Материал: Доброкачественные заболевания молочных желез

В молочных железах могут пальпироваться лепешкообразные, зачастую дольчатые, умеренно болезненные уплотнения эластичной консистенции, соответствующие локализации долек молочных желез, чаще в верхне- наружных квадрантах. Эти уплотнения не связаны с грудной стенкой и ко- жей, они существенно уменьшаются, вплоть до полного исчезновения, после менструации. Нередко при пальпации молочная железа напоминает булыж- никовую мостовую (мелко- либо крупнозернистую), определяются множест- венные болезненные при пальпации дольки.

Диффузная ФКМ может проявляться в виде одного, двух или всех трех перечисленных признаков (боли, выделения из сосков и диффузные уплот- нения в молочных железах).

КЛИНИКА УЗЛОВОЙ МАСТОПАТИИ

При узловых формах ФКМ на фоне вышеперечисленных симптомов или без них в молочной железе определяется эластичное либо плотно-эластичное образование, несколько уплощающееся в горизонтальном положении, более рельефное и болезненное перед менструацией, не связанное с кожей и тка- нями грудной стенки. Консистенция и контуры образования во многом зави- сят от преобладания кистозного, фиброзного или железистого компонентов, степени их выраженности. Иногда даже крупная (до 5 см) киста пальпаторно не выявляется, поскольку содержит небольшое количество жидкости, однако на каком-то этапе вследствие избыточного накопления жидкости начинает четко определяться в виде узлового образования, причем чаще всего его об- наруживает сама женщина. Если преобладает аденоматозный компонент, то

на фоне диффузных изменений в окружающих тканях при пальпации можно выявить узловое образование с нечеткими контурами, однако оно не связано с окружающими тканями, смещаемо, никогда не приводит к визуальной де- формации контуров молочной железы и проявлению каких-либо кожных симптомов.

КЛИНИКА ФИБРОАДЕНОМЫ

Фиброаденома — доброкачественная дисгормональная опухоль молоч- ной железы, проявляющаяся нередко у девочек в пубертатном периоде, чаще у девушек и женщин молодого возраста. У 10 % пациенток опухоли множе- ственные (синхронные и метахронные). Иногда у пациентки одномоментно обнаруживается 8–12 фиброаденом различных размеров. В зависимости от соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов опу- холь может иметь плотную, плотно-эластичную, эластичную и реже мягко- эластичную консистенцию. При пальпации узловое образование безболез- ненное вне зависимости от фазы менструального цикла, его контуры четкие, поверхность гладкая или крупнобугристая. Опухоль четко отграничена от окружающих тканей, хорошо подвижна. Обычно фиброаденома имеет раз- меры от 1 до 3 см, но даже при значительных размерах (5–7 см) контуры мо- лочной железы не деформированы, хотя за счет большой опухоли молочная

16

железа может быть несколько увеличена в объеме. Кожные симптомы отсут- ствуют. Для фиброаденомы характерен медленный рост, в некоторых случа- ях она годами остается без динамики. Иногда беременность провоцирует быстрый рост опухоли, который может продолжаться и при лактации. Изредка в пубертатном возрасте опухоль небольших размеров может под- вергнуться спонтанной регрессии. Иногда фиброаденома выявляется у жен- щин в перименопаузальном периоде при впервые выполняемой маммогра- фии. Как правило, это опухоль небольших размеров, не определяемая при пальпации, нередко с обызвествлением за счет длительного существования. Вероятность малигнизации фиброаденом, по данным различных авторов, оценивается менее чем в 1 %.

КЛИНИКА ЛИСТОВИДНОЙ ОПУХОЛИ

Листовидная (филлоидная) опухоль является редкой нозологической формой и встречается в 0,3–1 % случаев всех заболеваний молочных желез. Эта опухоль, как и фиброаденома, содержит эпителиальный и соединитель- нотканный компоненты и может быть доброкачественной, пограничной

излокачественной. Чаще она выявляется у женщин среднего возраста (40–60 лет). Вначале образование напоминает фиброаденому, однако отли- чается быстрым ростом (может достигать гигантских размеров — 20 см

иболее), причем как при доброкачественных, так и злокачественных вариан- тах, которые встречаются в 10 % случаев (рис. 3).

Рис. 3. Листовидная (филлоидная) опухоль

При значительных размерах опухоли молочная железа увеличивается в объеме, нередко деформируется. Над ней может быть истончена кожа и изменен ее цвет. Доброкачественная листовидная опухоль склонна к реци- дивам в 30–40 % случаев.

17

КЛИНИКА ПРОТОКОВОЙ ПАПИЛЛОМЫ

Протоковая папиллома — доброкачественная эпителиальная опухоль, возникающая преимущественно в терминальных отделах выводных прото- ков, чаще в субареолярной зоне или в соске, реже в периферических отделах молочной железы в протоково-дольковых структурах. Иногда папиллома бывает многофокусной, располагаясь в одном, редко в нескольких протоках. Опухоль представлена небольшой по размерам (иногда несколько милли- метров) древовидной или папиллярной структурой в расширенном протоке. Клиническая картина скудная, обычно наблюдается спонтанное обильное отделяемое из устья протока в виде прозрачной, серозной, сукровичной или геморрагической жидкости (рис. 4). Нередко капельки жидкости проявляют- ся на белье после сна, после принятия ванны, иногда выделения возникают при наклонах туловища вперед. Чаще всего такие опухоли пальпаторно вы- явить невозможно, только изредка субареолярно определяется утолщенный проток в виде мягкоэластичного жгутика, при сдавливании которого из соска выделяется жидкость в виде капли или даже струйки.

Рис. 4. Протоковая папиллома

ДИАГНОСТИКА

При диагностике доброкачественных заболеваний молочных желез сто- ят две основные задачи:

–уточнение диагноза;

–выявление этиологических факторов, причин и механизмов развития патологического процесса.

Диагностика включает следующие этапы: 1. Выявление жалоб.

2. Сбор анамнеза.

3. Осмотр.

4. Пальпацию.

5. УЗИ молочных желез.

18

6.Рентгеномаммографию, по показаниям — дуктографию.

7.Цитологические и гистологические исследования (мазки-отпечатки, пункционная аспирационная биопсия, трепан-биопсия, секторальная резек- ция молочной железы).

8.Определение гормонального профиля.

9.Обследование генитальной сферы.

10.Обследование гепатобилиарной системы, почек, щитовидной желе- зы, надпочечников, гипофиза, ЦНС.

ЖАЛОБЫ

При заболеваниях молочных желез, особенно при мастопатии, жалобы могут быть разнообразными. Необходимо уточнить наличие болевых ощу- щений в молочных железах, их характер, интенсивность, локализацию, связь с фазой менструального цикла, динамику на протяжении времени. Иногда женщина описывает периодическое возникновение в молочных железах уп- лотнений, которые могут самопроизвольно исчезать. Уточняется также на- личие выделений из сосков.

АНАМНЕЗ

Сбор анамнеза включает уточнение давности заболевания, его динами- ки. Выясняются причинные факторы, которые могли привести к возникно- вению дисгормонального патологического процесса: начало менархе, осо- бенности менструального цикла, репродуктивный анамнез, особенности сексуальной жизни, методы контрацепции, наличие патологии генитальной сферы, щитовидной железы, других эндокринных органов, гепатобилиарной области, особенности нервно-психического статуса, факт приема гормональ- ных препаратов и др.

ОСМОТР

Осмотр молочных желез осуществляется при полностью обнаженной верхней половине туловища вначале с опущенными вниз руками, затем под- нятыми вверх. Оценивается симметричность и конфигурация молочных же- лез, локальное выбухание или уплощение их контура, состояние сосков, цвет кожи, пигментация, гиперемия, отек, изменения по типу «лимонной короч- ки», наличие изъязвлений. Обращают внимание на состояние подмышечных и надключичных областей, их симметричность. Незначительная асимметрия молочных желез встречается у многих женщин, она обусловлена особенно- стями их развития и формирования в раннем детском и пубертатном возрас- те. Любая деформация молочных желез, изменение кожи должны настора- живать в отношении злокачественной опухоли. Из доброкачественных

заболеваний только листовидные опухоли могут приводить к определяемым визуально изменениям размеров и конфигурации молочной железы.

19

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация проводится в вертикальном и горизонтальном положениях пациентки (рис. 5). Обследование молочной железы в вертикальном положе- нии осуществляется двумя руками, одной из которых поддерживается железа, а второй поочередно пальпируются все ее отделы. При выявлении узлового образования проверяется симптом «кожной площадки» и симптом морщини- стости: опухоль широко захватывается двумя пальцами с окружающей тка- нью и смещается, при этом можно увидеть поперечную закругленность кож- ных складок, которая двигается вслед за опухолью, либо становится заметным уплощение кожи. Эти симптомы характерны для рака, при доброкачествен- ных пролиферативных процессах они отсутствуют. Проверяется наличие от- деляемого из сосков, сравнивается толщина складок ареол (утолщение харак- терно для рака и обусловлено нарушением оттока лимфы).

Рис. 5. Физикальное обследование молочных желез

20