Статья: Диагностическая гистероскопия и лапароскопия в лечении различных форм бесплодия

При наличии внутриматочной патологии, по данным УЗИ, проводили диагностическую гистероскопию по методу S. Bettocchi, при которой устанавливали особенности внутриматочной патологии, а также субъективные ощущения переносимости гистероскопии без анестезии.

Ультрасонография органов малого таза была выполнена всем 611 больным (УЗИ-аппарат «Core vision» («Toshiba», Япония), 3,5 и 7,5 Гц). В послеоперационном периоде у всех женщин было проведено повторное УЗИ органов малого таза.

Гистероскопию, наряду с лапароскопией, проводили у всех больных на гистероскопе компании «Karl Storz» (Германия) по возможности в ранней пролиферативной фазе (5-7 день менструального цикла). Диагностическую гистероскопию проводили d-4 жестким гистероскопом. Во время гистероскопии оценивали состояние эндометрия (цвет, толщину, степень выраженности сосудистой картины, состояние устьев маточных труб, синехии и полипы эндометрия, очаги аденомиоза и субмукозные узлы) и пороки развития (внутриматочные перегородки).

Диагностическую лапароскопию проводили на 7-10 дни менструального цикла по общепринятой методике набором эндовидеоскопических приборов «Karl Storz» (Германия). Определяли место, цвет, размеры, наличие патологических образований матки (миоматозные узлы, аденомиоз), состояние маточных труб, наличие эндо- и перисальпингита, сохранение фимбрий, соотношение яичников и дистальных отделов маточных труб.

Статистический анализ количественных данных осуществлен с применением непараметрических методов - критерий Уилкоксона-Манна-Уитни, метод знаков и ранговый метод Уилкоксона. Подсчеты проводили на компьютере с помощью электронной таблицы MS Excel.

Результаты исследования и их обсуждение

При включении больных в исследование (на основе ранее установленного в других клиниках первичного диагноза) в структуре женского бесплодия трубно-перитонеальное бесплодие занимало ведущее место (57,4 %), на втором месте стояло бесплодие, обусловленное различными формами эндометриоза (30,9 %), а на третьем месте - полики- стоз яичников (11,1 %). С использованием эндоскопических и других современных методов исследования у женщин с различными формами бесплодия был разработан комплексный подход к диагностике и лечению, что позволило внести следующие корректировки по группам: у некоторых женщин с эндометриозом к диагнозу добавлялось трубно-перитонеальное бесплодие, поэтому они были включены в группу; у ряда женщин с СПКЯ были выявлены малые формы эндометриоза (они оставались во группе); ранее прооперированные женщины с СПКЯ и с выявленной непроходимостью маточных труб также были отнесены в группу трубно-перитонеального бесплодия (I группа).

Гистероскопия одновременно с лапароскопией была проведена всем пациенткам. Структура внутриматочных патологий у женщин с различными формами бесплодия представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Процентное распределение внутриматочной патологии Fig. 1. Percentage distribution of intrauterine pathology

Синехии и сужение просвета маточных труб различной степени и их полная непроходимость, замена участков очаговой гиперплазии белесоватыми истонченными участками эндометрия (случаи фиброзирования) расценивали как хронический эндометрит, который стал наиболее часто встречаемой патологией при гистероскопии. Признаки этого заболевания достоверно высокой частоты были зарегистрированы в I группе в 50 (42,4 %) наблюдениях с внутриматочной патологией; таким же образом признаки хронического эндометрита высокой частоты были выявлены и в III группе, составив 13 (38,2 %) наблюдений. Хронический эндометрит был идентифицирован по тем или иным выраженным признакам: слизистая оболочка с инъецированными сосудами, неравномерный цвет пролиферационного участка, эти цвета чередуются с участками истонченного эндометрия с усилением сосудистого рисунка, неравномерная гиперемия и некоторое расширение полости матки.

Гистероскопическими критериями эндометриоза матки считаются точечные или щелевидные единичные или множественные ходы в форме глазков темно-красного цвета, изменение рельефа полости матки, неравномерная «скалистообразная» картина. Признаки внутреннего эндометриоза были зарегистрированы во II группе в 4 (21,1 %) случаях.

При гистероскопии полипы эндометрия были отмечены в виде образований овальной или неправильной формы, по цвету похожие на эндометрий, выступающие на его поверхности и связанные с ним «ножкой». Полипы эндометрия в III группе были диагностированы с достоверно высокой частотой и составили 10 (29,4 %) наблюдений.

В I и II группах существенных различий в частоте выявления полипов не отмечено, этот показатель составил 21 (17,4 %) и 3 (15,8 %) случая, соответственно. Внут- риматочные синехии выявляли в форме тяжей определенной степени выраженности, располагающихся как пристеночно, так и непосредственно в полости матки. В исследуемых группах заметных различий в связи с частотой данной патологии не отмечалось, значения составили 9 (7,63 %), 3 (15,8 %) и 3 (8,82 %), соответственно. Субмукозная миома при гистероскопии определялась в виде образований белесоватого цвета, овальной формы, деформирующих полость матки. В представленных наблюдениях субмукозные узлы были выявлены в I (2 (1,69 %)) и II (2 (10,5 %)) группах.

Неравномерная пролиферация слизистой оболочки полости матки, вызывающая утолщение эндометрия, оценивалась как гиперплазия эндометрия. Эта патология в группе больных с СПКЯ была выявлена с наиболее высокой частотой (23,5 %), в I и II группах ее частота заметных различий не имела (22,9 и 15,8 %, соответственно). У 3 (2,54 %) женщин из I группы среди пороков развития матки были выявлены внутриматочные перегородки, у 3 (2,54 %) пациенток - рудиментарный рог.

У всех женщин при гистероскопии оценивали состояние устьев маточных труб, патологические изменения в которых (начиная от тонких синехий и сужений различной степени до их полной непроходимости) во всех трех группах были выявлены практически с одинаковой частотой: в I группе - 37,8 %, во II группе - 12,3 % и в III группе - 23,5 % от общего количества случаев.

Таким образом, результаты представленного исследования показали высокую эффективность применения диагностической гистероскопии, что подтверждено и результатами других исследователей. Так, G.T. Stamenov и соавторы (2020) изучили эффективность гистероскопии при наиболее распространенных патологиях шейки матки, эндометрия, матки и маточных труб (хронический эндометрит, полипы эндометрия, аденомиоз, эндометриоз, атрофия эндометрия, спайки, гиперплазия эндометрия, рак и пороки развития матки) и сравнили ее эффективность с эффективностью других доступных методов диагностики и лечения внутриматочных патологий. Исследователи пришли к выводу о том, что гистероскопия обладает уникальным преимуществом, заключающимся в сочетании широких возможностей диагностики и лечения, и рекомендовали диагностическую гистероскопию в качестве процедуры первой линии во всех случаях женского бесплодия [7]. В работе R. Ray-Offor (2021) проведено ретроспективное перекрестное исследование бесплодных женщин и установлено, что положительный диагностический результат составил 93,3 %. Гистероскопия также является эталонным методом диагностики и лечения синехий, которые представляют собой внутриматочные спайки [8].

В связи с тем, что эндометриоз, наряду с бесплодием, ассоциируется с болью, С. Bafort и соавторы (2020) провели исследование, в котором пришли к заключению о том, что диагностическая лапароскопия по степени эффективности и безопасности не уступает различным видам лапароскопического лечения, что позволяет ее широко применять при лечении бесплодия, связанного с эндометриозом [9].

При проведении лечебно-диагностической лапароскопии в группе женщин с трубно-перитонеальным бесплодием у 121 (38,8 %) женщины были зарегистрированы случаи хронического сальпингоофорита, в остальных случаях (35,6 %) пациентки первично поступали с ТИБ, но так как у них наблюдались различные формы наружного генитального эндометриоза, то такие женщины были отнесены ко II группе (табл. 4).

Таблица 4. Структура сопутствующей патологии, определяемой при лапароскопии у женщин с различными формами бесплодия

Table 4. Structure of concomitant pathology determined by laparoscopy in women with various forms _ of infertility

При лапароскопии у большинства больных из I группы, наряду с хроническим сальпингоофоритом различной степени выраженности, наблюдался спаечный процесс различной степени. Воспалительные изменения придатков матки пациенток характеризовались случаями эндо- и перисальпингита, перитубарным спайками различной степени выраженности, полностью или частично сохраненными фимбриями - гидро- сальпинксы (4,9 %). При выраженном эндосальпингите отмечали расширение и окклюзия ампулярных отделов маточных труб - сактосальпинксы, что было зарегистрировано у 21 (6,73 %) больных.

Кисты яичников были выявлены в 35 (5,7 %) наблюдениях. Кисты были следующего характера: у 32 (5,23 %) женщин - фолликулярные, у 3 (0,5 %) женщин - дермоидные. Их диаметр колебался в пределах 2-6 см. Миомы субсерозной, субсерозно-интерстициальной и интерстициальной формы были зарегистрированы у 34 (5,6 %) пациенток. Диаметр миоматозных узлов составил 0,5-8 см. У 4 из 5 женщин после гистероскопических и лапароскопических исследований был поставлен предварительный диагноз «Седловидная матка», «Внутриматочная перегородка» (у 1 женщины полная, у 3 женщин - неполная) и у 1 пациентки диагностирован рудиментарный рог.

Яичники и маточные трубы с выраженными спаечными процессами III, IV степени и воспалительными изменениями представляли собой воспалительный конгломерат, у 58 (18,6 %) из 312 женщин был выявлен спаечный процесс, из них у 31 (53,5 %) пациентки - 1-П степени, у 27 (46,5 %) обследованных - Ш-^ степени.

Одновременное проведение эндоскопических исследований позволило включить во II группу как больных с аденомиозом, выявленном при гистероскопии, так и женщин с наружным генитальным эндометриозом различной формы. В связи с этим во II группе число женщин с наружным генитальным эндометриозом различной формы составило 10 (1,6 %). Аденомиоз, наряду с наружным генитальным эндометриозом, был зарегистрирован в 38,4 %. Данный показатель рассчитывали, исходя из того, что у обследованных пациенток первичным диагнозом был наружный генитальный эндометриоз, к которому присоединялся аденомиоз, выявленный в ходе данных исследований.

В структуре наружного генитального эндометриоза эндометриоз «малой» формы выявлен в 51 (61,5 %) случае, эндометриоидные гетеротопии были обнаружены на брюшине маточно-прямокишечного пространства у 6 (7,23 %) женщин, в области маточно-крестцовых связок - у 38,3 % пациенток, точечные очаги на поверхности яичников - у 19,3 % обследованных, на серозном покрове матки - у 7,8 % женщин, в маточных трубах - у 5,7 % пациенток, а также в пузырно-маточной складке - у 7,2 % обследованных.

Эндометриоидные кисты яичников в этой группе наблюдались у 19 (22,9 %) женщин, причем в 1/3 случаев отмечались двусторонние кисты. Диаметр эндометриоидных кист колебался в пределах 1,0-5-6 см. У 3 (3,6 %) женщин, наряду с эндометриоидными кистами, наблюдался эндометриоз матки. Распространение эндометриоза на крестцово-маточные связки и на слизистую прямой кишки, то есть ретроцервикальный эндометриоз III степени, был зарегистрирован в 4 (4,8 %) случаях (рис. 2).

Рис. 2. Структура наружного генитального эндометриоза Fig. 2. Structure of external genital endometriosis

Степень распространения (стадии) наружного генитального эндометриоза была установлена согласно классификации Американской ассоциации фертильности. У 40 (8,85 %) женщин наблюдалась I и II степень, у 33 (7,30 %) обследованных - III и IV степени.

Характерными визуальными признаками СПКЯ при лапароскопии являются: увеличение яичников до 5-6 см в длину и до 4 см в ширину, блестящий цвет поверхности с жемчужным оттенком, древовидной сосудистой картиной различной степени выраженности, натянутая поверхность гонад, утолщение белесоватого слоя и наличие подкапсульных кист. В группе женщин с СПКЯ при лапароскопии в 57 (39,3 %) случаях были зарегистрированы признаки хронического сальпингоофорита. У 16 (11,0 %) пациенток среди женщин с СПКЯ и ранее перенесших операцию, были выявлены спаечные процессы I-II степени, у 18 (12,4 %) пациенток - III-IV степени. У 12 (8,3 %) женщин с СПКЯ были обнаружены фолликулярные кисты яичников. Помимо этого, кисты наблюдались и у женщин, в анамнезе которых присутствовала стимуляция овуляции.