Размещено на http: //www. allbest. ru/
ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
Диагностические возможности эндоскопической клинической рН-метрии
Ю.И. Налапко, Л.А. Болотина, А.В. Ли, Э.А. Дикая
Резюме
интрагастральный клинический кислотность желудок
В статье проведен анализ применения метода интрагастральной pH-метрии в клинической практике и его диагностических возможностей. Отмечены преимущества и недостатки на примере интрагастральной pH-метрии. Освещены диагностические задачи метода, а также представлена информация об основных современных приборах для pH-метрии. Авторы предлагают перспективные направления развития данного диагностического метода в клинике.
Анотація
У статті проведено аналіз застосування методу інтрагастральної pH-метрії в клінічній практиці та його діагностичних можливостей. Відзначено переваги та недоліки на прикладі інтрагастральної pH-метрії. Висвітлено діагностичні задачі методу, а також подана інформація про основні сучасні прилади для pH-метрії. Автори пропонують перспективні напрямки розвитку даного діагностичного методу в клініці.
Annotatіon
This article analyzes the use of the method of intragastric pH-metry in clinical practice and its diagnostic capabilities. The advantages and disadvantages in terms of intragastric pH-metry are noted. Diagnostic tasks of the method are covered, and information on major modern devices for pH-metry is provided. The authors offer perspectives directions for the development of this diagnostic tool in the clinic.
Ключевые слова / Key words
pH-метрия, методики pH-метрии, приборы для pH-метрии.
pH-метрія, методики pH-метрії, прилади для pH-метрії.
pH-metry, pH-metry techniques, devices for pH-metry.
Введение
Сегодня в медицине преимущество отдается неинвазивным и безопасным как для пациента, так и для медицинского персонала методам диагностики. Разработка малоинвазивной (эндоскопической) методики, обеспечивающей экспресс-диагностику функционального состояния всего организма, остается актуальной проблемой.
Одним из таких методов может выступать прицельная эндоскопическая рН-метрия, ранее применяемая в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако этот метод имеет широкие диагностические перспективы, и ограничивать его лишь гастроэнтерологией будет неверно.
Целью данной работы было проанализировать современное состояние литературы, особенности применения в клинической практике pH-метрии, а также определить ее перспективы.
1. Основная часть
Постоянство рН биологических жидкостей является необходимым условием нормального течения биохимических процессов в организме. Оно обеспечивается специальными гомеостатическими системами [2].
Следует отметить, что на данный момент в мире проводится большое количество исследований, в которых используют метод pH-метрии. В основном это исследования, посвященные гастроэнтерологическим аспектам. Валидность данного метода подтверждается множеством научных статей в базе Кохрейновской библиотеки.
Впервые возможность определения внутрижелудочной кислотности при помощи специального рН-метрического зонда была описана McCledon в 1915 г. [15].
Так, исследование, посвященное сравнению сонографии и pH-мониторинга в изучении гастроэзофагеального рефлюкса у детей [22], говорит о большой информативности, скорости и точности этого метода и рекомендует его применение.
Также весьма интересной является статья по обзору методов измерения рН и их применения в диагностике раковых опухолей. В тканях млекопитающих внутри- и внеклеточный рН регулируются динамически. Устойчивое состояние обусловлено производством метаболических кислот, экспортом Н+ из клеток и распространением этих H+-эквивалентов от места производства в кровь, где они буферизуются. Хотя это равновесие достаточно надежно, оно может быть изменено при многих патологических состояниях, в частности при раковой опухоли, почечной недостаточности, ишемии или хронической обструктивной болезни легких. Текущие методы оценки кислотно-щелочного баланса у пациентов ограничены системным мониторингом (например, газы крови, рН мочи и т.д.) и не могут оценить региоспецифические дисбалансы. В последние годы были разработаны неинвазивные методы измерения рН, которые могут оценить внутри- и/или внеклеточный рН тканей. Это прежде всего основанные на магнитном резонансе (МР) методы. Следует отметить, что их пространственно-временная детализация постоянно улучшается. Основанные на магнитном резонансе методы для измерения внутри- и внеклеточного рН визуализируют со следующим разрешением в естественных условиях -- около 0,1 мм. Хотя в данной статье в первую очередь фокусируют внимание на измерении рН в раковых тканях и клетках, применение этих методов при других патологиях также обсуждается [19].
Активно исследуются преимущества различных методик pH-метрии. Пример -- сравнение стационарной и амбулаторной 24-часовой pH-метрии. Длительные измерения рН пищевода могут быть получены у госпитализированных пациентов при помощи стационарной техники и в амбулаторных условиях с помощью портативного устройства, однако не было ни одного исследования, в котором бы определялось, обеспечивают ли эти два подхода аналогичную диагностическую точность. Результаты исследования подтверждают достоверность стационарного контроля рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и показывают, что амбулаторный метод является менее надежным, его чувствительность, вероятно, может быть улучшена путем строгих диетических стандартизаций [20].
В Украине, России, Белоруссии и других европейских странах последние 20-25 лет в клинике широко применяются два метода исследования желудочной секреции -- аспирационно-зондовый, который предполагает извлечение желудочного сока и измерение его pH вне организма, и внутрижелудочная рН-метрия. По мере накопления данных о преимуществах каждого из этих методов лидерство прочно завоевывает внутриполостная методика как высокоинформативная и безопасная.
Внутрижелудочная рН-метрия предполагает введение специального зонда с датчиком через рот и пищевод в желудок и измерение рН желудочного содержимого в зависимости от локализации этого зонда.
Показатель рН -- это десятичный логарифм от концентрации Н+-ионов (в ммоль/л), но взятый с обратным знаком: рН = -lg Н+ (чем ниже уровень рН, тем выше кислотность).
Современные авторы считают, что именно интрагастральная рН-метрия является наиболее объективным и информативным методом оценки кислотообразующей функции желудка в повседневной врачебной практике, позволяя получить максимум полезной информации [3-7, 10, 11, 17, 18, 21, 23-26]. Постоянно совершенствуются аппаратура для внутрижелудочной рН-метрии и методы анализа ее результатов [3-5, 9-13].
Преимущества интрагастральной рН-метрии:
1. получение немедленной и объективной информации об уровне рН в желудке;
2. определение в течение короткого времени кислотообразующей и кислотонейтрализующей зон;
3. возможность длительной (до 24 ч) непрерывной графической регистрации рН;
4. возможность использования различных фармакосекреторных проб (щелочной, пентагастриновый тесты и др.) и других стимуляторов и ингибиторов кислой желудочной секреции с визуальной и математической оценкой их эффекта;
5. определение по величине щелочного времени количества хлороводородной кислоты в отдельно взятый момент времени;
6. оценка различных дополнительных показателей, характеризующих секреторную функцию желудка, путем математического расчета темпа секреции Н+-ионов, кинетической функции кислотообразования и др. [3, 4, 10-12].
Вместе с тем внутрижелудочная рН-метрия не лишена недостатков. Диагностическими ограничениями данного метода являются: невозможность установить количественные показатели желудочной секреции (БКП, МКП); сложность оценки ферментативной активности желудочного сока.
Ю.Я. Лея напоминает, что при различных патологических процессах в желудке (прежде всего атрофических) в первую очередь страдает кислотообразование, поскольку обкладочные клетки располагаются более поверхностно, чем главные: сначала развивается ахлоргидрия, а позднее -- желудочная ахилия [3, 5]. Таким образом, с помощью рН-метрии можно определить не только наличие патологии, но и ее стадию.
Наибольшее распространение в практической деятельности нашли несколько видов интрагастральной рН-метрии в зависимости от цели и задач исследования: суточный мониторинг уровня рН с графической регистрацией результатов исследования; кратковременная (2-3 ч) рН-метрия с графической регистрацией; топографическая экспресс-рН-метрия в течение 15-20 мин; эндоскопическая рН-метрия желудка (в течение 5 мин), сочетанная с гастроскопией.
Уровень рН измеряют электрохимическим способом. Для регистрации рН используют оригинальные рН-микрозонды диаметром 2 мм с тремя или четырьмя измерительными сурьмяными рН-электродами. Более надежны миниатюрные стеклянные электроды, поскольку сурьмяные в определенных условиях (прежде всего при длительной рН-метрии) могут неточно отражать уровень рН в связи с их окислением в кислой среде желудка (разница может достигать 0,5-1,0 ед. рН) [1]. Благодаря небольшому диаметру (2 мм) электроды могут вводиться в желудок не только через рот, но и трансназально, что значительно облегчает их введение и создает меньше дискомфорта для больных (меньше обременяет их).
Трехоливные рН-зонды позволяют измерять уровень рН одновременно в разных отделах желудка -- кардиальном, фундальном и антральном. Контроль за правильным расположением зондовых олив осуществляют рентгеноскопически или, хуже, при УЗИ желудка.
Наиболее современным отечественным аппаратом для длительной (часы, сутки) рН-метрии является выпускаемый серийно «Гастроскан-24» с диапазоном измерений рН от 1,0 до 9,3. Из зарубежных аналогов можно назвать шведский четырехканальный аппарат Digitrapper МК III (фирма Medtronic-Synetics АВ) для суточного мониторирования рН. Из современных украинских ацидогастромеров наиболее известные разработаны в Винницком национальном медицинском университете им. Н.И. Пирогова профессором В.М. Чернобровым -- ацидогастрограф «АГ-1рН-М» [16]. Создан также комбинированный аппарат «Гастроскан-ГЭМ», в котором сочетаются внутрижелудочная рН-метрия и электрогастрография.
Клинические задачи, решаемые с помощью внутрижелудочной рН-метрии
Появление рН-метрических приборов инициировало развитие клинических исследований кислотозависимых процессов в организме человека. Особое значение рН-метрия имеет в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Согласно Рекомендациям по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (Ивашкин В.Т. и др., 2001), «основным методом диагностики ГЭРБ является рН-метрия». Однако диагностика ГЭРБ, хотя и наиболее признанная, но далеко не единственная область применения рН-метрии. В современной медицине рН-метрия применяется для решения следующих диагностических задач.
Диагностические задачи
Среди них наиболее актуальны: топографическая внутрижелудочная экспресс-рН-метрия ЖКТ -- кратковременное (до 3 часов) исследование базальной и стимулированной секреции верхних отделов (ВО) ЖКТ; длительный (до 24 часов и более) мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР); исследование быстропротекающих кислотных процессов, типа дуоденогастральных рефлюксов; пристеночная интраэндоскопическая рН-метрия; длительный мониторинг кислотности в пищеводе с целью исследования роли ГЭР в развитии бронхолегочных и лор-заболеваний: хронического кашля, пневмонии, бронхиальной астмы, синуситов, дисфонии, ларингита, бронхообструкции, контактной гранулемы, фарингита, эрозии зубов, злокачественных поражений глотки, гортани, голосовых связок, а также исследования роли ГЭР в возникновении и развитии заболеваний сна; одновременный длительный мониторинг кислотности в ВО ЖКТ и электрической активности сердца с целью дифференциальной диагностики кардио- и гастрозаболеваний и для изучения болезней сердца, вызванных ГЭР; одновременный мониторинг кислотности в ВО ЖКТ и электрической активности различных отделов ЖКТ. Задачи, связанные с оценкой воздействия фармакологических препаратов: подбор препаратов и их дозировок для оптимального медикаментозного лечения конкретных пациентов; оценка эффективности воздействия препаратов (или комплексов препаратов) на больных, страдающих определенными заболеваниями; исследования, связанные с получением разрешений на применение тех или иных фармакологических препаратов в лечебной практике.
Приборы для внутриполостной рН-метрии востребованы при решении многочисленных научно-исследовательских задач, среди которых, кроме создания и апробации новых методик диагностирования и лечения заболеваний ВО ЖКТ, включая сочетанные, отметим изучение кислотозависимых процессов в нижних отделах ЖКТ, в ротовой полости, интравагинальную и трансуретральную рН-метрию.
Приборы для внутриполостной рН-метрии
1. Ацидогастрометр микропроцессорный «АГМ-03» -- базовый прибор серии недорогих ацидогастрометров. Предназначен для исследования базальной и стимулированной кислотности ЖКТ, проведения щелочных, кислотных и других тестов, а также для подбора лекарственных препаратов. Отдельной областью его применения является топографическая интраэндоскопическая рН-метрия.
2. Компьютерный стационарный ацидогастрометр «Гастроскан-5М». Предназначен для кратковременной (в т.ч. стимулированной) рН-метрии ВО ЖКТ до пяти пациентов одновременно, в одном, двух, трех или пяти отделах ЖКТ. Период измерений рН -- 20 или 5 с. Дает подсказки медицинскому персоналу по ведению обследования. Выдает заключение о состоянии ВО ЖКТ. Сохраняет результаты исследования в базе данных и выполняет различные виды статистической обработки массива исследований. Позволяет проводить индивидуальный подбор лекарственной терапии.