ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ
Причины кожных болезней чрезвычайно разнообразны и сложны. Кожа пос-
тоянно подвергается внешним воздействиям, в том числе инфекционным (бак-
терии, вирусы, простейшие, грибы и т.д.), что может вызвать в ней ано-
мальные изменения.
С другой стороны, кожа теснейшим образом связана с внутренними орга-
нами и поэтому их заболевание тоже может послужить причиной патологичес-
кого процесса. В развитии кожного поражения исключительно важны индиви-
дуальное предрасположение, степень сопротивляемости организма, а также
социальные факторы - условия труда и быта.
Примерами непосредственного воздействия заболеваний внутренних орга-
нов на состояние кожи является ее побледнение при анемии, пожелтение при
гепатите. На коже отражаются различные нарушения обмена веществ: сахар-
ный диабет (фурункулез, кожный зуд), витаминная недостаточность (измене-
ние цвета).
Прослеживается связь кожных высыпаний с нарушением функции желез
внутренней секреции: микседема: у лиц с заболеваниями щитовидной железы,
появление угрей в период полового созревания. Разнообразные кожные сыпи
нередко возникают у больных с нарушениями в системе кроветворения (лей-
козы, лимфогранулематозы, лимфомы).
Хронические тонзиллиты, гаймориты, кариозные зубы способствуют разви-
тию крапивницы, экссудативной эритемы, псориаза, красной волчанки и дру-
гих дерматозов. Бывают также врожденные заболевания кожи, которые возни-
кают либо в результате внутриутробного проникновения инфекции (врожден-
ный сифилис), либо генетически (наследственно) обусловлены.
Клинические признаки кожных болезней можно разделить на несколько
групп:
1) симптомы со стороны всего организма (повышение температуры, общая
слабость и пр.); 2) субъективные кожные признаки (повышение и понижение
чувствительности, зуд, жжение, стягивание кожи, онемение, боль и т.д.);
3) объективные кожные симптомы.
Всякое кожное заболевание или дерматоз представлено морфологическими
элементами (сыпью, высыпаниями), которые принято делить на первичные
элементы, т.е. те, которые по времени первыми появляются на коже, и на
вторичные, которые возникают в результате дальнейшего развития заболева-
ния.
Первичные морфологические элементы.
1. Пятно - ограниченное изменение цвета кожи и слизистой оболочки
рта. Могут быть различных размеров, очертаний и цвета. По механизму воз-
никновения различают пятна сосудистые и дисхромические.
Сосудистые пятна: следствие временного или стойкого расширения сосу-
дов в результате воспаления либо нарушения целостности сосудистой стен-
ки. Множественные, размером до 2 см в диаметре, называются розеолой, бо-
лее крупные - эритемой. Розеола обычно наблюдается у больных с аллерги-
ческими дерматитами, токсидермией, розовым лишаем, отрубевидным лишаем,
вторичным сифилисом. Розеолезные высыпания бывают также при инфекционных
заболеваниях у детей (корь, краснуха, скарлатина) и у взрослых при пара-
тифах, мононуклеозе и др. Эритематозные пятна склонны к слиянию, имеют
неправильные очертания, четкие границы, нередко сочетаются с отеком кожи
и сопровождаются интенсивным зудом. Они образуются у больных дерматита-
ми, экземой, многоформной экссудативной эритемой.
Геморрагические сосудистые пятна (пурпура) на коже и слизистых появ-
ляются в результате кровоизлияния в эпидермис или сосочковый слой дермы
(разрыв или повышение проницаемости сосудов). Цвет таких пятен, не исче-
зающих при давлении на них, зависит от времени их существования: от
красного до коричневого. Единичные до 1 см в диаметре геморрагические
пятна называются петехиями, крупные - экхимозами, а крупные кровоподтеки
- гематомами. Геморрагические пятна наблюдаются у больных васкулитами,
токсидермиями и при инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, брюшной тиф,
корь, дифтерия и др.).
Дисхромические пятна возникают из-за избыточного отложения в коже
пигмента (гиперпигментация) или, наоборот, при его исчезновении (депиг-
ментация). Гиперпигментации могут быть врожденными (невусы) и приобре-
тенными, например, веснушки, хлоазма при беременности. Депигментации
также могут быть врожденными (альбинизм) и приобретенными (витилиго,
вторичный сифилис, сыпной и брюшной тиф и др.).
2. Узелок - ограниченное уплотнение, обычно несколько возвышающееся
над поверхностью кожи, определяется ощупыванием. По форме узелки бывают
плоские, конусообразные или полушаровидные и остроконечные. Очертания
разные, цвет от краснобурого до серовато-желтого или нормальной кожи.
Поверхность узелка может быть гладкой, блестящей или покрываться
обильным количеством чешуек. Величина - от просяного зерна (диаметр 1
мм) до размера монеты (2,5 см в диаметре). При ряде заболеваний, напри-
мер псориазе, узелки сливаются, образуя бляшки. Узелковые элементы ха-
рактерны для красного плоского лишая, псориаза, вторичного сифилиса. Мо-
гут встречаться такжеубольных с клещевым возвратным тифом и с инфекцией,
вызванной вирусом иммунодефицита человека.
3. Бугорок - внешне похож на узелок, но отличается глубоким располо-
жением в коже и тем, что при исчезновении всегда оставляет рубец. Возни-
кают при туберкулезе кожи, лепре, лейшманиозе, третичном сифилисе.
4. Узел - заложен в подкожножировой клетчатке. Увеличиваясь в разме-
рах (до 5 см и более) спаивается с кожей, в центре уплотнения появляется
размягчение, затем язва, заживающая рубцом. Образование узлов может быть
следствием воспалительного процесса, опухолевого разрастания ( в том
числе злокачественного) и результатом отложения в коже солей кальция,
холестерина.
5 Волдырь - припухлость кожи с интенсивным зудом, возникающая
вследствие острого ограниченного отека дермы. Примером могут служить
ожог крапивой или укус комара. Продержавшись несколько часов (даже ми-
нут), волдыри исчезают. Сыпь с образованием крупных участков со значи-
тельным количеством расчесов возникает при крапивнице, анафилактических
реакциях, а также при некоторых инфекционных заболеваниях - вирусном ге-
патите, содоку и др.
6. Пузырек - полостной элемент, наполненный серозным прозрачным со-
держимым. Куполообразно возвышается над кожей и имеет размеры от 1 мм -
0,5 см в диаметре.
Пузырь - более крупный элемент. Содержимое его может быть прозрачным,
мутным или геморрагическим. Возникают как на внешне неизмененной коже,
так и на фоне отечного эритематозного пятна у больных пузырчаткой, гер-
петиформным дерматозом, герпесами. Довольно часто наблюдаются при инфек-
ционных заболеваниях: ветряной оспе, скарлатине, малярии, дизентерии и
т.д. В дальнейшем пузырьки и пузыри либо подсыхают и превращаются в кор-
ки, либо лопаются и на их месте образуется эрозия.
7, Гнойничок - полостной элемент с гнойным содержимым, выступающий
над окружающей кожей в виде полушаровидного образования. Образуется в
результате гибели (некроза) эпителиальных клеток под влиянием различных
гноеродных микроорганизмов. Гнойное воспаление может возникнуть в воло-
сяном фолликуле (фолликулит), тогда в центре гнойничка торчит волос. При
локализации пустулы в эпидермисе, не затрагивающей волосяного фолликула,
на поверхности кожи виден пузырь с дряблой тонкой покрышкой и серозным
содержимым. Эта разновидность гнойничка носит название фликтены.
Вторичные морфологические элементы.
1. Чешуйки - отслаивающиеся клетки верхних рядов рогового слоя, поте-
рявшие нормальную крепкую связь друг с другом, возникают на поверхности
многих первичных элементов при их обратном развитии, т.е. заживлении.
Различают шелушение мелкопластинчатое (отрубевидное, как мука) и круп-
нопластинчатое. Обильное шелушение наблюдается у больных псориазом, их-
тиозом, экземой и т.д.
2. Корка - продукт ссыхания содержимого пузырьков, пузырей, гнойнич-
ков, отделяемого эрозий и язв. По составу они могут быть: а) серозными -
полупрозрачные, желтоватого цвета, тонкие; б) гнойными - непрозрачные,
желтовато-зеленые, толстые, порой крошковатые; в) кровянистые - бу-
ро-черного цвета.
3. Эрозия - поверхностный дефект, захватывающий лишь эпидермис, зажи-
вающий без образования рубца. Дно эрозии обычно гладкое, красного цвета,
не кровоточит. При механическом повреждении кожи или слизистой могут
возникать травматические эрозии - ссадины. Они часто возникают при рас-
чесах и покрываются кровянистыми корками.
4. Язва - дефект, захватывающий не только эпидермис, но и глубокие
слои кожи (дерму, подкожную клетчатку), всегда заживает рубцом. Возника-
ют язвы чаще в результате некротического распада или гнойного расплавле-
ния первичных элементов - бугорков, глубоких пустул. В ряде случаев мо-
гут образоваться в результате изъязвления эрозий или вследствие трофи-
ческих нарушений в тканях (трофические язвы).
5. Трещина - дефект кожи из-за ее линейного разрыва. Поверхностные
трещины располагаются только в потерявшем свою эластичность эпидермисе,
глубокие трещины захватывают дерму, кровоточат, заживают с образованием
рубцов. Наиболее часто трещины образуются в складках кожи и углах рта.
6. Гипер - и депигментации - вторичное изменение окраски кожи после
исчезновения некоторых первичных элементов (узлов, бугорков, узелков),
связаны с увеличением или уменьшением меланина - пигмента кожи. Пигмент-
ные пятна могут возникнуть и в результате повреждения стенок сосудов.
7. Рубец - представляет собой новообразованную ткань, которая разви-
вается при заживлении язвенных дефектов и глубоких трещин. Внешний вид
его отличается от окружающей кожи: эпидермис истончен, поверхность глад-
кая, ровная, без рисунка; пушковые волосы, сальные и потовые железы от-
сутствуют. Иногда рубцы бывают плотными, толстыми, возвышающимися над
окружающими тканями и носят названия гипертрофических или келоидных. По
величине и очертаниям рубец соответствует предшествующему дефекту кожи и
по ним можно предположить причину их возникновения.
8. Лихенификация - уплотнение кожи, возникающее в результате различ-
ных воспалительных инфильтратов. Проявляется чрезмерным усилением кожно-
го рисунка, сухостью и гиперпигментацией (шагреневая кожа). Может воз-
никнуть и при слиянии папул при псориазе, красном плоском лишае и других
заболеваниях.
Диагностика болезней кожи должна быть основана на тщательном осмотре
и исследовании кожного покрова. В ряде случаев проводят дополнительные
методы обследования: диаскопию высыпаний, получение изоморфной реакции,
определение болевой, тактильной и температурной чувствительности. При
инфекционных заболеваниях используют бактериологические посевы, материа-
лом для которых служат чешуйки, волосы, ногти, содержимое пустул и пу-
зырных элементов, отделяемое эрозий и язв, кровь больного. Применяют
также аллергические тесты (кожные пробы), иммунологические, серологичес-
кие, цитологические и другие исследования. Большое значение придается
общим клиническим анализам (крови, мочи, кала на яйца глист и т.д.). Для
постановки диагноза кожного заболевания необходимо учитывать совокуп-
ность полученных данных анамнеза, клинического и лабораторного обследо-
вания больных.
Лечение больных с кожными болезнями является задачей довольно слож-
ной, требует помимо специальных знаний сущности тех или иных дерматозов
и причин их порождающих, а также основательного знакомства с действием
применяемых средств. Дерматозы в подавляющем большинстве представляют
собой не местные патологические процессы в коже. Они - результат измене-
ний нервной системы, внутренних и эндокринных органов, обмена веществ,
гомеостаза и др.
Поэтому лечение поражений кожи должно быть комбинированным (общим и
местным), комплексным - с применением психотерапии, медикаментозных пре-
паратов, физиотерапевтических методов и курортного лечения. Нередко пер-
востепенное значение приобретают уход за больными, особенно с гнойничко-
выми проявлениями, а также режим и диета - роль ее хорошо известна при
ряде аллергических заболеваний.
Задачи, которые преследует наружная (местная) терапия, весьма разно-
образны: в одних случаях желательно прекратить мокнутие, уменьшить вос-
палительные явления, в других - добиться рассасывания патологического
уплотнения в коже, в третьих-разрушить болезненный очаг, в четвертых -
убить паразита, отслоить эпидермис и тд.
Следует помнить, что действие любого лекарства зависит не только от
его химического состава, но и от правильного способа применения. На эф-
фект лечения влияет выбор лекарственной формы препарата. Во многом он
определяется характером воспалительного процесса. При острых и подострых
явлениях используют поверхностно действующие лекарственные формы - раст-
воры, пудры, взбалтываемые взвеси, пасты. При хронических воспалительных
процессах - лекарственные формы, действующие более сильно и глубоко (ма-
зи, пластыри и т.д.). При инфекционных заболеваниях кожи - специальное
этиотропные средства.
Фармакологические средства. На всем протяжении болезни требуется пос-
тоянная коррекция наружного лечения в зависимости от изменения клиничес-
кой картины (например, прекращение мокнутия), от переносимости препара-
та, "привыкания" к нему, от индивидуальной восприимчивости к лекарству.
К наиболее употребляемым наружным средствам относятся растворы, пудры,
взвеси, аэрозоли, мази, кремы, пасты, лаки, пластыри. Следует подчерк-
нуть, что выбор лекарственной формы зависит не только от диагноза забо-
левания и его этиологии, но, в основном, от характера воспалительной ре-
акции в данный момент. При остром воспалительном процессе, характеризую-
щемся активной гиперемией, отечностью и мокнутием, можно применять
только примочку или влажновысыхающую повязку ("мокрое лечат мокрым"), в
случае отсутствия мокнутия - кольдкрем, болтушки, пудры. Подострое вос-
паление (слабо выраженная активная гиперемия, незначительная инфильтра-
ция) служит показанием для назначения паст. При хроническом воспалении,
которому свойственны пассивная (застойная) гиперемия, инфильтрация, наз-
начают мазь, реже - лак и пластырь. Противовоспалительное действие при-
мочки и влажновысыхающей повязки усиливается вяжущими средствами, пасты
- нафталаном, мази - разрешающими средствами. Гигеркератоз служит пока-
занием для назначения кератолических средств; торпидность течения эро-
зивных и язвенных поражений - средств, стимулирующих регенеративные про-
цессы; зуд - противозудных средств и т.д.
Растворы: жидкая лекарственная форма, получаемая путем растворения
твердого лекарственного вещества или жидкости в растворителе. В качестве
его чаще всего используют дистиллированную воду, спирт этиловый, реже
глицерин, жидкие масла.
Способы применения растворов разнообразны: смазывания и обтирания,
примочки, влажновысыхающие повязки и согревающие компрессы.
Для смазывания и обтирания применяются растворы преимущественно де-
зинфицирующих и противозудных средств. Спиртовые растворы йода, брилли-
антового зеленого рекомендовано применять для смазывания при пиодермиях.
Спиртовые растворы борной и салициловой кислоты применяют для обтирания
здоровых участков кожи вокруг очагов пиодермии. Водный 2 % раствор кар-
боловой кислоты - для смазывания зудящих участков. Следует иметь в виду,
что если в качестве растворителя применяется спирт (обычно 70°), то он
сам оказывает на кожу дезинфицирующее, противозудное, обезжиривающее и
высушивающее действие.
Примочки - могут быть вяжущими (свинцовая вода, слабые растворы ляпи-
са и др.), дезинфицирующими (растворы риванола 1:2000 и др.) и т.д. Они
облегчают неприятные субъективные симптомы, уменьшают отделяемое, спо-
собствуют механическому очищению. Для примочки необходимо взять не менее
4-5 слов марли, смочить их назначенным раствором, выжать и наложить на
больное место. По мере высыхания (через 10-15 минут) примочки меняют.
Растворы для примочек берутся обычно комнатной температуры, иногда ох-
лажденные в холодильнике.
Следует помнить, что на обширные участки поражения и детям примочки
следует применять с осторожностью, чтобы не вызвать переохлаждения орга-
низма. Обычно процедура продолжается 1-1,5 часа, после чего делают пере-
рыв на 1-2 часа. У детей первого полугодия жизни примочки можно приме-
нять лишь в исключительно редких случаях и не более 30 минут с последую-
щим перерывом. Поверх марли ничего не кладут, чтобы не мешать испарению
растворителя. Обычно примочки употребляют в течение дня несколько раз до
стихания мокнутия. При более длительном пользовании примочкой на одних и
тех же местах кожа становится сухой, могут возникнуть трещины. При за-
тяжных процессах рекомендовано менять лекарственные вещества растворов
для примочек.
Влажновысыхающие повязки показаны при подострых воспалительных про-
цессах, сопровождающихся мокнутием. Сложенная в 4-5 слоев марля смачива-
ется назначенным врачом раствором и накладывается на пораженный участок
кожи. Марля покрывается тонким слоем гигроскопической ваты и прибинтовы-
вается. Повязку меняют по мере высыхания, обычно через 3-4 часа. Медлен-
но испаряющаяся жидкость вызывает охлаждение кожи, и тем самым, как и
примочка, лишь менее активно, способствует уменьшению воспаления.
Согревающие компрессы. Применяют при хронических воспалительных про-
цессах и глубоких уплотнениях: 4-5 слоев марли смачивают в назначенном
растворе, слегка выжимают и накладывают на очаг поражения в соответствии
с его размерами. Сверху накрывают 1-2 листами вощеной бумаги, размер ко-
торой на 1-2 сантиметра больше марли и все это закрепляют бинтом; ваты
класть не нужно. Для предохранения окружающей кожи от мацерации ее сма-
зывают предварительно цинковой мазью или пастой. Под компрессом,
вследствие затруднения теплоотдачи, усиливается ток крови и обмен ве-
ществ на пораженных участках, что способствует разрешению воспалительно-
го инфильтрата.
Для уксорения рассасывания инфильтрата иногда применяют т.н. "дерма-
тологический" компресс. Для этого очаг поражения предварительно смазыва-
ют пастой (цинковой, нафталановой и т.п.) и только затем накладывают
согревающий компресс. Пасту меняют раз в 2-3 дня, а компресс 2 раза в
день.
Местные ванны - теплые или горячие, смотря по назначению, особенно
удобны для кистей и стоп, их делают обычно из слабых растворов марганце-
во-кислого калия в течение 15-20 минут.
Пудры мельчайшие порошкообразные вещества используют в виде присыпок.
Присыпки - минеральные (тальк, цинк) и органические (крахмал) применяют-
ся в различных соотношениях между собой, иногда, в зависимости от пока-
заний, к ним добавляют другие порошкообразные вещества, например, борную
кислоту, салициловую и др. Действия присыпок поверхностное, они обладают
высушивающим, всасывающим, охлаждающим эффектом, предохраняют кожу от
внешних воздействий. Присыпают ими кожу или при помощи комка ваты, не
дотрагиваясь до нее, или же насыпают присыпку в марлевые мешочки, в ба-
ночку, закрытую сверху марлей, и, поколачивая их, распределяют порошок
тонким слоем по пораженной поверхности. Так как порошок легко спадает с
поверхности кожи, то нужно наносить его не менее 2-3 раз вдень. Для то-
го, чтобы пудра дольше держалась на коже, можно предварительно ее сма-
зать тончайшим, еле заметным слоем масла или жира, а затем нанести поро-
шок.
При островоспалительных процессах, сопровождающихся мокнутием, приме-
нение пудры противопоказано из-за образования корок, под которыми усили-
ваются воспалительные процессы.
Взбалтываемые взвеси состоят из мельчайших порошкообразных веществ,
взвешенных в жидкости, например, воды и глицерина, воды - глицерина и
спирта. В состоянии покоя порошки оседают и между ними и жидкостью отме-
чается четкая граница. Непосредственно перед применением лекарство необ-
ходимо встряхивать или взбалтывать до образования равномерной взвеси.
Отсюда и другое название этой лекарственной формы - "болтушки".
Нанесенные на кожу порошки после испарения воды остаются на ней тон-
ким слоем и благодаря глицерину удерживаваются на протяжении многих ча-
сов. К этой лекарственной форме, в зависимости от показаний, можно при-
бавлять другие медикаментозные препараты, например, ихтиол, деготь и др.
Болтушка хорошо успокаивает поверхностные воспалительные процессы и
уменьшает неприятные субъективные ощущения. Наносится на кожу или при