Материал: Доброкачественные заболевания молочных желез

в молочных железах происходит активная секреторная деятельность, сопро- вождающаяся нередко выделением секрета, схожего по составу с молозивом.

Выраженные различия в строении молочных желез в зависимости от пола наблюдаются в пубертатном периоде. У мальчиков прекращается фор- мирование новых ветвлений молочных ходов, у девочек еще до появления

менструаций под воздействием эстрогенов ареолы и соски становятся более пигментированными, молочные железы растут за счет разрастания соедини- тельнотканных структур, жировой клетчатки и увеличения числа, удлинения и ветвления эпителиальных ходов. Рост ацинусов происходит под влиянием прогестерона. К 16–18 годам молочные железы достигают нормальных раз- меров и строения, которые сугубо индивидуальны. Наиболее полного разви- тия молочные железы достигают во время беременности и лактации.

АНАТОМИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Молочные железы располагаются на передней грудной стенке между вторым и шестым ребрами от края грудины до передней подмышечной ли- нии. Иногда ткань молочной железы распространяется за пределы указанной зоны в виде тяжа к подмышечной впадине (подмышечный вырост Спенса) либо в виде редуцированных участков молочной железы по молочным лини- ям. Молочные железы покрыты легко смещаемой кожей, наиболее тонкой и нежной в области ареолы, где она лишена волос и богата мышечной тканью.

Под кожей молочной железы лежит жировая клетчатка, толщина кото- рой весьма вариабельна (от нее во многом зависит объем железы). Этот слой клетчатки окружает паренхиму и строму железы и внедряется в них, распо- лагаясь наподобие виноградных гроздей. Под жировой капсулой находится тело молочной железы, которое состоит из жировой и соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, нервов и высокодифференцирован- ной железистой ткани, состоящей из множества трубчатых протоков, разветвляющихся на большое количество альвеол. При этом до 90 % всего объема ткани молочной железы представлено интерстициальным компонен- том. Доли молочной железы (от 15 до 24) расположены радиально к соску. Каждая из них состоит из 20–40 долек, которые в свою очередь содержат 10–100 ацинусов. Доли заканчиваются 6–15 выводными протоками (рис. 1).

От долек железы отходят отростки, состоящие из железистой ткани, по- крытой соединительной тканью, и распространяющиеся через жировую кап- сулу кпереди до сосочкового слоя кожи, а кзади до фасции большой грудной мышцы (связки Купера). Большая подвижность молочной железы возможна благодаря тому, что она отделена от фасции большой грудной мышцы слоем рыхлой и эластичной соединительной ткани.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет III–VI меж- реберных артерий, III–V ветвей внутренней грудной артерии, ветвей наруж- ной грудной артерии. Все группы артерий образуют много анастомозов, раз- ветвляясь на более мелкие сосуды вплоть до обильной капиллярной сети,

6

охватывающей дольки молочной железы. Венозный отток происходит по со- судам, которые идут параллельно артериям и сливаются в подмышечную, подключичную и внутреннюю грудную вены.

Рис. 1. Анатомия молочной железы

Лимфатические сосуды образуют густую сеть в коже, покрывающей молочную железу. Лимфоотток происходит по поверхностной и глубокой лимфатическим системам. Поверхностная лимфатическая сеть связана с кож- ной лимфатической сетью и сливается вместе с ней в субареолярное сплете- ние Саппея. Глубокая лимфатическая сеть начинается с внутри- и междоль- ковых капилляров и анастомозирует с поверхностной сетью. Основная часть лимфы по крупным лимфатическим сосудам оттекает в подмышечную об- ласть и попадает в лимфатические узлы этой зоны (подмышечный путь). Часть лимфы, преимущественно из медиальных отделов молочной железы, оттекает через межреберья в лимфатические узлы, расположенные парастер- нально в межреберьях (стернальный путь). Кроме двух основных путей лимфооттока, есть дополнительные: интерпекторальный (между большой и малой грудными мышцами в подключичные лимфатические узлы), транс- пекторальный (через грудные мышцы в подключичные лимфатические узлы), перекрестный (в контрлатеральные подмышечные лимфатические узлы), эпигастральный (в печень) (рис. 2).

Иннервация молочной железы осуществляется ветвями II–V межребер- ных и надключичных нервов. В иннервации молочной железы принимает участие также симпатическая нервная система, влияющая на кровоснабже- ние железы и сосудистый ответ при стрессах.

7

цируют синтез факторов роста, действующих на эпителий молочной железы.

Под воздействием эстрогенов увеличивается накопление ионов натрия в клетках, что ведет к отеку тканей и болезненным ощущениям.

Прогестерон вырабатывается яичниками, частично надпочечниками, особенно много его продуцируется плацентой. Основная роль прогестерона состоит в стимуляции развития альвеол: увеличении их числа и размеров, подготовке ткани железы к секреторному процессу. Прогестерон регулирует активность фермента 17-гидроксистероид-дегидрогеназы-2, который инак- тивирует эстрогены, переводя их активную фракцию (эстрадиол) в менее ак- тивную (эстрон), что ведет к уменьшению концентрации активных эстроге- нов в ткани молочной железы. Прогестерон снижает число и уменьшает экспрессию эстрогеновых рецепторов, снижает продукцию протоонкогенов с-fox и c-myc. Таким образом, он перекрывает активное действие эстрогенов, не допуская преобладания пролиферативных процессов над секреторными. Кроме того, прогестерон увеличивает секрецию натрия и воды, способствуя диурезу, уменьшает проницаемость капилляров, обусловленную эстрогена- ми, и снимает циклический отек соединительной ткани молочной железы.

Пролактин синтезируется клетками аденогипофиза, активирует образо- вание молока, секреторные процессы в тканях молочной железы, поддержи- вает функцию желтого тела, обладает метаболическим эффектом. Он способствует росту эпителия молочной железы, работая в синергизме с про- гестероном. Стимуляторами выработки пролактина являются эстрогены. Пролактин увеличивает число рецепторов к эстрогенам в железах, повышает чувствительность к наиболее активной фракции эстрогенов — эстрадиолу, тем самым стимулируя пролиферативные процессы.

Андрогены (тестостерон и андростендиол), вырабатываемые тестикула- ми, яичниками, корой надпочечников, участвуют в формировании анаболи- ческого фона у женщин, тормозят гонадотропную функцию гипофиза, под

воздействием ароматазы трансформируются в тканях молочной железы в эстрогены.

Кортикостероиды, по строению схожие с половыми гормонами, под- держивают водно-солевой и углеводный баланс в тканях, подавляют выра- ботку пролактина.

Кроме эстрогенов, пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток молочной железы стимулируют эпидермальный фактор роста, инсу- линоподобные факторы роста I и II типов, альфа-трансформирующий фактор роста, протоонкогены с-fox, c-myc, c-jun.

Во время беременности существенное влияние на структуру молочных желез оказывает, помимо других гормонов, хорионический гонадотропин,

который воздействует на эпителий молочной железы путем угнетения клеточной пролиферации и стимулирует синтез тканью молочной железы ингибина, активизирующего ген, который контролирует клеточный цикл и апоптоз.

9

Щитовидная железа, гипофиз и гипоталамус тоже оказывают чрезвы- чайно важное воздействие на формирование и функционирование репродук- тивной системы. Тиреотропин-рилизинг-гормон гипоталамуса является сти- мулятором выработки ТТГ и пролактина гипофиза. Тиреоидные гормоны влияют на функцию надпочечников и яичников, усиливают влияние СТГ на рост и размножение клеток молочной железы, меняют активность факторов роста, что может стать причиной позднего или преждевременного полового созревания, аменореи, галактореи, бесплодия.

Простагландины, являющиеся производными полиненасыщенных жир- ных кислот, участвуют в процессе овуляции, регулируют электролитный

иводный баланс в тканях молочной железы. При избытке простагландинов нарушается проницаемость сосудов, изменяется их тонус и просвет, что на- рушает гемодинамику и водно-электролитный баланс в тканях молочной же- лезы.

Особую роль в функционировании молочных желез играет нервная регуляция. Эмоциональные стрессы влияют на эстрогенную цепочку, эффект которой реализуется через гипоталамо-гипофизарную систему. Под влияни- ем стресса в крови увеличивается концентрация пролактина, гормона роста, гонадотропинов, эстрогенов, кортикостероидов. При недостаточных адапта-

ционных возможностях организма стрессы могут приводить к гормональной

иметаболической диссоциации, метаболической иммунодепрессии, что на- ходит свое отражение в пролиферативных процессах в молочных железах.

Во время менструальных циклов в молочных железах происходят обра- тимые изменения, обусловленные динамикой уровней эстрогенов, прогесте- рона, пролактина, тестостерона, гонадотропина, т. е. тех гормонов, к которым имеются рецепторы в цитоплазме и на мембране эпителия молочных желез.

Перед менструацией молочные железы набухают, увеличиваются в объеме за счет отека стромы между дольками железы, что обусловлено перфузией натрия в клетки под влиянием эстрогенов. В последующем под влиянием прогестерона, обладающего натрийдиуретическим эффектом, бо- лезненность и отек молочных желез уменьшаются. Также в предменструаль- ном периоде циклически изменяется пролиферативная активность эпители- альных структур молочных желез, подготавливающих ткань молочной железы к беременности. При ее отсутствии в период менструации происхо- дит обратное развитие пролиферативных процессов. Таким образом, каждый менструальный цикл осуществляет пролиферативную «репетицию» ткани молочной железы. Чем больше таких циклов, тем больше пролиферативных «ударов» по ткани молочных желез, тем выше вероятность поломки обрат-

ного механизма развития и возникновения предраковых заболеваний и рака молочной железы. Этим объясняется более высокая частота возникновения рака молочной железы у женщин, не имевших беременностей, а также у женщин, имевших раннее менархе в сочетании с поздней менопаузой.

Во время беременности молочные железы существенно увеличиваются за счет железистых элементов и превращения трубчатых долек в альвеоляр-

10