Материал: Дерматология часть 1
201
15
лет
.
Микрофилярии
после
рождения
поселяются
в
дерме
,
часто
встре
-
чаются
в
лимфатических
узлах
,
в
тканях
глаза
.
Паразитируя
в
коже
они
приводят
к
утолщению
эпидермиса
,
развитию
лимфостазов
,
появлению
депигментации
,
изъязвлений
,
иногда
атрофии
.
Попадая
в
глаз
,
микрофиля
-
рии
вызывают
воспаление
как
в
передней
камере
глаза
,
так
и
в
области
роговицы
,
радужной
оболочки
,
заднего
сегмента
глаза
,
что
приводит
к
ослаблению
зрения
и
даже
к
полной
слепоте
вследствие
атрофии
зритель
-
ного
нерва
.
Эпидемиология
.
Источником
заражения
и
окончательным
хозяином
является
больной
онхоцеркозом
человек
.
Переносчики
—
мошки
из
рода
Simulium.
Они
скапливаются
и
плодятся
в
густой
растительности
по
бере
-
гам
рек
,
нападают
на
человека
преимущественно
в
период
с
6
до
8
утра
и
с
14
до
18
часов
вечера
.
Кровососущими
являются
только
самки
.
Засасывая
микрофилярии
из
дермы
они
могут
уже
через
7
дней
заражать
здоровых
людей
,
нападая
на
последних
.
Мошки
разлетаются
на
расстояние
от
10
до
50
км
от
места
выплода
.
Онхоцеркоз
может
поражать
людей
всех
возрас
-
тов
и
рас
,
но
в
эндемичных
регионах
онхоцеркозом
в
основном
заражаются
в
раннем
детстве
.
Слепота
развивается
в
основном
у
лиц
старше
40
лет
.
Выделяют
3
уровня
эндемичности
при
онхоцеркозе
:
в
зоне
гиперэнде
-
мичности
онхоцеркозом
поражены
до
60 %
населения
и
более
5 %
из
них
—
слепые
;
в
зоне
мезоэндемии
насчитывается
35–55 %
зараженных
;
в
зоне
ги
-
поэндемии
число
зараженных
не
превышает
30–35 %
и
слепых
—
до
1 %.
Клиника
.
Инкубационный
период
—
около
1
года
.
Ранние
симптомы
онхоцеркоза
:
головные
боли
,
недомогание
,
лихорадка
до
39–40 º
С
(
особен
-
но
при
американском
онхоцеркозе
).
На
коже
голеней
,
бедер
,
туловища
по
-
является
полиморфная
эритематозно
-
папулёзная
сыпь
,
сопровождающаяся
выраженным
зудом
,
особенно
в
вечернее
и
ночное
время
.
Изнуряющий
кожный
зуд
является
одной
из
причин
самоубийств
в
Северной
Нигерии
.
Интенсивное
и
продолжительное
расчесывание
приводит
к
возникновению
вторичных
бактериальных
инфекций
.
Все
перечисленное
дает
картину
так
называемой
филяриатозной
чесотки
,
которая
приводит
к
утолщению
кожи
.
Именно
на
этой
стадии
болезни
возникает
сухость
и
шелушение
ко
-
жи
,
нередко
с
гиперпигментацией
;
кожа
становится
морщинистой
.
Вслед
-
ствие
локального
отека
появляются
пятна
типа
«
кожа
апельсина
»
или
на
-
поминающие
кожу
ящерицы
.
При
дальнейшем
развитии
гипертрофии
она
напоминает
кожу
крокодила
или
кожу
слона
.
В
поздней
стадии
онхоцер
-
козный
дерматит
может
приводить
к
обширным
атрофиям
кожи
с
потерей
эластичности
(
симптом
«
расплющенной
бумажной
кожи
»).
Гиперпигмен
-
тация
кожи
сменяется
гипо
-
и
депигментацией
,
кожа
приобретает
пятни
-
стый
вид
(«
кожа
леопарда
»),
особенно
на
спине
,
шее
,
на
передней
поверх
-
ности
голеней
.
202
Вторым
диагностическим
признаком
является
появление
в
толще
ко
-
жи
и
подкожной
клетчатки
соединительнотканных
узлов
(
онхоцерком
)
.
Локализация
:
боковые
поверхности
грудной
клетки
,
на
уровне
гребешков
подвздошной
кости
,
разгибательной
поверхности
коленных
и
локтевых
суставов
,
на
голове
в
области
затылка
(
последняя
локализация
больше
ха
-
рактерна
для
американского
онхоцеркоза
).
Количество
узлов
—
от
1
до
10.
В
Юго
-
Западной
Африке
у
некоторых
женщин
онхоцеркоз
проявляет
-
ся
весьма
оригинально
—
формированием
двух
больших
висячих
мешков
от
паха
до
колена
,
это
так
называемые
псевдоаденолимфокисты
.
В
Африке
описаны
случаи
развития
слоновости
конечностей
и
лица
у
больных
онхо
-
церкозом
.
У
жителей
Ближнего
Востока
при
онхоцеркозе
преимуществен
-
но
поражается
кожа
нижних
конечностей
с
формированием
гиперпигмен
-
тации
,
увеличением
лимфоузлов
,
а
орган
зрения
поражается
редко
.
Среди
редких
осложнений
онхоцеркоза
называют
карликовый
рост
у
пигмеев
в
Уганде
;
при
этом
обнаружили
недоразвитый
гипофиз
на
фоне
массивного
заражения
Onchocerca volvulus.
Одним
из
самых
серьезных
симптомов
онхоцеркоза
является
пораже
-
ние
глаза
.
Наряду
с
микрофиляриями
,
в
ткани
глазницы
и
глаза
могут
про
-
никать
и
взрослые
паразиты
.
Поражение
глаз
развивается
постепенно
,
полная
слепота
редко
формируется
у
лиц
,
моложе
35
лет
.
При
онхоцеркозе
могут
поражаться
передняя
камера
глаза
,
роговица
и
задние
отделы
глаза
.
Проникновение
паразитов
в
конъюнктиву
приводит
к
появлению
зуда
,
светобоязни
,
слезотечения
,
объективно
определяются
гиперемия
и
отек
конъюнктивы
.
Накопление
микрофилярий
у
перехода
роговицы
в
склеру
приводит
к
появлению
вокруг
лимба
валика
толщиной
в
2–3
мм
(
лимбит
).
Характерным
признаком
поражения
роговицы
является
точечный
кера
-
тит
,
часто
называемый
«
снежным
помутнением
»
из
-
за
сходства
со
снежны
-
ми
хлопьями
.
Поражение
идет
с
периферии
к
центру
,
верхний
сегмент
рого
-
вицы
остается
чистым
,
в
отличие
от
трахомы
.
Последующий
процесс
деге
-
нерации
роговицы
может
привести
к
образованию
язв
,
кист
,
кератомаляции
.
Одним
из
ранних
симптомов
глазного
онхоцеркоза
является
иридо
-
циклит
.
В
результате
образования
задней
синехии
зрачок
становится
фик
-
сированным
,
а
это
,
наряду
с
послевоспалительным
фиброзом
и
экссудатом
,
покрывающим
хрусталик
,
может
привести
к
полной
слепоте
.
При
переходе
поражения
на
задний
сегмент
глаза
возникает
прогрессирующий
хориоре
-
тинит
,
приводящий
к
пигментации
и
атрофии
сетчатки
.
Объективно
при
этом
наблюдается
склероз
сосудов
и
атрофия
зрительного
нерва
.
Онхоцер
-
коз
нередко
приводит
к
вторичной
глаукоме
и
слепоте
.
По
классификации
,
принятой
ВОЗ
(1968),
различают
6
типов
пораже
-
ния
глаз
при
онхоцеркозе
:
точечный
кератит
с
пушистым
помутнением
,
склерозирующий
кератит
,
хронический
ирит
,
грушевидная
деформация
203
радужки
,
хориоретинит
,
атрофия
зрительного
нерва
.
Слепые
,
больные
он
-
хоцеркозом
,
живут
на
13
лет
меньше
,
чем
зрячие
больные
.
Поражение
лимфатической
системы
проявляется
стазом
и
отеком
,
по
-
этому
возможно
развитие
лимфаденитов
,
орхитов
,
гидроцеле
,
элефантиаза
нижних
конечностей
,
половых
органов
.
Паховые
и
подмышечные
лимфо
-
узлы
,
как
правило
,
увеличены
.
Диагностика
.
Она
базируется
на
клинических
,
эпидемиологических
и
лабораторных
данных
.
Ведущим
в
диагностике
является
обнаружение
и
идентификация
O. volvulus
в
организме
больного
.
Микрофилярии
обнару
-
живают
в
срезах
кожи
и
при
скарификации
.
Срезы
кожи
предпочтительно
брать
в
области
онхоцерком
или
в
очагах
филяриатозной
чесотки
.
В
уда
-
ленных
хирургическим
путем
узлах
выявляют
взрослых
гельминтов
.
В
крови
—
эозинофилия
,
тест
Мазотти
обычно
положительный
.
Для
диагно
-
стики
могут
использоваться
внутрикожные
аллергические
пробы
с
антиге
-
ном
из
О
. volvulus.
Дифференциальная
диагностика
онхоцеркоза
проводится
с
лепрой
,
чесоткой
,
кожными
трепонематозами
,
микозами
,
сифилисом
,
саркоидозом
,
с
гиповитаминозом
А
.
Лечение
.
До
настоящего
времени
отсутствует
препарат
,
который
бы
с
одинаковым
успехом
воздействовал
на
макро
-
и
микрофилярии
.
Диэтилкарбамазин
убивает
микрофилярии
.
Лечение
назначают
дроб
-
но
в
постепенно
нарастающих
дозах
в
сочетании
с
десенсибилизирующей
терапией
(1-
й
день
— 25
мг
, 2-
й
день
— 50
мг
, 3-
й
день
— 100
мг
,
а
с
4-
го
дня
—
по
300
мг
в
течение
10
дней
.
Всего
3–4
курса
.
ВОЗ
рекомендует
проводить
лечение
ДЭК
на
фоне
кортикостероидов
.
ДЭК
может
провоци
-
ровать
тяжелые
аллергические
реакции
,
анафилактический
шок
и
слепоту
.
В
последние
годы
для
лечения
онхоцеркоза
очень
активно
использу
-
ется
ивермектин
.
Одна
доза
для
подростков
из
расчета
200
мкг
/
кг
/
сутки
(
для
взрослых
2
таблетки
по
6
мг
)
обеспечивает
исчезновение
микрофиля
-
рий
на
срок
до
1
года
.
Поэтому
1–2
раза
в
год
курсы
приема
препарата
по
-
вторяются
.
Ивермектин
противопоказан
детям
до
5
лет
и
беременным
.
Единственным
эффективным
макрофилярицидным
препаратом
явля
-
ется
сурамин
(
син
.:
антрипол
,
германин
,
моранил
,
ногалон
).
Препарат
на
-
значается
только
взрослым
и
применяется
после
окончания
курса
лечения
ДЭК
.
Назначается
для
внутривенных
инъекций
1
раз
в
неделю
в
виде
10%-
ного
раствора
по
10
мл
(
первая
пробная
инъекция
— 1
мл
),
на
курс
—
6
инъекций
,
включая
пробную
.
Появление
белка
в
моче
,
лихорадки
,
мы
-
шечных
болей
,
обострение
онхоцеркозного
дерматита
являются
показа
-
ниями
для
прекращения
лечения
сурамином
.
Профилактика
онхоцеркоза
.
Она
включает
в
себя
массовое
лечение
больных
и
контактных
лиц
ивермектином
и
инсектицидный
метод
борьбы
с
водными
стадиями
развития
мошки
—
переносчика
возбудителя
.
Программа
204
ВОЗ
,
проводившаяся
в
бассейне
реки
Вольта
,
позволила
за
15
лет
уменьшить
распространенность
трансмиссии
болезни
в
данном
регионе
на
90 %.
Тесты
для
контроля
знаний
1.
Поверхностные
миазы
вызываются
личинками
мух
,
кроме
:
а
)
личинок
серых
падальных
мух
;
б
)
личинок
мухи
цеце
;
в
)
личинок
синих
мясных
мух
;
г
)
личинок
весенних
зеленых
мух
;
д
)
личинок
комнатных
и
домовых
мух
.
2.
Вскрытие
абсцесса
при
глубоком
африканском
миазе
вследствие
вне
-
дрения
в
кожу
личинок
мухи
Cordilobia antropophaga
происходит
через
:
а
) 5–7
дней
;
б
) 8–9
дней
;
в
) 10
дней
;
г
) 12–15
дней
;
д
) 18
дней
.
3.
Что
не
является
характерным
признаком
вухерериоза
?
а
)
лимфотропный
филяриатоз
;
б
)
хозяином
возбудителя
является
человек
;
в
)
переносчиками
являются
комары
;
г
)
характерна
дневная
периодичность
появления
микрофилярий
в
пе
-
риферической
крови
;
д
)
характерна
ночная
периодичность
появления
микрофилярий
в
пери
-
ферической
крови
.
4.
Для
обнаружения
микрофилярий
в
периферической
крови
у
больного
вухерериозом
используют
метод
:
а
)
нативной
капли
;
б
)
толстой
капли
;
в
)
обогащенного
мазка
;
г
)
мембранной
фильтрации
;
д
)
центрифугирования
и
просмотра
осадка
;
е
)
все
вышеперечисленные
.
5.
В
финальной
стадии
развития
бругиоза
слоновость
формируется
ис
-
ключительно
:
а
)
на
нижних
конечностях
;
б
)
верхних
конечностях
;
в
)
лице
;
г
)
половых
органах
;
д
)
молочных
железах
.
6.
Кто
является
переносчиком
возбудителя
онхоцеркоза
?
а
)
мошки
из
рода
Simulium;
б
)
москиты
;
в
)
комары
;
г
)
мокрецы
;
д
)
слепни
.
7.
Клиническими
симптомами
онхоцеркоза
являются
все
перечисленные
,
кроме
:
а
)
онхоцерком
;
б
)
филяриатозной
чесотки
;
в
)
калабарского
отека
;
г
)
симптома
«
кожа
леопарда
»;
205
д
)
поражения
глаз
с
развитием
слепоты
.
Эталоны
ответов
:
1
б
; 2
г
; 3
г
; 4
е
; 5
а
; 6
а
; 7
в
.
Глава
14.
БОЛЕЗНИ
КОЖИ
У
НОВОРОЖДЕННЫХ
Период
новорожденности
длится
в
течение
первых
28
дней
жизни
по
-
сле
рождения
.
Он
характеризуется
рядом
анатомо
-
физиологических
осо
-
бенностей
кожи
.
1.
Эпидермис
у
новорожденных
значительно
тоньше
,
чем
у
детей
старшего
возраста
.
В
базальном
слое
,
состоящем
из
1
ряда
вытянутых
кле
-
ток
,
уменьшено
содержание
меланина
.
Шиповатый
слой
состоит
из
2–5
рядов
клеток
,
зернистый
— 1–2
рядов
.
Роговые
пластинки
легко
отторга
-
ются
ввиду
непрочности
связей
.
Процесс
отшелушивания
рогового
слоя
происходит
в
4–5
раз
быстрее
.
2.
Дерма
.
У
новорожденных
сосочковый
слой
сглажен
,
не
вполне
сформирован
.
В
верхнем
отделе
преобладают
низкодифференцированные
соединительнотканные
клетки
и
тонкие
коллагеновые
волокна
,
а
в
ниж
-
нем
—
зрелые
фибробласты
и
толстые
коллагеновые
волокна
.
3.
Подкожная
жировая
клетчатка
у
новорожденных
в
4–5
раз
боль
-
ше
,
чем
у
взрослых
.
4.
Придатки
кожи
.
У
новорожденных
число
эккриновых
потовых
желез
на
1
см
2
поверхности
кожи
в
12
раз
больше
,
чем
у
взрослых
,
и
они
имеют
прямые
выводные
протоки
,
в
отличие
от
взрослых
.
Количество
сальных
желез
на
1
см
2
кожи
лица
у
новорожденных
в
4–5
раз
больше
,
чем
у
взрослых
,
но
они
меньших
размеров
,
однодольчатые
.
Первичные
волосы
(lanugo)
выпадают
сразу
после
рождения
и
вместо
них
вырастают
постоянные
длинные
волосы
на
голове
,
пушковые
волосы
на
туловище
и
конечностях
,
щетинистые
—
на
бровях
и
ресницах
.
Обиль
-
ное
lanugo
характерно
для
недоношенных
детей
.
Ногтевые
пластинки
у
новорожденных
по
своему
строению
сущест
-
венно
не
отличаются
от
ногтей
у
взрослых
.
Ногти
на
руках
и
ногах
доходят
до
конца
пальцев
.
У
недоношенных
новорожденных
с
малым
весом
ногтевые
пластинки
могут
отсутствовать
.
Кислотность
поверхности
кожи
у
новорожденных
около
6,7,
а
у
взрослого
человека
— 4,5–5,5.
Такой
рН
,
близкий
к
нейтральному
,
что
соз
-
дает
благоприятные
условия
для
развития
патогенных
бактерий
.
Следует
помнить
,
что
кожа
новорожденного
содержит
много
воды
,
и
она
более
про
-
ницаема
для
газа
и
растворимых
веществ
.
Изучение
состояния
кожи
в
период
новорожденности
показывает
,
что
встречаются
как
состояния
,
близкие
к
физиологическим
,
которые
относят