Материал: Дерматология часть 1
146
ВИЧ
,
находящийся
в
стадии
провируса
,
и
является
одним
из
факторов
сти
-
муляции
ВИЧ
-
инфекции
.
К
одним
из
самых
тяжелых
форм
течения
герпетической
инфекции
можно
отнести
и
герпетиформную
экзему
Капоши
(
или
острый
вакцини
-
формный
пустулез
Юлиусберга
).
Подробнее
об
этом
заболевании
сказано
в
разделе
«
Экзема
».
Диагностика
герпетической
инфекции
при
классическом
течении
ее
не
представляет
особых
трудностей
.
Однако
при
нетипичном
клиническом
течении
,
при
абортивных
и
«
смазанных
»
формах
существенная
роль
в
под
-
тверждении
диагноза
принадлежит
методам
лабораторной
верификации
.
Для
лабораторной
диагностики
герпетической
инфекции
могут
быть
использованы
везикулезная
жидкость
,
соскобы
с
пораженной
кожи
,
с
эпи
-
телия
роговицы
,
конъюнктивальный
секрет
,
спинномозговая
жидкость
,
биопсийные
кусочки
внутренних
органов
(
при
летальном
исходе
).
Реко
-
мендуется
неоднократный
забор
клинического
материала
для
повторных
исследований
,
поскольку
диагностическая
ценность
такого
подхода
только
повышается
.
Кроме
того
,
при
обследовании
пациента
на
герпетическую
инфекцию
в
спорных
случаях
лучше
использовать
сразу
несколько
методик
(
например
,
цитоморфологические
методики
и
ИФА
,
РИФ
и
ИФА
и
т
.
д
.).
Золотым
стандартом
лабораторного
подтверждения
наличия
ВПГ
яв
-
ляется
культивирование
вируса
,
хотя
в
повседневной
практике
оно
имеет
небольшое
значение
.
Объясняется
это
наличием
более
быстрых
,
относи
-
тельно
дешевых
и
достаточно
информативных
методик
верификации
виру
-
са
.
Следует
помнить
,
что
для
любой
методики
выявления
вируса
критиче
-
ским
является
«
возраст
»
элемента
,
место
забора
материала
.
Самый
лучший
вариант
—
взятие
исследуемого
материала
из
пузырьков
.
Язвенные
,
эро
-
зивные
элементы
должны
быть
свежими
,
поскольку
подсыхающие
и
по
-
крытые
корочкой
эффлоресценции
не
дают
необходимого
для
исследова
-
ния
субстрата
.
Все
вышеописанные
методики
позволяют
врачу
определиться
с
во
-
просом
,
является
ли
клиника
заболевания
проявлением
герпетической
ин
-
фекции
?
Но
иногда
,
в
случае
хронического
рецидивирующего
течения
гер
-
песа
,
возникает
еще
одна
проблема
—
адекватный
иммунологический
от
-
вет
со
стороны
организма
больного
.
Тогда
на
помощь
приходят
методы
,
позволяющие
определить
степень
иммунопареза
и
возможные
меры
по
иммуномодуляции
и
контролю
за
эффективностью
проводимой
терапии
.
Основные
тесты
иммунологической
диагностики
разделены
,
по
пред
-
ложению
Р
.
В
.
Петрова
(1984),
на
тесты
первого
и
второго
уровней
.
Тесты
первого
уровня
иногда
называют
ориентировочными
.
Они
на
-
правлены
на
определение
:
–
общего
числа
лимфоцитов
(
абсолютные
и
относительные
числа
);
–
абсолютных
и
относительных
величин
Т
-
и
В
-
лимфоцитов
;
147
–
фагоцитарной
активности
нейтрофилов
;
–
содержания
в
крови
основных
классов
иммуноглобулинов
(
IgA
,
IgM
,
IgG
);
–
титра
комплемента
.
Тесты
второго
уровня
называют
аналитическими
.
Они
предусма
-
тривают
:
–
выявление
субпопуляций
регуляторных
Т
-
лимфоцитов
(
Т
-
хелперы
,
Т
-
супрессоры
);
–
обнаружение
циркулирующих
иммунных
комплексов
(
ЦИК
);
–
выявление
спонтанной
миграции
лейкоцитов
и
ее
торможения
в
присутствии
ФГА
,
оценку
функциональной
активности
иммунорегулятор
-
ных
клеток
в
РБТЛ
и
КОН
-
А
;
–
выявление
В
-
лимфоцитов
,
несущих
поверхностные
иммуноглобу
-
лины
разных
классов
,
анализ
синтеза
иммунных
глобулинов
в
культуре
В
-
клеток
;
–
определение
активности
киллерных
клеток
,
наиболее
значимых
медиаторов
,
в
том
числе
и
интерлейкинов
;
–
определение
компонентов
комплемента
,
этапов
фагоцитоза
(
НСТ
-
тест
)
и
рецепторного
аппарата
фагоцитов
.
Наибольшие
изменения
при
герпетической
инфекции
удается
обна
-
ружить
со
стороны
клеточного
иммунитета
.
Коррекция
нарушений
также
будет
направлена
на
восстановление
количественного
и
качественного
со
-
става
популяций
лимфоцитов
.
Дифференциальная
диагностика
.
Герпетическую
инфекцию
следует
отличать
от
опоясывающего
лишая
,
стрептококкового
импетиго
.
При
по
-
ловом
герпесе
дифференцируют
с
первичной
эрозивной
сифиломой
,
мяг
-
ким
шанкром
,
эрозивным
цирцинарным
баланопоститом
,
острой
язвой
вульвы
,
эрозией
шейки
матки
.
Герпетические
высыпания
на
слизистых
рта
следует
отличать
от
афт
,
вторичных
сифилидов
.
Лечение
.
Терапия
простого
герпеса
—
задача
не
простая
,
требующая
от
врача
не
только
обширных
знаний
по
фармакокинетике
противовирус
-
ных
препаратов
,
но
и
умения
адекватно
оценивать
статус
больного
,
что
в
итоге
и
повлияет
на
выбор
лекарственных
средств
.
Подходы
к
терапии
герпетической
инфекции
в
странах
Запада
и
на
территории
стран
бывшего
СССР
достаточно
сильно
разнятся
.
Так
,
зару
-
бежные
дерматологи
на
практике
пользуются
в
основном
противовирус
-
ными
химиопрепаратами
.
Объясняется
это
тем
,
что
только
данные
препа
-
раты
имеют
этиологическую
направленность
,
в
связи
с
чем
значительных
различий
в
терапии
первого
клинического
эпизода
,
рецидива
заболевания
,
лечения
в
межрецидивный
промежуток
не
существует
.
По
мнению
этих
специалистов
,
необходимо
определиться
лишь
с
кратностью
приема
и
до
-
148
зировкой
химиопрепарата
.
Что
касается
длительности
курса
химиотера
-
пии
,
то
ведущим
условием
является
финансовая
состоятельность
пациента
.
В
отличие
от
этого
мнения
наши
дерматологи
склонны
к
другой
точке
зрения
:
большое
значение
,
помимо
этиотропной
терапии
химиопрепарата
-
ми
,
они
придают
и
методикам
иммунологической
коррекции
,
общеукреп
-
ляющему
лечению
,
специфической
вакцинации
.
Комплексная
терапия
позволяет
снизить
частоту
клинических
рецидивов
,
а
также
смягчить
их
проявления
.
Арсенал
этиотропных
препаратов
,
применяемых
для
лечения
больных
герпесом
,
в
последнее
время
значительно
расширился
.
Первым
синтезиро
-
ванным
препаратом
с
противовирусной
активностью
является
ацикловир
(
виролекс
,
зовиракс
).
Это
ациклический
аналог
нуклеозида
(
гуанина
),
при
-
родного
компонента
ДНК
.
В
настоящее
время
он
является
препаратом
вы
-
бора
при
герпетических
инфекциях
.
Механизм
действия
данного
препарата
связан
с
преобразованием
его
ферментом
тимидинкиназой
инфицирован
-
ных
вирусом
клеток
через
ряд
последовательных
реакций
в
трифосфат
ацикловира
,
который
ингибирует
ДНК
-
полимеразу
и
конкурентно
замеща
-
ет
диоксигуанозин
трифосфат
в
синтезе
ДНК
вирусов
.
В
целом
,
препарат
безопасен
и
высокоактивен
,
активная
форма
его
избирательно
ингибирует
только
синтез
вирусной
ДНК
,
не
влияя
при
этом
,
на
метаболизм
клеток
больного
.
Ацикловир
активен
не
только
в
отношении
ВПГ
-1
и
ВПГ
-2,
к
нему
также
чувствительны
Varicella zoster
и
вирус
Эпштейна
–
Барр
.
К
особенностям
фармакокинетики
ацикловира
следует
отнести
его
слабую
абсорбцию
из
ЖКТ
—
всасывается
только
20 %
дозы
.
Кроме
того
,
он
трудно
связывается
с
белками
плазмы
.
Эти
обстоятельства
должны
учи
-
тываться
доктором
для
решения
вопроса
об
адекватной
дозировке
и
крат
-
ности
введения
препарата
(
не
менее
4–5
раз
в
сутки
).
Ацикловир
противо
-
показан
при
беременности
и
лицам
с
повышенной
чувствительностью
к
нему
.
С
особой
осторожностью
ацикловир
назначают
пациентам
с
выра
-
женными
нарушениями
функции
почек
.
Рекомендуемые
дозы
ацикловира
для
лечения
герпетической
инфекции
приведены
в
табл
. 3.
Таблица
3
Дозировка
ацикловира
для
лечения
простого
герпеса
Пациент
с
сохраненным
иммунитетом
Первый
клинический
эпизод
200
мг
внутрь
5
раз
в
сутки
в
течение
10
суток
или
5
мг
/
кг
внутривенно
капельно
в
течение
8
часов
5–10
суток
Рецидив
заболевания
200
мг
внутрь
5
раз
в
сутки
в
течение
5–7
суток
Сдерживающая
терапия
400
мг
внутрь
2
раза
в
сутки
или
200
мг
внутрь
3
раза
в
сутки
(
в
зависимости
от
реакции
)
Пациент
с
угнетенным
иммунитетом
Первичное
поражение
или
рецидив
400
мг
внутрь
5
раз
в
сутки
в
течение
7–14
суток
или
5–10
мг
/
кг
внутривенно
капельно
в
течение
8
ч
7–14
суток
Сдерживающая
терапия
400
мг
2
раза
в
сутки
149
Когда
рецидив
герпеса
(
область
рта
или
гениталий
)
уже
проявился
,
назначение
противовирусной
терапии
часто
дает
лишь
умеренное
смягче
-
ние
его
симптомов
.
Однако
,
если
терапию
начать
во
время
продромальной
фазы
,
ее
эффективность
может
быть
достаточно
высокой
.
Пациентам
,
страдающим
частыми
или
тяжело
протекающими
рецидивами
,
уместно
на
-
значать
постоянную
сдерживающую
терапию
.
Начинают
ее
обычно
с
до
-
зировки
400
мг
2
раза
в
сутки
или
200
мг
3
раза
в
сутки
,
затем
дозу
увели
-
чивают
или
уменьшают
,
в
зависимости
от
выраженности
клинического
эффекта
.
Курс
терапии
— 1
год
,
после
чего
делают
перерыв
в
приеме
пре
-
парата
для
оценки
необходимости
продолжения
лечения
,
поскольку
заме
-
чено
,
что
для
рецидивирующих
инфекций
с
течением
времени
характерно
уменьшение
частоты
их
повторных
возникновений
.
Валацикловир
(
валтрекс
)
представляет
собой
L
-
валиловый
эфир
ацик
-
ловира
,
обеспечивает
высокий
уровень
всасывания
ацикловира
при
перо
-
ральном
приеме
,
повышает
его
биодоступность
в
4–5
раз
и
сохраняет
вы
-
сокий
уровень
его
безопасности
и
переносимости
.
Является
специфиче
-
ским
ингибитором
ДНК
-
полимеразы
вирусов
герпеса
.
Блокирует
синтез
вирусной
ДНК
и
репликацию
вирусов
.
Валацикловир
активен
в
отношении
вирусов
Herpes simplex I
и
II
типов
, Varicella zoster,
Эпштейна
–
Барр
,
цито
-
мегаловируса
(CMV)
и
вируса
герепеса
человека
типа
6.
Для
лечения
простого
герпеса
валтрекс
назначают
в
дозе
по
500
мг
2
раза
в
сутки
.
Курс
терапии
зависит
от
клинической
стадии
заболевания
и
может
составлять
от
3–5, 7–10
суток
до
профилактического
назначения
препарата
по
500
мг
в
сутки
,
а
затем
через
1–3
суток
в
течение
года
.
Противопоказания
и
побочные
эффекты
валтрекса
аналогичны
таковым
ацикловира
.
При
герпесе
,
обусловленном
ацикловирустойчивыми
штаммами
виру
-
са
,
необходимо
использовать
другие
противовирусные
препараты
нового
поколения
.
Фамцикловир
является
активным
предшественником
пенцикловира
,
который
в
инфицированных
вирусом
клетках
превращается
в
трифосфат
под
влиянием
индуцированной
вирусом
тимидинкиназы
.
Пенцикловир
три
-
фосфат
существует
в
инфицированной
клетке
более
12
ч
и
ингибирует
реп
-
ликацию
вирусной
ДНК
.
Активность
препарата
схожа
с
таковой
валацикло
-
вира
.
Рекомендуемая
производителем
схема
приема
препарата
:
по
250
мг
перорально
4
раза
в
сутки
.
Длительность
терапии
определяется
врачом
ин
-
дивидуально
,
но
в
среднем
составляет
7–10
суток
.
В
период
беременности
и
лактации
фамцикловир
можно
назначать
только
по
жизненным
показаниям
.
Видарабин
активен
в
отношении
Herpes simplex I
и
II
типов
, Varicella
zoster.
Выпускается
в
виде
раствора
и
кремовой
основы
.
Вводится
внутри
-
венно
в
дозе
10–15
мг
/
кг
/
сутки
в
течение
5–10
суток
.
Наружно
наносится
на
пораженные
участки
кожи
4
раза
в
сутки
с
интервалом
4
ч
.
Длитель
-
150
ность
лечения
— 7
суток
.
Хорошие
результаты
получены
при
местном
ис
-
пользовании
препарата
при
офтальмогерпесе
,
когда
видарабин
закладыва
-
ют
местно
на
конъюнктиву
5
раз
в
сутки
.
Ганцикловир
является
синтетическим
аналогом
гуанина
,
по
химиче
-
ской
структуре
близок
к
ацикловиру
.
Наибольшая
активность
его
замечена
в
отношении
CMV,
а
также
ВПГ
-1,
ВПГ
-2, Varicella zoster
и
вируса
Эп
-
штейна
–
Барр
.
Механизм
действия
препарата
связан
с
конкурентным
инги
-
бированием
синтеза
вирусной
ДНК
,
что
впоследствии
приводит
к
подав
-
лению
синтеза
ДНК
за
счет
угнетения
элонгации
ее
цепи
.
Ганцикловир
по
-
давляет
вирусную
ДНК
-
полимеразу
активнее
,
чем
клеточную
полимеразу
.
Распределяется
он
во
всех
органах
,
проникает
через
плаценту
.
Режим
до
-
зирования
препарата
индивидуальный
и
при
пероральном
применении
мо
-
жет
составлять
от
0,5
г
6
раз
в
сутки
до
1
г
3
раза
в
сутки
.
Для
внутривен
-
ного
введения
суточная
доза
составляет
5–10
мг
/
кг
массы
тела
,
частота
и
длительность
применения
зависят
от
схемы
лечения
.
Противопоказания
аналогичны
таковым
ацикловира
.
Хелепин
—
в
таблетках
;
назначают
по
0,1
г
3–4
раза
в
сутки
;
курс
ле
-
чения
15–20
суток
.
Метисазон
—
в
таблетке
0,2
г
;
принимают
по
3
таблетки
2
раза
в
су
-
тки
в
течение
4–6
суток
,
через
1
ч
после
еды
.
Возможно
использование
и
других
противовирусных
средств
(
фос
-
карнет
,
алпизарин
,
флакозид
,
гелпин
,
рибамидил
).
Помимо
противовирусных
химиопрепаратов
,
в
последнее
время
для
лечения
герпетической
инфекции
широко
используют
препараты
интерфе
-
ронов
и
их
индукторов
,
которые
оказывают
опосредованный
противови
-
русный
эффект
.
Интерфероны
в
организме
здорового
человека
встречаются
в
следовых
количествах
,
преимущественно
в
крови
и
на
слизистых
оболочках
.
Однако
лейкоциты
здоровых
людей
при
антигенном
раздражении
способны
синте
-
зировать
эти
гликопротеины
.
У
больных
хроническими
вирусными
инфек
-
циями
(
герпетическая
инфекция
,
ЦМВ
,
гепатит
и
др
.)
такая
особенность
в
значительной
степени
не
выражена
.
В
случае
антигенной
атаки
в
норме
синтезируются
все
известные
типы
интерферонов
,
но
для
местного
проти
-
вовирусного
иммунитета
первостепенное
значение
имеет
α
-
интерферон
.
α
-
Интерферон
лейкоцитарный
человеческий
применяется
в
качестве
профилактического
препарата
в
форме
местных
аппликаций
на
слизистые
оболочки
(
носовая
и
ротовая
полости
,
слизистые
половых
органов
)
в
ост
-
рый
период
вирусной
инфекции
.
Человеческий
иммунный
γ
-
интерферон
модулирует
активность
мно
-
гих
субпопуляций
Т
-
и
В
-
лимфоцитов
.
При
этом
препарат
может
угнетать
антителогенез
и
фагоцитоз
,
модифицировать
ответ
лимфоцитов
.
Влияние
γ
-
интерферона
на
Т
-
лимфоциты
крови
человека
длится
около
4
недель
.
По
-