- Ко-тримоксазол внутрь по 960 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600 мг 1-2 раза в сутки или стрептомицин в/м по 1 г один раз в сутки.
Иммунная терапия. Вакцинотерапии нет (при применении вакцины происходит нарастание титра антител, что ухудшает состояние). Тимоген, Т-активин - стимуляторы клеточного иммунитет.
- Тимоген по 500 мкг в/м 1 р/д в течение 5 дней
- Т-активин по 100 мкг п/к в течение 10 дней
Десенсибилизирующая терапия – супрастин 0,025 мг 3 раза в день.
Противовоспалительные препараты - хронический бруцеллез, протекающий с поражением опорно-двигательного аппарата (артрит, полиартрит) в стадии. суб- и декомпенсации:
- Индометацин 0,025 х 3р в день в течение 7-10 дней
Гормонотерапия под прикрытием антибиотиков - при наличии боли в пояснично- крестцовой области, суставах, мышцах с целью ослабления воспалительных реакций:
- Преднизолон 10 мг х 2-3 р в день х 8-9 дней (после завтрака и обеда) постепенно уменьшая дозу до 5 мг в последние 2 дня.
Антиоксидантная терапия – все формы бруцеллеза:
- α-токоферола ацетат 5-10% -1,0в/м в теч 7-14 дней или в капсулах 50%р-р в масле по 0,2х3р в день.
Физиотерапевтическое лечение в периоды ремиссии - бальнеотерапия, физиолечение.
77. Дифференциальная диагностика заболеваний с диарейным синдромом (дизентерия, сальмонеллезы. ПТИ, холера).
Дизентерия (шигеллез) – антропонозная бактериальная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, вызываемая шигеллами, характеризующаяся преимущественным поражением толстой кишки с развитием синдрома дистального спастического колита.
Этиология:
род. Shigella, 4 серогруппы:
- А – Sh. disenteriae (Григорьева-Шига),
- B – Sh. flexneri,
- C. – Sh. boydii,
- D – Sh. sonnei,
Гр- палочки, К- и О-АГ, основные факторы патогенности – способность к адгезии к энтероцитам, инвазии и размножению в них, эндотоксин (ЛПС) и экзотоксины (цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток, энтеротоксин, усиливающий секрецию жидкости и солей в просвет кишки, нейротоксин).
При благоприятных условиях способны размножаться в пищевых продуктах (салатах, винегретах, вареном мясе, фарше, вареной рыбе, молоке и молочных продуктах, компотах и киселях).
Эпидемиология:
Источник заболевания – человек (больной любой клинической формой и бактерионоситель), выделяющий возбудителя в окружающую среду с испражнениями,
Механизм передачи – фекально-оральный (контактно-бытовой – основной при дизентерии Григорьева-Шига, водный – при дизентерии Флекснера, алиментарный – при дизентерии Зонне);
В настоящее время наиболее значимы дизентерия Флекснера и Зонне, особенно Флекснера 2а, характеризующаяся тяжелым течением и высокой летальностью.
Патогенез:
Преодоление МБ кислотного желудочного барьера --> попадание возбудителя в тонкий кишечник --> размножение шигелл, гибель с выделением эндотоксина, вызывающего явления интоксикации и энтеротоксического экзотоксина, вызывающего повышенную секрецию жидкости в просвет кишки (патологические изменения в тонкой кишке слабовыражены из-за отсутствия на энтероцитах рецепторов для адгезии возбудителя) --> колонизация шигеллами толстой кишки, адгезия и массивная инвазия колоноцитов --> активное размножение МБ в колоноцитах с последующей их гибелью и поражением соседних клеток, выделение токсинов, вызывающих расстройства микроциркуляции в кишечной стенке, поражение ее нервно-мышечного аппарата с развитием гипермоторной дискинезии, спазмов, нарушение процессов пристеночного пищеварения и всасывания, общеинтоксикационные проявления.
Классификация и клиническая картина острой дизентерии:
- инкубационный период в среднем 2-3 сут (от нескольких часов до 7 сут)
а) колитический вариант – наиболее типичен:
- острое начало заболевания с синдрома общей интоксикации (повышение температуры тела, озноб, чувство разбитости, снижение аппетита. головная боль)
- боли в животе, вначале тупые, разлитые по всему животу, имеющие постоянный характер, затем более острые, схваткообразные, локализующиеся в нижних отделах живота, чаще слева, усиливаются перед дефекацией, сопровождаются тенезмами, ложными позывами; пальпаторно толстая кишка болезненна, спазмирована (особенно в области сигмовидного отдела)
- стул учащен, испражнения вначале каловые, затем уменьшаются в объеме, становятся жидкими, появляются патологические примеси в виде слизи и прожилок крови; в более тяжелых случаях при дефекации выделяется лишь небольшое количество слизи с прожилками крови («ректальный плевок»)
- симптомов обезвоживания организма нет
- при ректороманоскопии - катаральный, катарально-геморрагический или катарально-эрозивный диффузный проктосигмоидит
При тяжелом течении колитического варианта заболевание развивается быстро, с резко выраженным общим токсикозом и яркой симптоматикой колитического синдрома; больные жалуются на сильную головную боль, головокружение, зябкость в конечностях, появляется тошнота, рвота, икота, боли в животе с мучительными тенезмами и частыми позывами на дефекацию и мочеиспускание; язык покрыт бурым налетом, сухой, пальпация толстой кишки затруднена из-за резкой болезненности; стул до 20 раз/сут и более («стул без счета»), из-за пареза сфинктеров возникает зияние заднего прохода, из которого непрерывно выделяются кровянисто-некротические массы вида «мясных помоев»; пульс частый, АД снижено, тоны сердца глухие; при ректороманоскопии в слизистой кишки на всем протяжении фибринозное воспаление, множественные очаги кровоизлияний и некроза, после отторжения фибринозных налетов и некротических масс образуются медленно заживающие язвы
б) гастроэнтероколитический вариант - характерно одновременное развитие синдромов общего токсикоза, гастроэнтерита и обезвоживания:
- острое начало с лихорадки, озноба, появления болей в подложечной области, тошноты и многократной рвоты
- через некоторое время появляются урчание и боли по всему животу, императивные позывы на дефекацию; испражнения обильные, жидкие, светло-желтой или зеленой окраски с кусочками непереваренной пищи и примесью слизи
- объективно: признаки обезвоживания (заостренные черты лица, запавшие глаза, сниженная влажность конъюнктив, сухость слизистых ротовой полости и глотки, икота, частый нитевидный пульс, глухие тоны сердца, артериальная гипотензия); при пальпации живота грубое громкое урчание, шум плеска по ходу толстой кишки
- на 2-3-й день болезни появляются ложные позывы, тенезмы, в кале примесь слизи, иногда крови, пальпаторно - спазм и умеренная болезненность сигмовидной кишки; при ректороманоскопии – катаральный или катарально-эрозивный проктосигмоидит
Диагностика острой дизентерии:
1) эпидемиологический анамнез (групповой характер заболевания), клиническая картина (синдром острого колита)
2) копроцитограмма (выявление слизи с примесью даже единичных эритроцитов и лейкоцитов более 15 клеток в поле зрения)
3) 3-х кратное бактериологическое исследование испражнений (вероятность выделения шигелл наиболее высока в первые дни заболевания при условии забора материала до начала этиотропной терапии, посеве испражнений на качественную питательную среду непосредственно сразу после забора)
4) серологические исследования в парных сыворотках, взятых с интервалом 7-10 дней методами ИФА, РИФ, РСК (диагностически значимо нарастание титра в 4 раза и более)
5) ректороманоскопия – показана при атипичном течении заболевания в виде гастроэнтерита и гастроэнтероколита, для разграничения острой и рецидива хронической дизентерии (при хронической дизентерии выявляются атрофические изменения слизистой)
Лечение острой дизентерии:
1. Госпитализация по клиническим (больные со среднетяжелым и тяжелым течение болезни, с отягощенным преморбидным фоном, дети до 1 года) и эпидемиологическим (больные из неблагоустроенных жилищ, закрытых коллективов, общежитий, работники декретированных групп – пищевики, торговой сети, водоснабжения) показаниям
2. При тяжелых формах – постельный режим, при среднетяжелых и легких – палатный, диета в остром периоде – стол №4, дробное питание до 4-6 раз/сут, с улучшением состояния – стол №2.
3. Этиотропная терапия – при легкой форме: нитрофураны (ФУРАЗОЛИДОН, ФУРАДОНИН ПО 0,1 Г 4 РАЗА/СУТ, эрсефурил / нифуроксазид 0,2 г 4 раза/сут), котримоксазол по 2 таблетки 2 раза/сут, оксихинолины (нитроксолин по 0,1 г 4 раза/сут, интетрикс по 1-2 таблетки 3 раза/сут), при среднетяжелой форме – фторхинолоны (офлоксацин по 0,2 г 2 раза/сут или ЦИПРОФЛОКСАЦИН ПО 0,25 Г 2 РАЗА/СУТ), ко-тримоксазол, при тяжелой форме – фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами, в первые 2-3 дня парентерально, затем перорально; при дизентерии Флекснера и Зонне - поливалентный дизентерийный бактериофаг
4. Патогенетическая и симптоматическая терапия:
а) регидратационная терапия (при незначительной дегидратации – перорально, при значительной – парентерально)
б) дезинтоксикационная терапия: при среднетяжелой форме - обильное питье сладкого чая или 5% раствора глюкозы или одного из готовых растворов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит и др.) до 2-4 л/сут, при тяжелой – внутривенная инфузия 10% альбумина, гемодеза, трисоля, 5-10% раствора глюкозы с инсулином
в) энтеросорбенты (полифепан, уголь активированный, смекта) – для связывания и выведения токсинов из кишечника
г) ферментные препараты (панкреатин, панзинорм) - для инактивации токсинов
д) дротаверин гидрохлорид (но-шпа), папаверина гидрохлорид - для купирования спазма толстой кишки, при выраженных тенезмах - микроклизмы с 50-100 мл 0,5% новокаина.
е) при затяжном течении, иммунодефиците - стимулирующая терапия (пентоксил, метилурацил, натрия нуклеинат, дибазол), витаминотерапия
ж) для коррекции биоценоза кишечника – эубиотики (биоспорин, бактиспорин, бактисубтил, линекс, бифидумбактерин - форте)
Особенности лечения гастроэнтеритического варианта: начинается с промывания желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната через желудочный зонд с последующей пероральной терапией глюкозо-солевыми растворами.
Профилактика дизентерии: контроль за водоснабжением, соблюдение правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов, гигиеническое воспитание населения, бактериологическое обследование лиц, поступающих на работу в пищевые предприятия, предприятия водоснабжения, торговли, детские и медицинские учреждения
Сальмонеллез – это острое зооантропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным путем передачи возбудителя, вызываемое различными серотипами бактерий рода Salmonella, характеризующееся сочетанием интоксикационного и диспепсического синдрома, приводящего к дегидратации организма.
Этиология:
Большая группа сальмонелл – Гр- палочек, наиболее значимы из которых S. typhimurium, S. еnteritidis, S.heidelberq, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london, S.panama, S.anatum, S.heifa и др.; имеют О- и Н-АГ (некоторые и Vi-АГ), основные факторы патогенности – холероподобный энтеротоксин (вызывает интенсивную секрецию жидкости в просвет кишки), цитотоксин (повреждает эритроциты) и эндотоксин (ЛПС, вызывающий общие проявления интоксикации).
Длительно сохраняются во внешней среде: воде – до 5 мес., мясе и колбасе – от 2 до 4 мес., в замороженном мясе – около 6 мес., молоке – до 20 дней, кефире – до 2 мес, почве – до 18 мес. В мясных продуктах и молоке способны размножаться. Замораживание увеличивает сроки выживания бактерий.
Эпидемиология:
Источник - в основном домашние животные (мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, домашние птицы, и др.), реже человек – больной или хронический носитель;
Механизм передачи – фекально-оральный (основной путь передачи – алиментарный - употребление в пищу мясных продуктов, яиц, реже молока с большим количеством сальмонелл).
Патогенез:
Попадание сальмонелл в инфицирующей дозе в тонкую кишку (ворота инфекции) --> адгезия с помощью пилей к энтероцитам и их повреждение --> проникновение возбудителя до базальной мембраны энтероцитов --> выделение ряда токсинов:
а) энтеротоксина --> активация аденилатциклазы энтероцитов --> увеличение внутриклеточного цАМФ --> нарушение транспорта ионов Na и Cl через мембрану клеток энтероцитов с накоплением их в просвете кишки --> интенсивная секреция жидкости в просвет пищеварительного канала --> водянистая диарея, рвота --> дегидратация (вплоть до гиповолемического шока)
б) эндотоксина --> местные воспалительные изменения, синдром интоксикации, поражение нервно-мышечного аппарата желудка и кишечника с усилением моторики, характерными спастическими болями, антиперистальтикой
Клиническая классификация сальмонеллеза:
1) гастроинтестинальная (локализованная) форма: а) гастритический вариант; б) гастроэнтеритический вариант; в) гастроэнтероколитический вариант; г) энтероколитический вариант
При гастроэнтеритическом варианте (наиболее частом):
- инкубационный период в среднем 12-24 ч (от 6 ч до 3 сут)
- начинается остро с повышения температуры тела (при тяжелых формах до 39°С и выше), озноба, общей слабости, головной боли, тошноты, рвоты, болей в эпигастральной и пупочной областях; живот вздут, пальпаторно локально болезненный, иногда есть преходящие перитонеальные симптомы
- позже присоединяется обильный, водянистый, зловонный стул зеленоватой окраски, часто с примесью слизи; частота дефекаций от 1-2 до 10 раз в сут и более, диарея длится от 1-2 до 10 дней, особенно у лиц с отягощенным преморбидным фоном
- при тяжелом течении болезни – признаки дегидратации (сухость кожи, цианоз, афония, судороги, тахикардия, гипотензия, олигоанурия и др.)
- симптомы болезни максимальны к концу 1-ого или на 2-ой день болезни, общая продолжительность заболевания от 1-2 до 10 сут (зависит от тяжести процесса)
При легкой форме сальмонеллеза потеря жидкости до 3% массы тела, при среднетяжелой 3-6%, при тяжелой 7-10% и более.
При гастритическом варианте есть рвота, боли и болезненность в эпигастральной области, но нет диареи; обычно протекает в легкой форме и быстро заканчивается выздоровлением.
При гастроэнтероколитическом варианте рвота быстро прекращается, боли локализуются в левой подвздошной области, стул частый, необильный, с примесью слизи, реже крови, иногда сопровождается тенезмами; пальпаторно болезненная инфильтрированная сигмовидная кишка, при ректороманоскопии – картина катарального или катарально-геморрагического проктосигмоидита.
2) генерализованная форма:
а) тифоподобный вариант – может начинаться с диспепсических проявлений, однако явления гастроэнтерита быстро стихают, а лихорадка становится затяжной, волнообразной; характерна вялость, адинамия, нарушение сна, бледность кожи, гепатоспленомегалия, относительная брадикардия, розеолезная сыпь на 5-7 день
б) септический вариант – характерен для лиц с иммунодефицитом, после предшествующего гастроэнтерита или без него появляются высокая лихорадка неправильного типа, ознобы, поты, выраженная интоксикация, бледность кожи с геморрагическими высыпаниями, гепатолиенальный синдром, формируются вторичные пиемические очаги (пневмония, абсцессы и флегмоны мягких тканей, артриты, остеомиелит и др.)
3) бактерионосительство: а) острое (до 3 мес); б) хроническое (свыше 3 мес); в) транзиторное (1-2 кратное выделение сальмонелл у лиц без признаков проявления болезни, при отсутствии в течение 3 мес данных о перенесенном заболевании)
Диагностика сальмонеллеза:
1) данные эпидемиологического анамнеза (групповой характер заболевания, связь с употреблением недоброкачественных продуктов в сроки возможного инкубационного периода) и характерной клиники
2) бактериологическое выделение сальмонелл из испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка
3) серологические реакции: РА, РНГА, РСК (АТ выявляются с 4-6 дня и достигают максимума на 2-3-ей нед, минимальный диагностический титр 1:160; для подтверждения диагноза серологические реакции должны ставится не менее 2 раз с интервалом 5-7 дней), РИФ (для экспресс-диагностики)
Лечение:
1. Госпитализация по клиническим (тяжелое и среднетяжелое течение) и эпидемиологическим (лица, живущие в общежитиях, декретированное население) показаниям; остальные лечатся в домашних условиях.
2. Промывание желудка до чистых промывных вод 2-3 л воды или 2% р-ром натрия гидрокарбоната.
3. При гастроинтестинальных формах этиотропная терапия показана только при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания (ципрофлоксацин по 1,0 г/сут, норфлоксацин или офлоксацин по 0,8 г/сут внутрь 3-5 дней)
4. Неспецифическая детоксикация - энтеросорбенты: энтеродез, энтеросорб, полифепан, полисорб МП и др.
5. Регидратационная терапия: при легких формах - питье солевых р-ров (следующего состава: натрия хлорида – 3,5 г, калия хлорида -1,5 г, натрия гидрокарбоната – 2,5 г, глюкоза – 20 г на 1 л питьевой воды или стандартные регидратационные р-ры - оралит, гастролит, глюкосалон); при среднетяжелых формах, отсутствии рвоты и выраженных нарушений гемодинамики жидкость также можно вводить перорально; при повторной рвоте и нарастании обезвоживания растворы (ацесоль, трисоль, хлосоль, дисоль и др.) вводят в/в подогретом виде; объем вводимой жидкости определяется степенью обезвоживания.
Профилактика сальмонеллеза и различных пищевых токсикоинфекций:
1) ветеринарно-санитарные мероприятия: ветеринарный надзор за скотом, предназначенным на убой, санитарный надзор за транспортировкой и хранением пищевых продуктов; правильная разделка мясных продуктов и их термическая обработка, хранение в адекватных температурных условиях
2) санитарно-гигиенические мероприятия: разработка и внедрение в практику новых методов консервирования и хранения скоропортящихся продуктов, отстранение от работы лиц, соприкасающихся с продуктами питания (работники пищевых предприятий, столовых, продовольственных магазинов), страдающих гнойничковыми заболеваниями кожи, ангинами, являющихся хроническими бактерионосителями кишечных инфекций и др.
3) противоэпидемические мероприятия: направлены на предупреждение распространения заболеваний в коллективах, контроль за бактерионосителями и др.
Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) – группа острых инфекционных болезней, обусловленных употреблением пищевых продуктов, контаминированных патогенными и условно-патогенными МБ, в которых они размножились и накопились их токсины.
Этиология:
Условно-патогенные микробы, способные продуцировать экзотоксин, а при разрушении выделять эндотоксин (Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp., Bacillus cereus и др.)
Эпидемиология:
Источник – животные и человек (больной и носитель), выделяющие возбудителей в окружающую среду с испражнениями, контаминирующими продукты питания;
Путь заражения – алиментарный (чаще при употреблении фарша, молока и молочных продуктов, кондитерских изделий, салатов);
Необходимые условия для инфицирования: накопление большой микробной массы (> 106/г), хранение при высокой температуре и отсутствие термической обработки продукта перед употреблением.
Патогенез:
Развитие заболевания обусловлено в основном токсинами МБ, которые вызывают воспалительный процесс слизистых ЖКТ, стимулируют секрецию жидкости в просвет кишечника, усиливают моторику и др.