кератин
,
ороговевают
при
сохранении
ядер
(
физиологический
паракератоз
).
В
области
твердого
неба
и
языка
оро
-
говение
эпителиальных
клеток
может
идти
с
потерей
ядер
.
При
появлении
очагов
с
ороговевающими
клетками
на
других
участках
полости
рта
необ
-
ходимо
исключать
некоторые
заболевания
:
красный
плоский
лишай
,
крас
-
ную
волчанку
,
лейкоплакии
.
Базальная
мембрана
слизистой
оболочки
полости
рта
состоит
из
эла
-
стических
,
коллагеновых
и
преколлагеновых
волокон
,
составляющих
ос
-
нову
слизистой
оболочки
рта
.
В
соединительнотканной
части
слизистой
оболочки
имеется
обилие
кровеносных
и
лимфатических
сосудов
,
нервных
волокон
и
окончаний
,
мелких
слюнных
желез
.
В
подслизистой
основе
вы
-
являют
густую
сеть
из
коллагеновых
и
эластических
волокон
,
глубокую
сосудистую
сеть
,
клубочки
слюнных
желез
,
различные
клетки
(
плазмати
-
ческие
клетки
,
гистиоциты
,
лимфоциты
и
другие
).
Подслизистая
основа
полностью
отсутствует
на
деснах
,
в
области
твердого
неба
и
,
наоборот
,
лучше
развита
в
местах
неплотного
прикрепления
к
подлежащим
тканям
(
дно
полости
рта
).
Строение
губ
.
В
губе
различают
три
части
:
кожную
,
красную
,
или
промежуточную
,
кайму
губ
и
слизистую
.
Кожный
отдел
губ
имеет
типич
-
ное
строение
кожи
.
Промежуточный
отдел
,
или
красная
кайма
губ
,
имеет
переходное
строение
от
кожи
к
слизистой
оболочке
,
на
ней
не
отмечается
полное
ороговение
,
здесь
отсутствуют
роговой
,
блестящий
и
зернистый
слои
,
а
также
потовые
железы
и
волосяные
фолликулы
,
сальные
железы
выявляются
только
в
углах
рта
.
Различают
две
зоны
красной
каймы
губ
:
наружную
и
внутреннюю
.
Наружная
зона
покрыта
эпителием
с
видоизме
-
ненным
роговым
слоем
и
имеет
красный
цвет
благодаря
неполному
орого
-
вению
и
просвечивающимся
через
эпителий
многочисленным
капилляр
-
ным
сетям
.
Внутренняя
часть
представлена
переходящим
в
слизистую
оболочку
губы
эпителием
(
зона
Клейна
).
Слизистый
отдел
губы
выстлан
многослойным
плоским
неороговевающим
эпителием
эпидермального
ти
-
па
,
наружный
слой
эпителия
содержит
ядра
,
характерны
удлиненные
дер
-
мальные
сосочки
.
18
Иннервация
губ
,
слизистой
оболочки
рта
,
десен
и
языка
обеспечивает
-
ся
тройничным
,
лицевым
,
языкоглоточным
и
подъязычным
нервами
;
пер
-
вые
три
нерва
обеспечивают
чувствительную
иннервацию
,
а
двигательным
нервом
является
подъязычный
.
На
всем
протяжении
слизистых
оболочек
рта
,
языка
,
красной
каймы
губ
кровеносная
и
лимфатическая
системы
представлены
капиллярами
,
венулами
и
лимфатической
сетью
.
В
полости
рта
имеются
большие
и
малые
слюнные
железы
.
Большие
слюнные
железы
(
околоушные
,
поднижнечелюстные
и
подъязычные
)
рас
-
положены
вне
полости
рта
и
имеют
длинные
выводные
протоки
.
Малые
слюнные
железы
подразделяются
на
губные
,
щечные
,
небные
и
язычные
.
Слюнные
железы
иннервируются
как
симпатическими
,
так
и
парасимпати
-
ческими
нервными
волокнами
,
при
этом
бульбарные
слюнные
центры
на
-
ходятся
под
контролем
центральной
нервной
системы
.
Тесты
для
контроля
знаний
1.
Из
эктодермы
не
развиваются
:
а
)
эпидермис
;
б
)
потовые
железы
;
в
)
сальные
железы
;
г
)
волосы
;
д
)
мышцы
,
поднимающие
волос
.
2.
Из
мезодермы
не
происходят
:
а
)
коллаген
;
б
)
подкожная
основа
;
в
)
эластические
волокна
;
г
)
ногти
;
д
)
сосуды
кожи
.
3.
Какие
железы
не
относятся
к
кожным
а
)
одноклеточные
;
б
)
эккриновые
;
в
)
апокринные
;
г
)
голокриновые
;
д
)
эндокринные
.
4.
От
какого
пигмента
не
зависит
цвет
кожи
?
а
)
от
меланина
;
б
)
меланоида
;
в
)
билирубина
;
г
)
каротина
;
д
)
оксигемоглобина
.
5.
Какие
клетки
не
определяются
в
эпидермисе
?
а
)
базальные
кератиноциты
;
б
)
шиповатые
;
в
)
клетки
Гринстейна
;
г
)
клетки
Меркеля
;
д
)
миоэпителиальные
.
6.
В
дерме
отсутствуют
волокна
:
а
)
коллагеновые
;
б
)
гиалиновые
;
в
)
эластические
;
г
)
аргирофильные
;
д
)
нервные
.
7.
Какая
функция
не
свойственна
коже
?
а
)
терморегуляторная
;
б
)
всасывательная
;
в
)
выделительная
;
г
)
секреторная
;
д
)
образование
токсинов
.
Эталоны
ответов
:
1
д
; 2
г
; 3
а
; 4
в
; 5
д
; 6
б
; 7
д
.
19
Глава
2.
ПРИНЦИПЫ
ДИАГНОСТИКИ
КОЖНЫХ
БОЛЕЗНЕЙ
2.1.
Методика
обследования
кожного
больного
и
описания
кожных
сыпей
Клиническая
картина
любого
дерматоза
базируется
на
субъективных
и
объективных
симптомах
.
Субъективные
симптомы
:
чаще
всего
это
зуд
,
жжение
,
болезненность
,
сильная
боль
или
парестезии
— «
ползание
мурашек
»,
гипостезии
,
полная
анестезия
.
При
постановке
диагноза
необходимо
изучить
жалобы
больного
,
со
-
брать
углубленный
анамнез
болезни
и
жизни
пациента
с
целью
выяснения
возможных
этиопатогенетических
факторов
экзогенного
и
эндогенного
ха
-
рактера
,
роли
наследственной
предрасположенности
.
При
сборе
анамнеза
представляют
интерес
следующие
сведения
:
дли
-
тельность
настоящего
заболевания
;
возможные
факторы
,
вызвавшие
забо
-
левание
;
это
первичная
манифестация
или
рецидив
;
интерес
представляет
анамнез
болезни
,
связь
с
наследственным
или
инфекционным
генезом
,
на
-
личие
сезонности
,
выяснение
причин
обострений
болезни
,
эффективность
предшествовавшего
лечения
.
Обращается
внимание
на
пол
,
возраст
,
се
-
мейное
и
социальное
положение
,
условия
труда
и
быта
,
наличие
вредных
привычек
,
на
перенесенные
инфекционные
и
соматические
заболевания
.
Обязательно
проводится
исследование
состояния
внутренних
органов
и
систем
больного
в
момент
обращения
и
состояния
кожных
покровов
и
слизистой
оболочки
рта
.
Кожное
заболевание
проявляется
различным
со
-
четанием
первичных
и
вторичных
элементов
на
коже
(
экзантемы
),
слизи
-
стых
оболочках
(
энантемы
),
которые
формируются
под
влиянием
экзоген
-
ных
или
/
и
эндогенных
факторов
.
Фактически
сущность
диагностики
—
дифференцированный
клиниче
-
ский
анализ
морфологических
элементов
.
2.2.
Приемы
и
методы
дерматологического
обследования
Осмотр
кожных
покровов
проводят
при
рассеянном
дневном
свете
и
температуре
20–25 º
С
.
Необходимо
осматривать
весь
кожный
покров
,
т
.
е
.
больной
должен
полностью
раздеться
.
При
этом
оценивают
окраску
кож
-
ных
покровов
,
дермографизм
,
влажность
,
характер
кожной
сыпи
(
воспали
-
тельный
или
невоспалительный
),
расположение
,
величину
,
цвет
,
форму
,
очертания
элементов
сыпи
и
др
.
Осмотр
слизистой
оболочки
полости
рта
желательно
проводить
с
по
-
мощью
яркого
направленного
электрического
света
.
20
Осмотр
участков
поражения
кожи
с
помощью
лупы
позволяет
уточ
-
нить
характер
чешуек
,
наличие
чесоточных
ходов
,
валиков
,
вдавлений
,
за
-
падений
,
например
,
вдавление
в
центре
элементов
при
красном
плоском
лишае
,
многоформной
экссудативной
эритеме
.
Пальпация
используется
для
оценки
состояния
тургора
(
снижен
при
старении
кожи
)
и
эластичности
кожи
(
избыточная
растяжимость
кожи
при
синдроме
Черногубова
–
Элерса
–
Данлоса
),
для
определения
температурной
разницы
в
очагах
поражения
кожи
в
сравнении
с
участками
неизмененной
кожи
.
Именно
путем
ощупывания
(
пальпации
)
определяют
глубину
зале
-
гания
элементов
сыпи
(
например
,
папул
,
бугорков
,
узлов
),
величину
вы
-
сыпных
элементов
,
их
консистенцию
,
болезненность
,
связь
с
окружающи
-
ми
тканями
.
Размеры
высыпаний
лучше
описывать
в
метрической
системе
(
например
,
узел
диаметром
2
см
).
Расположение
(
глубину
залегания
)
от
-
дельных
элементов
сыпи
лучше
описывать
применительно
к
слоям
кожи
:
эпидермальное
,
эпидермально
-
дермальное
,
дермальное
,
субдермальное
расположение
.
Поскабливание
поверхности
высыпных
элементов
проводят
скальпе
-
лем
,
предметным
стеклом
,
допускается
ногтем
(
например
,
при
псориазе
).
При
поскабливании
уточняют
характер
шелушения
(
мелко
-
или
крупно
пластинчатый
,
отрубевидный
,
муковидный
),
прочность
удержания
чешуек
(
они
легко
соскабливаются
при
псориазе
и
отрубевидном
лишае
и
,
наобо
-
рот
,
прочно
удерживаются
при
красной
волчанке
,
вульгарном
ихтиозе
).
Дерматоскопия
,
видеодерматоскопия
(
эпилюминесцентная
микро
-
скопия
,
кожная
поверхностная
микроскопия
) —
неинвазивный
диагности
-
ческий
метод
визуальной
оценки
поражений
кожи
.
Он
позволяет
распо
-
знать
морфологические
структуры
,
невидимые
невооруженным
глазом
,
и
по
-
новому
оценить
клинические
и
морфологические
изменения
кожи
,
осо
-
бенно
при
пигментных
поражениях
ее
,
в
частности
—
при
меланоме
.
Ме
-
тод
заключается
в
изучении
участка
кожи
с
помощью
дерматоскопа
,
сте
-
реомикроскопа
,
камеры
или
цифровой
записывающей
системы
.
Диапазон
увеличения
колеблется
от
6
до
100
раз
,
чаще
— 10
раз
.
Дерматоскопом
можно
пользовать
как
с
применением
иммерсионного
масла
,
так
и
без
него
.
Использование
видеодерматоскопа
позволяет
наблюдать
на
мониторе
пиг
-
ментированные
поражения
,
преобразовать
их
в
цифровую
форму
и
ввести
в
память
подключенного
к
системе
компьютера
.
Видеодерматоскопия
нахо
-
дит
применение
при
диагностике
пигментных
образований
,
инфекционно
-
паразитарных
,
вирусных
дерматозов
на
ранних
стадиях
развития
.
Диаскопия
,
или
витропрессия
.
На
исследуемый
участок
кожи
на
-
давливают
предметным
стеклом
или
прозрачным
пластиковым
шпателем
с
целью
определения
сосудистого
характера
элемента
сыпи
(
эритема
при
на
-
давливании
исчезает
,
геморрагические
и
пигментные
элементы
—
нет
).
С