- ОКТ с ангио-режимом сочетает возможности ОКТ и визуализации ретинальной и хориоидальной сосудистой сети без введения красителя. Может дать дополнительную информацию (полученную неинвазивным способом) о хориоидальной неоваскуляризации, о ее локализации и размерах.
- Фотографирование глазного дна с помощью фундус-камеры рекомендовано для объективизации, хранения и мониторинга картины глазного дна.
- Исследование аутофлюоресценции наиболее целесообразно для оценки состояния ПЭС, особенно в случаях географической атрофии.
Другие дополнительные методы диагностики и мониторинга ВМД:
- Периметрия показана для выявления и мониторинга дефектов в поле зрения в связи с изменениями зрительного нерва или сетчатки.
- Ультразвуковое исследование глазного яблока позволяет оценить положение оболочек, состояние стекловидного тела при непрозрачных оптических средах.
- Электрофизиологические методы исследования сетчатки и зрительного нерва информативны для прогноза функционального результата лечения.
Оценка факторов риска неблагоприятных исходов, определяющих тактику ведения больных
У больных с неоваскулярной ("влажной") формой ВМД при отсутствии лечения интравитреальными инъекциями антиангиогенных препаратов или при несоблюдении режима повторных обследований и инъекций в подавляющем большинстве случаев происходит неуклонное прогрессирование процесса, вплоть до развития субретинального фиброза в центральной зоне и соответствующего снижения зрительных функций.
ЛЕЧЕНИЕ ВМД
Лечение на ранней и промежуточной стадиях ВМД
У пациентов с начальными проявлениями заболевания основной целью является профилактика прогрессирования процесса до поздней стадии ВМД, которая направлена на:
- устранение факторов риска (отказ от курения, соблюдение диеты, сохранение двигательной активности, использование солнцезащитных очков),
- коррекцию сопутствующей соматической патологии (гипертонической болезни, гиперхолестеринемии и атеросклероза, сахарного диабета и др.) совместно с врачами других специальностей.
По данным исследования AREDS, у пациентов, имевших высокий риск прогрессирования до поздней стадии с высоким риском потери зрения (промежуточная стадия ВМД или наличие неоваскулярной формы/географической атрофии на втором глазу), удалось снизить риск прогрессирования на 25% и риск значительного снижения остроты зрения на 19% при применении витаминно-минеральных комплексов антиоксидантного действия. По результатам исследования AREDS, а затем AREDS 2, таким пациентам рекомендуется применять витамин С в дозе 500 мг, витамин Е - 400 МЕ, лютеин 10 мг, зеаксантин 2 мг, оксид цинка 25 мг, оксид меди 2 мг. Бета-каротин (имевшийся в формуле AREDS) не следует назначать курящим пациентам (или курившим в прошлом) из-за увеличения риска возникновения рака легкого. Кроме того, исследование AREDS 2 доказало, что бета-каротин может быть заменен на лютеин и зеаксантин 8.
Ряд исследований продемонстрировал положительный эффект от приема препаратов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты в отношении снижения риска прогрессирования ВМД. Несмотря на отсутствие данных доказательной медицины относительно эффективности, применяются препараты других групп (антиоксиданты, ангиопротекторы, нейропротекторы, статины, пептидные биорегуляторы и др.), физиотерапевтические методы лечения.
Лечение неоваскулярной ("влажной") формы ВМД
Существуют следующие виды лечения, применяемые по-отдельности либо в сочетании:
1. Медикаментозное лечение. На сегодняшний день в РФ разрешено применение двух ингибиторов ангиогенеза - ранибизумаба и афлиберцепта. Данных доказательной медицины по эффективности препаратов других групп (пептидных биорегуляторов, статинов, нестероидных противовоспалительных средств, нейропротекторов и т.д.) до настоящего времени не получено.
2. Лазерное лечение. Лазерная коагуляция показана при экстрафовеолярном расположении классической ХНВ. Высок риск рецидивирования9,10,11.
3. Фотодинамическая терапия (ФДТ). Имеет ограниченные показания, однако в ряде случаев (как правило, в комбинации с интравитреальными инъекциями ингибиторов ангиогенеза) дает хороший стойкий клинический эффект.
4. Хирургическое лечение (субмакулярная хирургия, транслокация макулы, пересадка хориоидеи, пересадка клеток ПЭС и т.д.) не получило широкого распространения в связи с высокой травматичностью вмешательства и отсутствием значимого положительного эффекта в отношении остроты зрения.
Медикаментозное лечение неоваскулярной ВМД
С появлением ингибиторов ангиогенеза (ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста - VEGF) появились эффективные возможности лечения неоваскулярной ВМД. Ингибиторы VEGF позволяют добиться наилучших функциональных результатов по сравнению с другими методами лечения и стали лекарственными средствами первого выбора в лечении неоваскулярной ВМД.
Интравитреальные инъекции ранибизумаба и афлиберцепта разрешены для лечения (как в России, так и во всем мире) всех подтипов неоваскулярной ВМД на основании результатов данных многочисленных двойных-слепых рандомизированных контролируемых клинических исследований.
Ранибизумаб 11 представляет собой рекомбинантный гуманизированный иммуноглобулин G1 каппа-изотипа - лечебный фрагмент антитела, разработанный специально для офтальмологического использования, который связывает и ингибирует биологическую активность всех изоформ человеческого VEGF-A.
Афлиберцепт 12 - это рекомбинантный гибридный белок, состоящий из фрагментов внеклеточных доменов человеческих рецепторов VEGF 1 (VEGFR-1) и 2 (VEGFR-2), соединенных с Fc-фрагментом человеческого иммуноглобулина G (IgG1). Афлиберцепт производится клетками K1 яичника китайского хомячка (ЯКХ; CHO) по технологии рекомбинантной ДНК. Афлиберцепт действует как растворимый рецептор-ловушка, который связывает VEGF-A (сосудистый эндотелиальный фактор роста А) и PIGF (плацентарный фактор роста) с более высокой аффинностью, чем их естественные рецепторы, и, таким образом, может ингибировать связывание и активацию этих родственных VEGF рецепторов.
Перспективы терапии напрямую зависят от своевременного её начала и от соблюдения адекватного режима инъекций на основе регулярного мониторинга.
Протокол применения как ранибизумаба, так и афлиберцепта, включает 3 обязательных ежемесячных инъекции (загрузочная фаза) в начале лечения.
Ежемесячные инъекции ранибизумаба продолжают до достижения максимальной стабильной остроты зрения и/или до исчезновения признаков активности заболевания на фоне продолжающегося лечения (в течение одного месяца после последней ежемесячной инъекции). В дальнейшем периодичность контроля состояния и лечения устанавливает врач в зависимости от течения заболевания 11.
При использовании афлиберцепта после загрузочной фазы показано увеличение промежутка между инъекциями до одной инъекции каждые два месяца. Через 12 месяцев от начала лечения интервал между инъекциями может быть увеличен на основании результатов оценки остроты зрения и клинической картины заболевания 12.
Проведение интравитреальных инъекций должно осуществляться в соответствии с утвержденным протоколом, включающим соблюдение условий асептики и антисептики.
Показаниями для возобновления антиангиогенной терапии являются снижение остроты зрения на одну строку и более по таблице Снеллена (на пять букв и более по шкале ETDRS) и/или появление признаков активности ХНВ (отек сетчатки в макуле, отслойка нейроэпителия, "свежие" геморрагии, увеличение площади и/или высоты отслойки ПЭС). Томографическим признаком рецидива активности ХНВ является увеличение толщины сетчатки в макуле на 100 мкм и более.
Флюоресцентная ангиография при наблюдении за больными показана, если данные ОКТ не позволяют убедительно подтвердить рецидив активности ХНВ или не объясняют имеющегося снижения остроты зрения.
Эффективного лечения географической атрофии на сегодняшний день не существует. Возможно использование медикаментозного лечения, физиотерапии.
КОНТРОЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
- визометрия, определение корригированной остроты зрения;
- тонометрия;
- биомикроскопия глаза;
- биомикроскопия глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза;
- оптическая когерентная томография (ОКТ);
- рекомендовано проведение фотографирования глазного дна на фундус-камере - для объективизации данных осмотра.
НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ПО ПОВОДУ ВЛАЖНОЙ ФОРМЫ ВМД
- Пациентов, получавших интравитреальные инъекции ранибизумаба и афлиберцепта, следует обследовать примерно через 4 недели после лечения;
- Пациентов после проведения лазерной коагуляции необходимо обследовать примерно через 2-4 недели после лечения, а затем через 4-6 недель;
- Биомикроскопию глазного дна необходимо проводить в условиях медикаментозного мидриаза с целью оценки клинической картины, активности ХНВ. Из дополнительных методов исследования наиболее информативны ОКТ, ФАГ.
- В дальнейшем обследования следует проводить по индивидуальным показаниям, в зависимости от течения заболевания и прогноза перспективности продолжения лечения.
Реабилитационные мероприятия
В случаях значительного снижения зрения обоих глаз, развившегося вследствие ВМД, пациенты нуждаются в комплексе реабилитационных мероприятий, направленных на поддержание качества жизни:
подборе средств оптической коррекции для слабовидящих (очки, в т. ч. с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами, ручные или стационарные лупы, электронные увеличивающие приборы и др.),
социальной адаптации (психологическая поддержка, приобретение и обучение использованию аудиокниг и аудиоустройств - часов, тонометров и т.д.) совместно с органами социального обеспечения и обществом слепых,
оформлении инвалидности в соответствии с установленными показаниями.
Следует отметить, что при наличии возрастной катаракты у пациентов с ВМД (даже с влажной ее формой), выполнение факоэмульсификации не противопоказано. В ряде случаев даже незначительное увеличение остроты зрения при этом может улучшить качество жизни пациента.
Профилактика и раннее выявление ВМД
Пациентам с ранней ВМД и/или семейным анамнезом по ВМД следует объяснить, что им должен регулярно производиться осмотр глазного дна на фоне мидриаза с целью своевременного выявления признаков промежуточной стадии ВМД.
Пациентам, с имеющейся промежуточной ВМД или поздней стадией заболевания на одном глазу, следует принимать антиоксиданты и микроэлементы, соответствующие результатам исследований AREDS и AREDS2.
Пациентам с промежуточной стадией ВМД, у которых повышен риск потери зрения или прогрессирования до поздней стадии ВМД, следует разъяснить приемы выявления новых симптомов ХНВ (в том числе, самоконтроль каждого глаза по сетке Амслера). При обнаружении таковых пациентам необходимо незамедлительного обращаться к офтальмологу, который, в случае подтверждения диагноза, безотлагательно начнет лечение.
Контрольные обследования пациентов с высоким риском потери зрения или прогрессирования ВМД могут:
1) способствовать раннему выявлению бессимптомных неоваскулярных поражений, что может улучшить зрительный прогноз;
2) поддерживать на должном уровне информированность пациента о мерах профилактики и 3) позволить убедить пациента в необходимости самостоятельного мониторинга и быстрого обследования при появлении новых симптомов.
Всестороннее обследование глаз каждые 2-4 года для пациентов в возрасте 40-64 лет и каждые 1 или 2 года для пациентов старше 65 лет представляется разумным подходом к выявлению пациентов с высоким риском потери зрения. Пациенты, которые регулярно самостоятельно проверяют зрение вблизи каждым глазом в отдельности (чтение/тест Амслера), могут обратить внимание на минимальные симптомы, обусловленные развитием ХНВ, рано начать лечение, обеспечив высокий функциональный результат терапии.
Для пациентов с неоваскулярной ВМД характерно значительное ухудшение качества жизни и усиление зависимости от посторонней помощи при каждодневной деятельности, что усугубляется при ухудшении зрения. Раннее выявление и лечение ВМД с целью стабилизации зрительных функций может сохранить пациентам достаточно высокое качество жизни.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
- Разъясняйте пациентам прогноз и потенциальную ценность лечения в соответствии с их офтальмологическим и функциональным статусом
- Настоятельно советуйте пациентам с ВМД ранней стадии регулярно проходить исследования с расширенным зрачком на предмет раннего выявления ВМД промежуточной стадии
- Рассказывайте пациентам с ВМД промежуточной стадии о целесообразности приема витаминно-минеральных комплексов для предотвращения прогрессирования заболевания, о методах выявления новых симптомов ХНВ и о необходимости незамедлительного обращения к офтальмологу при их появлении
- Предупреждайте пациентов с заболеванием одного глаза о необходимости контролировать зрение другого глаза и периодически посещать врача даже при отсутствии симптомов; при возникновении новых или значительных нарушений зрения к врачу следует обратиться незамедлительно