Материал: ЭКЗ Инфекции Теория
Экзаменационные вопросы V курса лечебного факультета 2022год
Бешенство. Диагностика (эпидемиологическая, клиническая). Лечение. Профилактика.
Этиология
Вирус Neuroryctes rabii семейства Rabdoviridae, содержит РНК. Уличный вирус
-циркулирует в природе. Фиксированный вирус получен в лаборатории, не
Выделяется со слюной.
Эпидемиология
•Источник инфекции – инфицированные животные (лисы, волки, собаки,
кошки, летучие мыши, грызуны, лошади, мелкий и крупный рогатый скот).
Редко – человек.
•Механизм заражения - укусы, ослюнение поврежденной кожи и слизистых.
Очень редко: аэрогенный (в пещерах, где много летучих мышей), алиментарный,
транс плацентарный, при пересадке роговицы глаза.
•Восприимчивость–всеобщая
Диагностика: Результаты лабораторных исследований прижизненного значения не имеют
Рекомендуется случаем, подозрительным на инфицирование вирусом бешенства, считать: человека, травмированного или ослюненного больным бешенством животным, или подозрительным на это заболевание животным.
Рекомендуется случаем, подозрительным на инфицирование вирусом бешенства, с развитием клиники заболевания считать: случай с симптомами менингоэнцефалита и (или) гидрофобии и аэрофобии при наличии в анамнезе укуса или ослюнения больным бешенством животным, или подозрительным на это заболевание животным
Рекомендуется для диагностики, бешенства обратить внимание на наличии в анамнезе в течение последнего месяца до заболевания укуса или ослюнения диким или домашним животным, контакта с диким или домашним животным (Следует учитывать, что инкубационный период бешенства определяется локализацией и тяжестью нанесенных повреждений и составляет от нескольких дней до 6 лет и более. Наиболее короткая инкубация наблюдается при укусе лица, головы, затем верхних конечностей и максимально длинная – при укусе в нижние конечности)
Рекомендуется обратить внимание на характер профессиональной занятости пациента (ветеринары, охотоведы, работники зверопитомников и приютов бездомных собак, кинологи), содержание дома собак, контакт с дикими животными (охотники)
Рекомендуется обратить внимание на появление в начале болезни жалоб на неприятные ощущения и боли в месте укуса (жжение, тянущие боли с иррадиацией к центру, зуд, гиперестезия кожи)
Рекомендуется обратить внимание на постепенное начало заболевания в течение 1-3 дней с периода предвестников (продромальный период): бессонница, раздражительность, повышение температуры, чувство нехватки воздуха
Рекомендуется выделять патогномоничные признаки разгара болезни: невозможность пить воду (гидрофобия), аэрофобия, развитие приступов психомоторного возбуждения, слюнотечение, бред и галлюцинации
Рекомендуется обратить внимание на развитие паралитической стадии болезни через 2-3 дня после периода возбуждения (Следует учитывать различные варианты течения болезни: возможное отсутствие продромального периода и манифестацию бешенства с развития восходящих параличей, напоминающих синдром Гийена–Барре)
Лечение:
Этиотропного лечения нет
Патогенетич и симптоматич:
Рекомендуется проведение инфузионной терапии при отсутствии возможности самостоятельного глотания жидкости и повышенном потоотделении в связи с гипертермией. Используются кристаллоидные растворы в объемах, необходимых и достаточных для поддержания ОЦК на нормальном физиологическом уровне (Инфузионная терапия направлена на купирование синдрома дегидратации, ее объем определяется степенью дегидратации. Применяют растворы типа Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид (Potassium chloride + Sodium acetate + Sodium chloride))
Рекомендуется установка назогастрального зонда для питания больного. Используются неспециализированные стандартные смеси для энтерального питания и восстановления водно-электролитного баланса, а также глюкозо-солевые растворы в дозировках, соответствующих физиологическим потребностям больного
Рекомендуется назначение седативных и общеанестезирующих средств для снятия судорожного синдрома, устранения возбуждения и введения больного в медикаментозный сон (диазепам (Diazepamum), пропофол (Propofol)) – (Седативные и общеанестезирующие средства назначаются для введения больного в медикаментозный сон (из соображений гуманности) и (или) купирования приступов возбуждения)
Специфическая профилактика
•Вакцина антирабическая, культуральная, очищенная, концентрированная, сухая (фиксированный вирус бешенства, штамм Внуково-32, выращенный на культуре клеток почек сирийского хомяка, инактивированный УФЛ, Россия). Содержимое ампулы растворяется стерильной дистиллированной водой. Вводится медленно в дельтовидную мышцу, детям до 5лет-в мышцы бедра (верхняя переднебоковая часть).1дозавакцины -1мл. В 1 ампуле (2,5МЕ). Зарубежные вакцины: Рабипур (Кайрон Беринг, Германия), ХДСВ (Пастер Мерье Коннот, Франция).
•Антирабический иммуноглобулин гомологичный (человеческий). Ампула содержит 5-10 мл (Россия); Имогам Рабиси Имогам Раж (Пастер Мерье Коннот, Франция).
Профилактическая иммунизация
•Лицам, работа которых связана с риском заражения, - ветеринары, охотники, лесники, кинологи, работники боен и другие.
•Иммунизация- 3 инъекции антирабической вакциныв 1-й, 7-й, 30-й дни. •Ревакцинация-через год, затем каждые 3года 1 доза вакцины.
•Противопоказания - острые инфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения, системные аллергические реакции на вакцину или антибиотики–аминогликозиды, беременность.
Экстренная антирабическая помощь
•Первичная обработка раны – обильно промыть водой с мылом, обработать 70˚-ным спиртом или настойкой йода. Наложение швов только по показаниям (обширная рана, косметические дефекты, кровотечение).
•Введение антирабической вакцины.
•При наличии показаний – антирабический иммуноглобулин (инфильтрация вокруг и в глубине раны, остаток в/мышечно) – в места, отдаленные от введения вакцины.
Дозы и кратность введения препаратов детям и взрослым определяется:
•характером и локализацией повреждения,
•состоянием животного в момент укуса и через10дней,
•эпид ситуацией в регионе.
Схема прививок
• Если животное здорово в момент укуса и через 10 дней, укусы поверхностные, одиночные в туловище, конечности (кромекистей, гениталий) – прививки не проводятся.
•Если животное подозрительное на бешенство, но через 10 дней здорово, вводят вакцину по 1 мл на 1-й, 3-й, 7-й день. •При таких же укусах, если животное заболело бешенством, убежало, вводят вакцину по 1 мл на1-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й, 90-й дни (безусловные показания).
•При ослюнении слизистых оболочек, укусах головы, шеи, кистей, пальцев, гениталий, множественных или обширных повреждениях любой локализации:
а) если животное здорово в момент укуса (условные показания) и через10 дней-вводят антирабический гетерологичный иммуноглобулин (40 МЕ/кг массы тела) или гомологичный (20 МЕ/кг) и антирабическую вакцину (1мл) на1-й, 3-й, 7-йдень;
б) если животное больно бешенством, убежало (безусловные показания) – вводится по Безредко антирабический иммуноглобулин (40 МЕ/кг массы) или гомологичный (20МЕ/кг) и вакцина (по 1 мл на 1-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й, 90-й дни)
Ботулизм. Эпидемиология. Клиника. Лабораторная диагностика.
Ботулизм – острое инфекционное заболевание, возникающее в результате отравления токсинами Cl. Botulinum (и сам микроб) и характеризующееся поражением центральной и вегетативной нервной системы.
Эпидемиология.
Возбудители ботулизма широко распространены в природе. Вегетативные формы и споры обнаруживаются в кишечнике различных домашних и диких животных, водоплавающих птиц, рыб. Попадая во внешнюю среду, они в спорообразном состоянии длительно сохраняются и накапливаются. Таким образом, источником инфекции могут быть животные, рыбы, птицы, а факторами передачи — содержимое их кишечника и контаминированная спорами почва.
Однако для развития заболевания нужны специфические анаэробные условия, способствующие прорастанию спор, размножению и токсинообразованию вегетативных форм. Практически все пищевые продукты, загрязненные почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб, могут содержать споры или возбудители ботулизма. Однако заболевание возникает только при употреблении тех из них, которые хранились при анаэробных или близких к ним условиях без достаточной предварительной термической обработки. Это могут быть мясные, грибные, растительные консервы, особенно домашнего приготовления, копченые, вяленые мясные и рыбные изделия, а также другие продукты, в которых имеются условия для развития вегетативных форм микробов и токсинообразования.
Механизм передачи – фекально-оральный
Путь – пищевой
Клиника
Синдромы ботулизма
Офтальмоплегический
Туман, пелена, сетка перед глазами, снижение остроты зрения, затруднение при чтении текста на обычном расстоянии, диплопия, блефароптоз, мидриаз, анизокория, стробизм, нистагм горизонтальный, «парезвзора».
Дисфагический
Сухость во рту, затруднение продвижения пищевого комка по пищеводу, поперхивание, расстройство глотания (излияние жидкости через нос).
Дисфонический
Осиплый, слабый голос, гнусавый оттенок.
Гастроинтестинальный
Тошнота, рвота, боли в эпигастрии, кашицеобразный стул 2-4 раза в день.
Дыхательные расстройства
Ощущение нехватки воздуха, инспираторная одышка, страх смерти, учащенное дыхание, патологические типы дыхания (терминальная фаза).
Миастенический
Выраженная мышечная слабость.
Гемодинамические нарушения
Тахикардия, гипотония, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, нарушение проводимости.
Характеристика степеней тяжести
•Легкая – офтальмоплегический синдром нерезко выражен и выявляется врачом, сухость во рту умеренная, затруднения глотания незначительные, дыхательных нарушений нет. Расстройств стула и мочеотделения нет.
•Среднетяжелая – офтальмоплегический синдром выражен. Сухость во рту, глотание и речь значительно нарушены, мышечная слабость выраженная, дыхательные расстройства появляются только при физической нагрузке.
•Тяжелая – офтальмоплегический синдром и дисфагия резко выражены, выраженная дисфония и миастения, метеоризм, парез мочевого пузыря
Лаб диагностика
Анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилёз, лимфопения, умеренное
увеличение СОЭ.
Бактериологическое исследование (до начала лечения):
выделение микробов и их токсинов из пищевых продуктов и субстратов, рвотных масс, промывных вод желудка, кала;
Серологическое исследование (ИФА, РИА)
Биологическая проба (реакция нейтрализации) на мышах (определение типа токсина);
Ботулизм. Клиника. Диагностика. Профилактика.
Клиника
складывается из трех синдромов:
паралитического,
диспепсического
общетоксического.
У большинства болезнь начинается остро с тошноты, рвоты, иногда схваткообразных болей в животе, редко жидкого стула без патологических примесей, что продолжается около суток. Затем развиваются чувство распирания в желудке, метеоризм, запоры, свидетельствующие о начинающемся парезе желудочно-кишечного тракта.
Неврологические симптомы появляются или одновременно с диспепсическими, или после их исчезновения к концу 1-х — на 2-е сутки болезни. К ранним признакам ботулизма относится расстройство зрения. Больные жалуются на «туман», «сетку» перед глазами, двоение предметов, затруднение чтения, связанные с параличом аккомодации. Нередко эти симптомы заставляют их обратиться к окулисту. При осмотре обнаруживают расширение зрачков, вялую реакцию на свет, недостаточность глазодвигательных мышц, птоз, нистагм, характерна симметричность поражений. Одновременно возникают жажда, сухость слизистых оболочек вследствие нарушения саливации, а также расстройство глотания, изменяется тембр голоса. При этом больных беспокоят чувство «комка» в горле, болезненность при глотании, поперхивание, обусловленные поражением мышц гортани и глотки. Иногда у таких пациентов ошибочно диагностируют ангину. Неврологическая симптоматика сохраняется в течение нескольких дней и сопровождается общетоксическим синдромом — головной болью, головокружением, бессонницей, слабостью, быстрой утомляемостью. Однако лихорадка, как правило, отсутствует, и лишь у некоторых больных отмечается субфебрильная температура.
Грозным признаком, свидетельствующим о неблагоприятном течении болезни, является нарушение дыхания. Больные ощущают нехватку воздуха, тяжесть в груди, иногда боли в грудной клетке, дыхание становится поверхностным, исчезает кашлевой рефлекс - развивается парез дыхательной мускулатуры, что выражается в отсутствии диафрагмального дыхания, ограничении подвижности межреберных мышц. Дыхательная недостаточность вследствие пареза дыхательных мышц усугубляется воспалительными инфильтратами в легких. Причиной смерти больных при ботулизме является острая дыхательная недостаточность.
У выздоравливающих больных длительное время сохраняются остаточные явления после параличей (более 1-2 мес.), астенический синдром. Ботулизм может осложняться пневмонией, токсическим миокардитом
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ БОТУЛИЗМА:
1. ОФТАЛЬМОПЛЕГИЧЕСКИЕ ИЛИ ОФТАЛЬМОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ:
- туман или сетка перед глазами;
- птоз;
- анизокария и мидриаз;
- диплопия.
2. ФАГО-НАЗО-ГЛОССО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ:
- расстройство секреции слюны и слизи;
- сухость слизистых;
- жажда;
- дисфагия;
- попёрхивание;
- афагия.
3. ФОНО-ЛАРИНГО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ:
- хриплый, слабый и беззвучный голос
- дисфония и афония;
- нарушение движения языка, мягкого нёба, мышц гортани;
- дизартрия.
4. СИМПТОМЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ:
- давление и сжатие в груди;
- одышка;
- нарушение ритма дыхания;
- парез и паралич диафрагмы.
5. СИМПТОМЫ РАССТРОЙСТВА ГЕМОДИНАМИКИ:
- брадикардия;
- периферический пульс;
- цианоз;
- бледность;
- миокардит.
6. СИМПТОМЫ ОБЩЕЙ ИНТОКСИКАЦИИ:
- поражение мышц шеи, конечностей;
- чувство общего утомления и крайней слабости
Диагностика:
Эпид анамнез+анамнез жизни/болезни+жалобы
Лаб диагностика
Анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилёз, лимфопения, умеренное
увеличение СОЭ.
Бактериологическое исследование (до начала лечения):
выделение микробов и их токсинов из пищевых продуктов и субстратов, рвотных масс, промывных вод желудка, кала;
Серологическое исследование (ИФА, РИА)
Биологическая проба (реакция нейтрализации) на мышах (определение типа токсина);
Профилактика:
Специфическая профилактика
В связи с низким уровнем заболеваемости населения вакцинация
ботулиническим полианатоксином проводится только персоналу лабораторий,
проводящих исследования на ботулизм