Для дальнейшего выращивания выбирают колонии, окрашенные в жёлтый цвет и окружённые жёлтой зоной, что свидетельствует о ферментации манннита, свойственной Staphylococcus aureus и многим другим видам стафилококка. В случаях, когда исходный материал предположительно содержит малое количество стафилококков, первоначальный посев производят и на среды обогащения: жидкую питательную среду с 7 или 10% NaCl. Для последующего выделения чистых культур используют плотную селективную питательную среду с оксациллином и маннитом. При оценки чувствительности стафилококку к оксациллину целесообразно пользоваться рекомендациями Национального Комитета по клиническим и лабораторным стандартам США. В лабораторной практике резистентными считаются штаммы, для которых МПК оксациллина/митициллина составляет 4 мг/л и более. Для лечения инфекций, вызванных МРШТ, чаще всего используют ванкомицин или тейкопланин.
8. Антибиотикорезистентность в России. Возбудители нозокомиальных инфекций S.aureus и коагулазонегативные стафилококки (КНС)
В многоцентровом исследовании чувствительности стафилококков в Москве и Санкт-Петербурге (1998 г.) были выявлены различия в распространении резистентности в отдельных стационарах. При этом устойчивость к оксациллину <#"704518.files/image001.gif">
Рисунок 1. Резистентность (%) нозокомиальных штаммов S.aureus(СтЭнт, 2001 г.)
Сокращения: ВАН - ванкомицин; ЛНЗ - линезолид; ТСМ - ко-тримоксазол; РФМ - рифампицин; ЛВФ - левофлоксацин; КЛД - клиндамицин;ОКС - оксациллин; ГЕН - гентамицин; ТЕТ - тетрациклин;ЭРИ - эритромицин; ХФ - хлорамфеникол.spp.
В Москве и Санкт-Петербурге в 1995-1996 гг. было выявлено 16% E.faecalis, резистентных к ампициллину <http://www.antibiotic.ru/ab/013-22.shtml>, при этом наблюдались значительные различия частоты устойчивости между отдельными лечебными учреждениями. Высокий уровень резистентности к аминогликозидам <http://www.antibiotic.ru/ab/033-37.shtml> составил 44% к стрептомицину <http://www.antibiotic.ru/ab/033-37.shtml> и 25% к гентамицину <http://www.antibiotic.ru/ab/033-37.shtml>. Не было выявлено умереннорезистентных или резистентных к ванкомицину <http://www.antibiotic.ru/ab/052-54.shtml> штаммов энтерококков. В отличие от E.faecalis, 75% штаммов E.faecium было устойчиво к ампициллину, чувствительность к другим антибиотикам существенно не отличалась.
С
эпидемиологической целью было проведено определение чувствительности штаммов
энтерококков, выделенных из кала у детей, находящихся в отделении выхаживания
недоношенных новорожденных (табл. 8
<http://www.antibiotic.ru/index.php?doc=96>).
Таблица 8. Резистентность (%) Enterococcus spp. к антимикробным препаратам у недоношенных новорожденных (Смоленск, 1995-1996 гг.)
E.faecalis (N=33)
E.faecium (N=61)
Ампициллин <http://www.antibiotic.ru/ab/013-22.shtml>377
Гентамицин <http://www.antibiotic.ru/ab/033-37.shtml>064
Стрептомицин <http://www.antibiotic.ru/ab/033-37.shtml>356
Ванкомицин <http://www.antibiotic.ru/ab/052-54.shtml>9 *10 *
Хлорамфеникол <http://www.antibiotic.ru/ab/082-83.shtml>3954
Рифампицин <http://www.antibiotic.ru/ab/065-75.shtml>8893
Хинупристин/дальфопристин
15
3
В целом E.faecium отличались более высокой резистентностью к антибиотикам, за исключением ванкомицина <http://www.antibiotic.ru/ab/052-54.shtml>, активность которого в отношении всех энтерококков была сравнимой, и хинупристина/дальфопристина (3% резистентных E.faecium против 15% - E.faecalis). Только 3% E.faecalis были устойчивы к ампициллину <http://www.antibiotic.ru/ab/013-22.shtml>, в отличие от 77% E.faecium. Большинство E.faecium демонстрировали высокий уровень резистентности к аминогликозидам <http://www.antibiotic.ru/ab/033-37.shtml> (64% к гентамицину и 56% к стрептомицину).
В
рамках многоцентрового проспективного исследования распространённости
антимикробной резистентности нозокомиальных грамотрицательных возбудителей в 28
ОРИТ 15 городов России (NPRS-3), проведённого в 1997-1999 гг., были изучены
2664 микроорганизма (табл. 9 <http://www.antibiotic.ru/index.php?doc=96>,
рис. 8 <http://www.antibiotic.ru/index.php?doc=96>,
<http://www.antibiotic.ru/index.php?doc=96>).
9. Эпидемиология стафилококковой инфекции
Развитие стафилококковых инфекций в большинстве случаев связывается с предшествующим носительством стафилококков в различных экологических нишах. S. aureus обитает главным образом на слизистой носа, полости рта, реже - в желудочно-кишечном тракте, во влагалище, в подмышечных впадинах и на коже промежности. Факторами риска развития манифестных форм стафилококковой инфекции у носителей являются: иммунодефицитные состояния, нарушение целостности кожи и слизистых, инвазивные вмешательства и угнетение нормальной микрофлоры кожи и слизистых. Наиболее восприимчивы к стафилококковым инфекциям новорожденные и дети первых месяцев жизни.
Основным источником инфицирования детей S. aureus в родильных домах и детских стационарах являются медицинские работники - носители патогена на слизистой верхних дыхательных путей и коже. Реже источником инфекции являются матери (5-14%) или больные различными формами стафилококковой инфекции. Передача инфекции в основном происходит воздушно-капельным путем и через загрязненные руки.
В первые дни жизни S. aureus изолируется со слизистой носа у 10-18% новорожденных, к 6 неделе частота выделения данного микроба достигает 40%. Дети, выписанные из родильных домов, в течение нескольких месяцев могут оставаться носителями тех же фаготипов стафилококков, которыми они были инфицированы в первые дни жизни. У детей старше года частота носительства S. aureus на слизистой носа достигает 52,3%. На слизистой зева S. aureus обнаруживается у 39,4% здоровых людей. В составе кишечной микрофлоры S. aureus обнаруживается у 40-46% здоровых детей первого года и у 9-14,3% детей 2-3 года жизни.
Носительство стафилококков имеет клиническое и эпидемиологическое значение. Установлено, что у новорожденных детей - носителей стафилококков, чаще развиваются манифестные формы стафилококковой инфекции. Вероятность развития сепсиса у новорожденных детей в 3 раза выше у носителей S. aureus в носовых ходах и в 10 раз выше при сочетанном носительстве этих микроорганизмов в носовых ходах и пупочной ранке по сравнению с неносителями. Носительство S. aureus на слизистой носа и зева у детей раннего и дошкольного возраста ассоциируется с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей.
Клиника. Клинические варианты инфекции, вызываемые S. aureus, разнообразны и включают более 100 нозологических форм от стафилодермий до септических эндокардитов и синдрома токсического шока. Различают локализованные и генерализованные формы стафилококковой инфекции. В большинстве случаев стафилококковая инфекция протекает в локализованных формах (омфалит, везикулопустулез, псевдофурункулез, ларинготрахеобронхит, энтероколит и др.)
Омфалит - воспаление дна пупочной ранки, кожи, подкожно-жирового слоя вокруг пупка и пупочных сосудов. Характерно длительное мокнутие пупочной ранки, гнойное отделяемое, выпячивание пупка, гиперемия и отечность кожи вокруг него. При прогрессировании воспалительного процесса возможно развитие пупочного сепсиса.
Везикулопустулез - своеобразное поражение кожи новорожденных, проявляющееся у ребенка на 5-6 день жизни в виде пузырьков, наполненных мутным содержимым, располагающихся на волосистой части головы, туловище и складках кожи. Состояние больного зависит от обилия высыпаний.
Псевдофурункулез (множественные абсцессы кожи) развиваются у детей раннего детского возраста с измененной иммунологической реактивностью. На коже появляются инфильтраты диаметром 0,5-1 см, которые в дальнейшем нагнаиваются. Заболевание протекает длительно, сопровождается лихорадкой, симптомами интоксикации, падением массы тела.
Пемфигус (пузырчатка новорожденных) - наиболее частая и контагиозная форма стафилодермии. Заболевание протекает с умеренно выраженными симптомами интоксикации и характеризуется появлением на коже живота, шеи, крупных складок пузырей различной величины, наполненных серозно-гнойным содержимым. После вскрытия элементов образуется эрозивная поверхность.
У детей старшего возраста стафилококковое поражение кожи обычно проявляется фолликулитом, фурункулезом, реже - карбункулом, гидраденитом.
Заболевания дыхательных путей. Возможна любая форма поражения (назофарингит, синуситы, ангина, ларинготрахеиты, пневмония). Для стафилококковой пневмонии характерен выраженный токсикоз, дыхательная недостаточность, склонность к абсцедированию и высокая частота плевральных осложнений (пневмоторакс, пиопневмоторакс, эмпиема плевры).
Заболевания желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто стафилококковые поражения ЖКТ развиваются у детей первых месяцев жизни, которые составляют 64,9% от общего числа заболевших. Стафилококковые энтероколиты в этом возрасте характеризуются затяжным течением и длительным бактериовыделением S. aureus. У новорожденных на фоне септицемии, обусловленной S. aureus, возможно развитие язвенно-некротических энтероколитов с перфорацией кишечника.
Сепсис. S. aureus занимает лидирующее место в этиологической структуре сепсиса у детей разных возрастных групп. Чаще развивается у новорожденных и недоношенных детей. Летальность достигает 20-25%. У недоношенных и новорожденных детей симптомы сепсиса выражены нерезко и могут быть неспецифичными: гипотермия, субфебрилитет, отказ от груди, плоская весовая кривая, бледно-серый цвет и мраморность кожных покровов, похолодание конечностей, беспокойство или патологическая сонливость, гепатоспленомегалия. Могут развиться дыхательные расстройства, желтуха, геморрагическая или гнойничковая сыпь. Характерно длительное волнообразное течение заболевания. У детей старшего возраста клиническая картина сепсиса более типична: септическая лихорадка с ознобами, гнойные очаги инфекции (пневмония, кардит, энтероколит, пиелонефрит и др.), тахикардия, склонность к гипотензии и коллапсу, гепатоспленомегалия. При тяжелом сепсисе развивается полиорганная недостаточность, септический шок. Характерна выраженная воспалительная реакция крови.
Заболевания ЦНС. Среди всех случаев гнойных менингитов на стафилококковые менингиты приходится 2-3%. Стафилококковый менингит чаще развивается у детей первых месяцев жизни и обычно имеет вторичное происхождение на фоне стафилококкового сепсиса. Характерна склонность к затяжному волнообразному течению. Возможно поражение 3, 5, 7 и 11 пары черепно-мозговых нервов и развитие абсцессов мозга.
Заболевания костей и суставов. S. aureus чаще всего служит этиологическим фактором при остеомиелите и гнойном артрите у детей. Остеомиелит следует подозревать у каждого лихорадящего ребенка с болями в руках или ногах и лейкоцитозом. S. aureus также вызывает 70-80% случаев септических артритов у подростков.
Среди патологии, обусловленной золотистым стафилококком, особое место занимают поражения, вызванные действием токсинов, - синдромы токсического шока, «ошпаренной кожи» и пищевые отравления.
Синдром токсического шока (СТШ). Пусковым моментом для развития заболевания является образование S. aureus специфических токсинов (TSST-1, реже - энтеротоксинов В и С). Чаще заболевание возникает на фоне менструации у девочек, молодых женщин, которые пользуются тампонами. СТШ может развиться на фоне гнойных ран, фарингитов, абсцессов и других очагов стафилококковой инфекции. Клинически проявляется высокой лихорадкой, рвотой, диареей, скарлатиноподобной экзантемой с последующей десквамацией на ладонях и подошвах через 1-2 недели, а также снижением артериального давления с развитием шока и полиорганной недостаточности (почечная или печеночная недостаточность, тромбоцитопения, нарушение ментального статуса).
Синдром «ошпаренных младенцев» (эксфолиативный дерматит Риттера) наблюдается у новорожденных, инфицированных штаммами S. aureus, продуцирующими эксфолиатины. Заболевание начинается бурно. Характерно формирование очагов эритемы на коже с последующим образованием (через 2-3 суток) больших пузырей (как при термических ожогах) и обнажением мокнущих эрозированных участков.
Стафилококковый синдром «ошпаренной кожи» представляет собой тяжелую инфекцию, вызванную S. aureus, которая характеризуется образованием на коже крупных пузырей и распространенным шелушением. Инфекция развивается у старших детей и значительно реже у взрослых. В большинстве случаев заболевание начинается с подъема температуры и появления скарлатиноподобной кожной сыпи. Затем образуются крупные пузыри и появляется распространенное шелушение кожи. Известный также под названием «токсический эпидермолиз кожи», этот синдром (синдром Лайела) может вызываться другими возбудителями или быть связан с применением лекарственных препаратов. Возможно тяжелое геморрагическое поражение слизистых оболочек органов дыхания и верхних отделов пищеварительного тракта.
Пищевые отравления развиваются в результате употребления инфицированной S. aureus пищи, содержащей энтеротоксин, и характеризуется коротким инкубационным периодом (2-6 часов) и непродолжительным течением. Клинически проявляется рвотой, абдоминальными болями и водянистой диареей. Возможно развитие дегидратации.
В настоящее время определена этиологическая роль коагулазоотрицательных стафилококков в развитии гнойно-воспалительных процессов у детей. Подавляющее число заболеваний, вызываемых КОС, имеют нозокомиальный характер и развиваются у новорожденных и пациентов со сниженной резистентностью. КОС в настоящее время признаны основными возбудителями внутрибольничных инфекций в палатах интенсивной терапии новорожденных клиник США и Европы. Факторами риска развития КОС-инфекций являются: использование внутрисосудистых катетеров, недоношенность, длительная госпитализация. Установлена этиологическая роль S. epidermidis как в развитии локализованных ГВЗ (пиодермии, конъюнктивиты, инфекции мочевыводящих путей), так и тяжелых генерализованных процессов у новорожденных детей в 24,8-44,7% случаев. Частота выделения S. epidermidis при септицемиях у детей первого года жизни достигает 27-38,1%, у недоношенных детей - 62%. Массивная контаминация кишечника эпидермальным стафилококком может стать причиной развития у недоношенных детей некротических энтероколитов.
. Патогенность
Патогенность проявляется способностью вызывать нагноительные процессы. Отсюда стафилококки - типичные гноеродные микроорганизмы. Вирулентность у этих микробов обусловлена рядом факторов и колеблется в широких пределах. По способности токсинообразования и плазмокоагуляции определяется вирулентность выделенной культуры стафилококков. Стафилококки вырабатывают свыше 25 белков - токсинов и ферментов патогенности: α, β, γ, δ - токсины.
Гистотоксин - летальный и дермонекротический. Летальный токсин общего действия - при внутривенном введении его через 15 - 30 мин наступает смерть животного с клиническими признаками острой токсемии, сопровождающейся одышкой, резко учащенным сердцебиением и парезами. Накапливается этот токсин и в бульонных культурах. Некротоксик вызывает некроз тканей. Наличие и действие его отчетливо обнаруживаются при внутрикожном введении стафилококковой культуры кроликам, на месте инъекции ее развивается омертвение кожи.
Гемотоксин - обладает выраженным гемолитическим действием - растворяет эритроциты животных. Наличие его легко обнаруживают при высевах стафилококков на кровяной агар в виде обширной зоны гемолиза, окружающей колонии микробов.
Энтеротоксин вызывает гастроэнтерит. Попадание с пищей этого токсина животным (например, кошкам) сопровождается приступами рвоты, резко выраженной слабостью, энтеритом. Токсин накапливается в бульонных культурах, а также в молоке от коров, больных стафилококковым маститом. Наличие токсина в молочных продуктах (молоко, сливки, творог) обусловливает пищевую стафилококковую токсикоинфекцию.
Лейкоцедин - вызывает гибель лейкоцитов, которые теряют подвижность, приобретают зернистость, а затем распадаются и лизируются. Накапливается он в бульонных культурах со щелочным рН.
Кроме перечисленных токсинов, стафилококки продуцируют коагулазу, под воздействием которой плазма крови животных коагулируется, а также фибринолизин - фермент, растворяющий фибрин. Выраженная патогенетическая активность стафилококков обусловлена также наличием у этих микроорганизмов гиалуронидазы или диффузионного фактора - способность микробов проникать в ткани. Синергогименотропные токсины - недавно описанная группа двухкомпонентных токсинов. Два компонента синтезируются независимо друг от друга и, обладая тропностью к клеточным мембранам, синергично действуют на них (что и отражено в названии этой группы токсинов). Подобно α-гемолизину, они вызывают образование пор в клеточных мембранах. Лейкоцидин наиболее активен в отношении нейтрофилов, моноцитов и макрофагов. У кроликов он вызывает некроз кожи. Штаммы Золотистого стафилококка, продуцирующие лейкоцидин, обычно выделяют из содержимого фурункулов. γ-гемолизин действует на эритроциты многих млекопитающих.