Статья: Диагностическая гистероскопия и лапароскопия в лечении различных форм бесплодия

Диагностическая гистероскопия и лапароскопия в лечении различных форм бесплодия

Нигяр Намиг гызы Ахундова

Аннотация

Цель: изучить роль диагностической гистероскопии и лапароскопии в лечении различных форм бесплодия. Материалы и методы исследования. В проспективное исследование было включено 611 пациенток, которым в 2008-2018 гг. проводились диагностические гистероскопические и лапароскопические операции в г. Баку. Возраст женщин составлял 20-43 лет. В соответствии с показателями анамнеза, тестами функциональной диагностики репродуктивной системы, результатами гормонального обследования, гистеросальпингографии и ультразвукового исследования органов малого таза (при наличии заключения о фертильности мужа) пациенток разделили по различным формам бесплодия: I группа - 312 (51,1 %) женщин с трубно-перитонеальным бесплодием; II группа - 154 (25,2 %) пациенток с впервые диагностированными различными формами эндометриоза; III группа - 145 (23,7 %) женщин с болезнью поликистозных яичников. Результаты исследования. Всем пациенткам были одновременно проведены гистероскопия с лапароскопией. Наиболее часто встречаемой патологией при гистероскопии стал хронический эндометрит, установленный по выраженным гистероскопическим критериям. Патологические изменения в маточных трубах составили в I группе 37,8 % от общего количества случаев, во II группе - 12,3 %, в III группе - 23,5 %. Из лечебно-диагностической лапароскопии, проводимой в исследуемых группах, выяснилось, что в I группе у 38,8 % женщин было трубно-перитонеальное бесплодие в виде хронического сальпингоофорита. Частота фолликулярных кист, выявленных в исследуемых группах, составила 2,6; 7,8 и 8,3 %, соответственно. Миома матки в I и II группах была зарегистрирована в 4,5 и 12,0 % случаях, соответственно. Заключение. Исследование показало, что у пациенток с нарушением репродуктивной функции несколько факторов бесплодия проявляются совместно, их выявление возможно только при применении диагностической гистеро - и лапароскопии, а также современных визуальных диагностических методов.

Ключевые слова: диагностическая лапароскопия, диагностическая гистероскопия, первичное бесплодие, вторичное бесплодие, трубно-перитонеальным бесплодие, синдром поликистозных яичников, эндометриоз, гистеросальпингографии, ультразвуковое исследование органов малого таза

Abstract

DIAGNOSTIC HYSTEROSCOPY AND LAPAROSCOPY
IN TREATMENT OF VARIOUS FORMS OF INFERTILITY

Nigyar Namig gyzy Akhundova1,2

The aim of the study: to study the role of diagnostic hysteroscopy and laparoscopy in the treatment of various forms of infertility. Material and methods. The prospective study included 611 patients, who in 2008-2018 diagnostic hysteroscopic and laparoscopic operations were carried out in Baku. The age of women was 20-43 years. According to the anamnesis and tests of functional diagnostics of the reproductive system, the results of hormonal examination, as well as according to the indicators of hysterosalpingography and ultrasound examination of the pelvic organs (if there is a conclusion about the fertility of the husband), the patients were previously divided into three groups according to various forms of infertility: Group I - 312 (51,1 %) women with tubal-peritoneal infertility; Group II - 154 (25,2 %) women with newly diagnosed various forms of endometriosis; Group III - 145 (23,7 %) women with polycystic ovary disease. Research results. Hysteroscopy was performed simultaneously with laparoscopy in all patients. It was est ablished that the most common pathology during hysteroscopy was chronic endometritis, established according to pronounced hysteroscopic criteria. Pathological changes in the fallopian tubes amounted to 37,8 % in group I, 12,3 % in group II and 23,5 % in group III of the total number of cases. From the treatment and diagnostic laparoscopy performed in the study groups, it turned out that in group I, 38,8 % of women had tubal-peritoneal infertility TPB in the form of chronic salpingo-oophoritis. The frequency of follicular cysts detected in the study groups was 2,6 %, 7,8 % and 8,3 %, respectively. Uterine fibroids in groups I and II were registered in 4,5 and 12,0 % of cases, respectively. Conclusion. Studies have shown that in patients with impaired reproductive function, several factors of infertility appear together, the identification of these factors is possible only with the use of diagnostic hystero- and laparoscopy, as well as modern visual diagnostic methods.

Keywords: diagnostic laparoscopy, diagnostic hysteroscopy, primary infertility, secondary infertility, tubal-peritoneal infertility, polycystic ovary syndrome, endometriosis, hysterosalpingography, ultrasound examination of the pelvic organs

Введение

Во многих странах мира бесплодие определено в качестве приоритетного направления общественного здравоохранения [1]. Примерно у 85 % бесплодных пар есть идентифицируемая причина. Наиболее распространенными причинами бесплодия являются овуляторная дисфункция, бесплодие по мужскому фактору и заболевания маточных труб. У остальных 15 % бесплодных пар диагностируется так называемое «необъяснимое бесплодие» [2]. К основным факторам женского бесплодия относится непроходимость маточных труб, а также различные формы эндометриоза со спаечными процессами в малом тазу (или без них) и все виды нарушения овуляции (бесплодие эндокринного происхождения) [3].

По официальным данным Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики, число пациенток, зарегистрированных с диагнозом «Бесплодие», на 100 000 женщин составило 26,3 в 2011 г., 48,5 - в 2014 г., 48,4 - в 2015 г., 45,7 - в 2016 г. и 43 - в 2017 г.

Сегодня во всем мире среди основных причин нарушения фертильности с высокой частотой определяется трубно-перитонеальное бесплодие. Частота поствоспалительных изменений в маточных трубах среди больных с регулярным менструальным циклом, получающих длительное и неэффективное лечение, составляет в среднем 49 %, причем у более половины из них выявляется нарушение проходимости маточных труб, у 28 % - гидросальпинкс, а у 3,2 % - сальпингит [4, 5].

Результаты восстановления репродуктивной функции после реконструктивно -пластических операций показывают, что проблема эндоскопической коррекции трубно -перитонеального фактора бесплодия требует очередного исследования с точки зрения определения максимального терапевтического потенциала эндоскопической хирургии при различных формах трубно -перитонеального бесплодия. Несомненна ценность применения эндовидеоскопии при диагностике и лечении различных форм эндометриоза. В последние годы лапароскопия является также методом выбора при лечении полики- стоза яичников. Предложены различные способы хирургической коррекции поликистоза яичников [6], но так как восстановление овуляторного менструального цикла и внутриматочной беременности не соответствуют ожидаемым результатам, требуется разработка более эффективных способов эндохирургического лечения поликистоза яичников.

Таким образом, литературные данные и анализ исследований центров, занимающихся проблемами бесплодия, показывают, что несмотря на использование эндоскопических методов исследования в гинекологической практике, диагностическая и оперативная гистероскопия и комплексное применение лапароскопии еще не нашли своего должного места в клинике женского бесплодия.

Цель: изучить роль диагностической гистероскопии и лапароскопии в лечении различных форм бесплодия.

Материалы и методы исследования

Материал исследования состоит из проспективного анализа историй болезни 611 пациенток, которым в 2008-2018 гг. проводились диагностические гистероскопические и лапароскопические операции в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии, на базе кафедры акушерства и гинекологии-1 Азербайджанского медицинского университета и частной клиники Caspian International Hospital. Показаниями к эндовидеоскопическим вмешательствам в 254 (41,6 %) случаев было первичное бесплодие, а в 357 (58,4 %) случаях - вторичное бесплодие. Возраст женщин колебался в пределах 20-43 лет. Все пациентки до поступления в клинику прошли различные обследования в городе Баку. Данные амбулаторного исследования показали, что все больные независимо от формы бесплодия, 2 и более раза получали комплексное противовоспалительное лечение, в 31,5 % случаях - гормональное лечение, в 39,3 % случаев назначалась стимуляция овуляции, в 11,2 % случаях проводились гидротурбационные курсы (с различными лекарственными смесями), в 19,4 % случаях - экстракорпоральное оплодотворение. Средняя продолжительность амбулаторного исследования составила 3,6 ± 1,4 лет.

Согласно показателям анамнеза и тестам функциональной диагностики репродуктивной системы, результатам гормонального обследования, а также гистеросальпингографии (ГСГ) и ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза (при наличии заключения о фертильности мужа), пациенток предварительно разделили на 3 группы по различным формам бесплодия: I группа - 312 (51,1 %) женщин с трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ); II группа - 154 (25,2 %) женщины с впервые диагностированными различными формами эндометриоза; III группа - 145 (23,7 %) женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).

В обследуемых группах 132 (21,6 %) наблюдения составили женщины до 25 лет. В категорию больных в возрасте 31-35 лет были включены 82 (13,4 %) женщины. Пациенток в возрасте старше 35 лет было меньше всего, по группам они составили 7,3; 10,4 и 4,1 %, соответственно.

Были установлены подгруппы по сроку продолжительности бесплодия. Количество больных с продолжительностью бесплодия до 3 лет по II и III группам было 16 (10,4 %) и 11 (7,6 %) пациенток, соответственно. Между I и II, а также II и III группами больных с продолжительностью беременности 3-5 лет значительных различий не было и количество больных составило 211 (67,6 %), 102 (66,2 %) и 98 (67,6 %), соответственно. В I и III группах женщин с продолжительностью бесплодия 5 и более лет наблюдалась статистическая достоверность различий p < 0,05 по сравнению с группами, где длительность бесплодия составляла до 5 лет включительно (табл. 1).

Таблица 1. Распределение женщин с различными формами бесплодия по сроку продолжительности бесплодия Table 1. Distribution of women with various forms of infertility by duration of infertiljty

Примечание: * - в I и III группах относительная статистическая достоверность (р < 0,05) Note: * - in groups I and III, relative statistical significance (p < 0,05)

В I группе наиболее часто (по сравнению с другими группами) встречалось как первичное (103 (33 %) женщины), так и вторичное (209 (67 %) пациетнок) бесплодие (табл. 2).

Таблица 2. Разделение женщин по характеру бесплодия Table 2. Division of women according to the nature of infertility

Согласно показателям гистеросальпингографии, в I группе до эндоскопического обследования у 84 (57,5 %) женщин была диагностирована непроходимость маточных труб (частичная или полная), и у 46 (54,7 %) из них, по данным амбулаторных карт, отмечались признаки спаечного процесса. эндометрит гистероскопический лапароскопия бесплодие

Во II группе, занимающей второе место по количественным показателям больных, госпитализированных в связи с бесплодием, было отмечено 19 женщин (с предварительно диагностированным эндометриозом различной формы), которые ранее перенесли различные хирургические операции (табл. 3).

Таблица 3. Характер операций, проводимых у женщин с различными формами бесплодия

Table 3. The nature of operations performed on women with various forms of infertility

Предварительный диагноз «Эндометриоз» поставлен при регулярном менструальном цикле, проходимости маточных труб по гистеросальпингографии, наличии фертильной спермы мужа.

В результате гормонального скрининга нарушения были выявлены в 103 случаях из III группы: у 48 (46,6 %) женщин - высокий индекс соотношения гонадотропинов (ЛГ/ФСГ > 3,5), у 27 (26,2 %) пациенток - высокий уровень тестостерона, у 16 (15,5 %) обследованных - высокий уровень пролак- тина, у 12 (11,6 %) женщин - высокий уровень кортизола. Следует отметить, что сведения по антимю- ллерову гормону в данном исследовании не представлены в силу того, что беременность была зафиксирована практически непосредственно (во многих случаях даже на следующий месяц) после оперативного лечения, что лишало возможности проведения этого лабораторного исследования. Имеющиеся данные по тем женщинам, которым было проведено исследование уровня антимюллерова гормона, весьма малочисленны и не представляют статистической значимости.

У 33 (22,8 % от общего количества пациенток III группы) больных отмечались ультразвуковые критерии СПКЯ. Так, при трансвагинальном и трансабдоминальном УЗИ было определено увеличение объема яичников (4,8 х 3,0 х 4,8 см), утолщение капсулы (> 2 мм), многочисленные эхо -негативные включения (в среднем 7-11). Эта группа пациенток неоднократно подвергалась стимуляции овуляции, из них у 23 (69,7 %) женщин лечение было безрезультатным. Кроме того, они получали противовоспалительное лечение.