Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Диагностика наступления смерти от отравления наркотическими веществами определением уровня среднемолекулярных соединений
14.00.24. - судебная медицина
Ермаков Андрей Владимирович
Ижевск
2006
Работа выполнена на кафедре судебной медицины ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Научный руководитель: заслуженный деятель науки
Удмуртской Республики,
доктор медицинских наук
профессор В.И. Витер
Официальные оппоненты:
Ведущая организация: Оренбургская государственная медицинская академия
Заседание состоится «__» _____________ 2006 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.070.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский Центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (123242, г. Москва, ул. Садовая-Кудринская, дом 3, корпус 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Российский Центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан «___» ______________ 2006 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент Панфиленко О.А.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
ликвор смерть отравление наркотический
Проблема экспертизы смертельных отравлений наркотическими веществами является актуальной и насущной в связи с широким распространением употребления наркотиков в подростковой и молодежной среде, высокой летальностью среди наркоманов, резким ростом количества наркоманов по всей России, высоким уровнем заболеваемости наркоманов ВИЧ, гепатитами В и С (Кригер О.В. и соавт., 2001).
Сведения о смертности лиц, применявших внутривенное введение наркотических средств имеют большое сходство во многих цивилизованных странах Европы и Америки. В России в настоящее время около 3 млн наркоманов «со стажем», т.е. принимающих наркотики 2-3 года и более. Это один из самых высоких показателей в Европе как по абсолютным данным, так и по темпам прироста наркозависимых граждан. Таким образом, можно сказать, что сегодня в России живут, как минимум, 7-8 млн наркоманов, или около 6% от всей численности населения.
В настоящее время наиболее распространенной является опийная наркомания, развившаяся вследствие употребления препаратов опийной группы. Из этой группы чаще других используются естественные продукты опийного мака (морфин и кодеин), а также синтетические опиатоподобные соединения (героин или диацетилморфин), метадон, фентанил, пантопон, омнопон, промедол (Шигеев С.В., Панов И.Е., 2001).
В научной литературе немало исследований посвященных изучению эпидемиологических характеристик острых и хронических отравлений наркотическими веществами (Пиголкин Ю.И. и соавт., 2002).
В то же время, широкомасштабные сведения на достаточном статистическом материале с учетом региональных особенностей, а также привлечением результатов судебно-медицинских и патологоанатомических исследований трупов наркоманов в отечественной литературе единичны (Егоров В.Ф., 1995; Егоров В.Ф., Кошкина Е.А., Гречаная Т.Б., 1996). При этом, основное внимание уделено изучению патоморфологии внутренних органов.
В последнее время накоплено большое число фактов, свидетельствующих о важной патогенетической роли так называемых молекул средней массы или средних молекул (СМ) - биологически активных веществ пептидной природы. Эти молекулы могут иметь различное происхождение: алиментарное (из пищи), эндогенное (из продуктов протеолиза белков), из метаболитов кишечной флоры, химический состав молекул средней массы неоднороден (Симбирцев С.А., Беляков Н.А.,1986).
Клиническими и экспериментальными исследованиями последних лет дополнено представление о классических СМ и обоснована целесообразность относить к среднемолекулярным компонентам те вещества, молекулярная масса которых колеблется в пределах 10000-500 Дальтон. Эти структуры, по мнению некоторых исследователей, присутствуют в крови здоровых людей в количестве 0, 250+/- 0,20 условных единиц оптической плотности и считаются неспецифическим маркером эндогенной интоксикации организма любого происхождения и рассматриваются как ее универсальные признаки (Габриэлян Н.И. и др.,1980; Николаев В.Г.,1984; Чаленко В.В.,1991). В настоящее время исследование показателя уровня средних молекул в практической медицине является обязательным и широко используется в клинической медицине для определения степени тяжести патологических процессов и прогнозов заболевания (Приказ МЗ РФ № 64 от 21 февраля 2000 г. «Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований», параграф 4.3.1.). Однако, в доступной литературе нам встретились лишь единичные сообщения об использовании метода определения уровня средних молекул, как маркера эндогенной интоксикации, в судебно-медицинской практике, несмотря на то, что диагностические возможности и перспективы применения этого метода заслуживают внимания судебно-медицинских экспертов.
Молекулы средней массы способны включаться в углеводный обмен на этапе действия инсулина, лактатдегидрогеназы, пируваткиназы, белкового метабозима, процессов тканевого дыхания с разобщением окислительного фосфолирирования, транспорта ионов через мембраны и ряд других процессов (Мухамедиева Ш.Г.,1985).
Среди объектов исследования в судебно-медицинской практике для выявления характерных диагностических критериев особое внимание обращается на жидкие среды организма, в частности, ликвор.
Известно, что терминальная стадия нарушения гомеостаза вне зависимости от этиологии и патогенеза основного заболевания сопровождается развитием эндогенной интоксикации. Суть указанного состояния определяется накоплением в крови избыточного количества биологически активных компонентов. Возникновение таких ситуаций, как правило, связано с активацией катаболических процессов и одновременным снижением процессов естественной детоксикации, в частности, поражением выводящих систем и органов (ШиманкоИ.И., Габриэлян Н.И., Милашенко А.П., 1982)
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилась объективизация диагностики и давности наступления смерти при отравлениях наркотическими веществами методом определения уровня среднемолекулярных соединений в спинномозговой жидкости.
В соответствии с указанной целью были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
1. Изучить показатели уровня среднемолекулярных соединений в ликворе лиц, умерших от отравления наркотическими веществами и от других причин (группа сравнения - заболевания органов кровообращения) с использованием метода спектрофотометрии в ультрафиолетовом спектре при различных длинах волн (254нм, 260нм и 280нм).
2. Определить диагностические критерии показателей уровня среднемолекулярных соединений в ликворе для подтверждения причины наступления смерти при отравлениях наркотическими веществами.
3. Исследовать изменения показателей уровня среднемолекулярных соединений в ликворе лиц, умерших от отравления наркотическими веществами и от других патологических состояний с течением времени после наступления смерти
4. Установить критерии определения давности наступления смерти по показателям уровня среднемолекулярных соединений в ликворе при отравлении наркотическими веществами и в случаях смерти от некоторых других патологических состояний.
5. Разработать практические рекомендации для судебно-медицинских экспертов по использованию спектрофотометрического метода для определения уровня среднемолекулярных соединений в ликворе.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:
Впервые проведено исследование уровня среднемолекулярных соединений в ликворе лиц, умерших от отравления наркотическими веществами и от других патологических состояний методом спектрофотометрии в ультрафиолетовом свете при длине различной длине волны (254нм, 260нм и 280нм). Изучена зависимость показателей уровня среднемолекулярных соединений в ликворе от давности наступления смерти. Показано значение показателей уровня среднемолекулярных соединений в ликворе для диагностики и определения давности наступления смерти при отравлениях наркотическими веществами.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ работы заключается в разработке диагностических критериев обоснования диагноза у лиц, умерших от отравления наркотическими веществами и определения давности наступления смерти для использования в судебно-медицинской практике.
Предложена простая в исполнении методика, не требующая специальной подготовки и применения дорогостоящей аппаратуры и реактивов. Весь процесс диагностики занимает минимальное количество времени. Метод может применяться в судебно-медицинской практике для диагностики смерти от различных патологических состояний и для определения давности наступления смерти.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Челябинского областного бюро судебно медицинской экспертизы, Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы республики Удмуртия, Бюро судебно-медицинской экспертизы Калининградской области.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Метод определения среднемолекулярных соединений является простым, доступным и объективным методом диагностики смерти от отравления наркотическими веществами в судебно-медицинской практике, не требующим специальной подготовки и применения дорогостоящего оборудования.
2. Показатель уровня среднемолекулярных соединений может служить дополнительным диагностическим критерием при установлении причины смерти от отравления наркотическими веществами.
3. Показатели уровня среднемолекулярных соединений в ликворе лиц, умерших от отравления наркотическими веществами и от болезней системы кровообращения постепенно увеличиваются в зависимости от времени наступления, что может быть использовано в диагностическом процессе давности наступления смерти. При этом, показатели уровня среднемолекулярных соединений в ликворе лиц, умерших от отравления наркотическими веществами существенно выше, чем при смерти от болезней системы кровообращения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные положения диссертационной работы доложены на заседании Калининградского отделения научного общества судебных медиков Российской Федерации в 2005году и на научно-практических конференциях кафедры судебной медицины Ижевской государственной медицинской академии 2005 - 2006 гг.
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликованы 10 статей, из них 2 в центральных изданиях, и 2 - в зарубежных.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Работа изложена на 169 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 5 рисунками, 9 диаграммами, 9 спектрограммами, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения (обсуждения результатов), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающей 170 отечественных и 29 иностранных источников и приложения, представленного на 7 страницах и включающего 2 списка трупов, исследованных в морге бюро судебно-медицинской экспертизы управления здравоохранения администрации Калининградской области, ликвор которых использовался в работе.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Работа выполнена на практическом судебно-медицинском материале Бюро судебно-медицинской экспертизы управления здравоохранения администрации Калининградской области за 2000-2004 годы, включающий 12184 заключений экспертов и актов судебно-медицинского исследования трупов с целью исследования особенностей смертности от отравлений наркотическими веществами в г.Калининграде, прилегающих к нему Гурьевском и Багратионовском районах, а также в Светловском и Балтийском городских округах. Весь материал изучен и обработан лично автором.
В работе использовались следующие методы:
- Изучение архивного материала отдела экспертизы трупов бюро судебно-медицинской экспертизы управления здравоохранения администрации Калининградской области за 2000-2004 гг. с целью изучения обстоятельств наступления смерти, поло-возрастной характеристики погибших, места жительства и времени года в случаях смертельного отравления наркотическими веществами в Калининградской области. Обработку полученных данных осуществляли с помощью статистических методов и компьютерных технологий.
- Секционное исследование трупов лиц, ликвор которых использовался в диссертации, включающих 80% собственных секционных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы управления здравоохранения администрации Калининградской области.
- Гистологическое и судебно-химическое исследование, выполненное соответствующими лабораториями бюро судебно-медицинской экспертизы управления здравоохранения администрации Калининградской области во всех исследованных случаях с целью подтверждения установленного судебно-медицинского диагноза.
- Субокципитальное пунктирование с целью получения порции (2 мл) ликвора для дальнейшего исследования с использованием пункционной иглы.
- Спектрофотометрическое исследование в ультрафиолетовых лучах подготовленного ликвора с применением прибора «Спектрофотометр-26» с предварительной градуировкой шкалы длины волн по стандартной модифицированной методике. Для определения среднемолекулярных пептидов (СМП) использовалась методика Габриэлян Н.И. и Липатова В.И. (1984) в модификации Первушина Ю.В. и Бондарь Т.П. (1994) спектрофотометрией супернатанта в ультрафиолетовой области спектра на длинах волн от 220 до 300 нанометров и при аналитических длинах волн 254, 260 и 280 нм (предварительно ликвор готовят по следующей методике: помещая 2мл в пробирку и центрифугируя при 6000 оборотах в минуту в течение 30 минут, затем переливают в стеклянный флакон, плотно закрывают и помещают в морозильную камеру холодильника). Метод основан на осаждении высокомолекулярных белков из исследуемой жидкости 10 % раствором трихлоруксусной кислоты, с последующим центрифугированием и определением абсорбции света супернатанта 10-кратно разведенным дистиллированной водой. Однако, состав среднемолекулярных соединений авторами был установлен частично, с использованием прибора с незначительной разрешающей возможностью.