Лицо, у которого выявлено инфекционное заболевание при медицинском обследовании до сдачи или после сдачи крови и ее компонентов, уведомляется работником специализированной медицинской организации, проводившей медицинское обследование, в письменном виде о результатах обследования и необходимости соблюдения мер предосторожности с целью исключения распространения инфекционного заболевания, а также об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения либо заражение другого лица [4].
дилемма - взятие крови должно осуществляться только у лиц, прошедших медицинское обследование.
В соответствии с Федеральным Законом "О донорстве крови и её компонентов" № 5142-1 от 09.06.93 г. "взятие крови и ее компонентов производится только после медицинского обследования донора крови в порядке, предусмотренном уполномоченным исполнительным органом государственной власти Российской Федерации по здравоохранению" [3], [4]. Лица, отказавшиеся от медицинского обследования, не могут быть донорами крови, медицинское обследование донора крови проводится с предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики инфекционных заболеваний (ст. 14 ОЗ-33) [3], [4]. В настоящее время кровь донора тестируют на сифилис, гепатит В (НВsАg), гепатит С (антитела к вирусу) и СПИД (антитела к вирусам ВИЧ-1 и ВИЧ-2) [5].
Тестирование крови на СПИД, гепатиты В и С и другие инфекционные заболевания поставило перед донорами и службой крови целый ряд сложных этических проблем. В основе возникших трудностей лежит то, что для тестирования вируса в крови используются методы выявления антител к этим инфекционным агентам и такие методы дают большой процент ложноположительных результатов.
Предусмотрено три этапа тестирования, на последнем в крови выявляют непосредственно вирус при помощи очень сложных и дорогостоящих методов. Положительные результаты первичного тестирования довольно часто не подтверждаются.
Но пока будут получены результаты второго и третьего этапа тестирования, донор получит сообщение о том, что он является носителем опасной инфекции.
Это, разумеется, вызывает у него сильную тревогу и заставляет обращаться к врачу. У донора отказываются брать кровь для трансфузии. В конце концов, донор чаще всего получает результаты более точных тестов, опровергающих первоначальный диагноз, но все это наносит моральную травму и приводит к ненужным расходам [2].
Процедура реабилитации "отклоненных" доноров и возвращения их в категорию действующих доноров еще не разработана ни в одной стране мира. В настоящее время, когда во многих странах наблюдается дефицит продуктов крови, бывших доноров снова приглашают к кроводаче, но доноры уже меньше настроены откликнуться на этот призыв [2].
Кроме вышеперечисленных этических проблем тестирования донорской крови, есть еще два момента, на которых я бы хотела заострить внимание. Первое - это то, что даже самые современные тест-системы имеют предел своей чувствительности. Так на пример, для заражения гепатитом В достаточно, чтобы количество вируса не превышало 10-7 единиц в мл, тогда как самые современные тест-системы обнаруживают содержание вируса лишь 10-4, максимум - 10-5 единиц в мл.
Второе, чтобы я хотела еще раз подчеркнуть - в России тестирование донорской крови проводится на сифилис, гепатиты В и С, СПИД. Тогда как через донорскую кровь передается немало других инфекционных заболеваний: гепатит Д, гепатит ТТV, цитомегалия, листериоз, токсоплазмоз, герпетическая инфекция, малярия [8]. Все это налагает на донора дополнительную ответственность при ответе на вопрос о состоянии его здоровья.
дилемма - обеспечение социальной защищенности граждан при донорстве крови, наличие медицинского страхования, финансовых, жилищных медицинских и других льгот.
Донорам, сдавшим безвозмездно в течение года кровь и (или) ее компоненты в суммарном количестве, равном двум максимально допустимым дозам, законодательно предоставляются также дополнительные льготы [3].
Однако выполнение льгот сложно даже как-либо положительно охарактеризовать. Так владельцы частных предприятий и заводов препятствуют участию работников их предприятий в донорстве, не предоставляют донорам льготы и отказывают учреждениям службы крови в предоставлении помещений для заготовки крови при проведении "Дней донора".
. История развития трансплантологии
Идея пересадки органов от одного человека к другому не нова. В древнеегипетском медицинском трактате, известном под названием "Папирус Эберс", написанном примерно за 1500 лет до н.э., мы находим упоминание о пересадке кожи с одного участка тела на другой, чтобы закрыть открытую рану, какое-либо уродство или шрам. Древнеиндийские Веды также дают описание пересадок кожи. Древние индийцы подготавливали кожу на участке, откуда предстояло взять лоскут для пересадки, например, на ягодице, похлопывая по ней деревянной лопаточкой, пока участок не краснел и не набухал от притока крови. На рану, которую предстояло закрыть лоскутом, они накладывали лист, вырезанный точно по форме раны. Затем этот "шаблон" накладывали на подготовленную "отбиванием" кожу и по нему вырезали лоскут кожи, который накладывали на рану. Новая кожа удерживалась на месте до полного приживления с помощью особого "цемента", рецепт которого в индийских текстах не приводится.
Знаменитый римский ученый Цельс писал о пересадке тканей с одной части тела на другую. Он утверждал, что такие трансплантаты превосходно приживаются на новом месте. А в III в. н. э. арабские врачи, братья Косма и Дамиан, которых позднее объявили святыми, будто бы удалили пораженную гангреной ногу римлянина и заменили ее здоровой ногой раба. Эта операция изображена на деревянном горельефе 500-летней давности в Валенсийском соборе в Испании, а кафедральные хроники содержат описание операции во всех деталях. На картине XV в. изображены оба святых, отрезающих ногу мальчику и заменяющих ее другой ногой. Неизвестно, прижились ли пересажанные конечности, но, например, Хосе Ривас Торрес, профессор медицины университета в Малаге (Испания), уверен, что деревянный горельеф в Валенсии - историческое свидетельство того, что медицина достигла "фантастических успехов уже много веков назад". Однако с падением Древнего Рима идея трансплантации была потеряна, так как раннехристианская церковь запрещала производить вскрытия, отрицала хирургию и вообще медицину. Причиной запрета, наложенного на медицинскую практику, было, по словам церковников, "отвращение церкви к пролитию крови".
Изучение анатомии было остановлено, и прогресс медицины задержался на несколько веков. Так, первые вскрытия были сделаны только в эпоху Возрождения (одним из первых анатомов был великий Леонардо да Винчи). Пересадка органов стала реальностью в конце XIX века, и сделал ее реальной, почти без посторонней помощи человек по имени Алексис Каррель. В июне 1894 г. президента Франции Сади Карно, выступавшего перед избирателями во время предвыборной кампании в Лионе, ударил кинжалом итальянский анархист. Была повреждена воротная вена - крупный сосуд, несущий кровь к печени.
В те времена ни один врач не верил, что столь тяжелое повреждение мощного сосуда можно исправить хирургическим путем, поэтому никто и не пытался спасти жизнь Карно, и он скончался от внутреннего кровоизлияния. Тело президента доставили в лионскую больницу Красного Креста, где начинающим врачом-интерном был молодой Алексис Каррель. Осмотрев труп, Каррель заявил, что жизнь президента можно было спасти: для этого кровеносные сосуды следовало сшить так же, как сшивают края раны. Тогда ещё не умели сшивать концы поврежденной артерии или вены из-за того, что ткани стенок кровеносных сосудов, эластичные и скользкие, сохраняют свою форму только будучи наполненными кровью. Швы во многих случаях оказывались ненадежными и слишком слабо скрепляли концы сосудов - при наполнении кровью сосуд внезапно разрывался, и происходило обширное внутренне кровоизлияние. Более того, хирурги пользовались нитками, которые в основном состояли из хлопка, и они оказывались причиной свертывания крови. Тромб мог быть занесен в мозг или в легкие и вызвать закупорку - так называемую эмболию - в легких или инсульт. И то, и другое часто приводило к смертельному исходу. Кроме того, врачи при использовании зажимами на кровеносных сосудах часто повреждали их хрупкие стенки. Это приводило к появлению неровностей, вокруг которых образовывались тромбы. Каррель энергично принялся за поиски методов и хирургических приемов, которые позволили бы соединить концы артерий и вен, и за короткое время достиг значительных успехов. В конце 1905 г. он объявил, что разработал и усовершенствовал методику сшивания кровеносных сосудов - первую в истории вполне надежную методику.
Сейчас, пользуясь этим методом, хирурги сшивают кровеносные сосуды почки донора с сосудами реципиента. За свой вклад в медицину, а также за усовершенствование методики стерилизации ран в 1912 г. Каррель был удостоен Нобелевской премии в области медицины. После того как врачи овладели способами сшивания кровеносных сосудов, остальные хирургические приемы, необходимые для пересадки органов, не представляли ничего необычного и трудного. Итак, Алексис Каррель почти в одиночку открыл путь современной хирургии и сделал возможной пересадку органов.
. Этико-правовые принципы трансплантации человеческих органов
Трансплантация органов от живых доноров не менее проблематична в этическом плане, чем превращение умершего человека в донора. Морально продлевать жизнь на какое-то время ценою ухудшения здоровья, сознательной травматизации и сокращения жизни здорового донора? Гуманная цель продления и спасения жизни реципиента теряет статус гуманности, когда средством ее достижения становится нанесение вреда жизни и здоровью донора. Не менее драматичными являются ситуации дефицита донорских органов.
Относительно проблемы выбора между получателями донорских органов специалистами принимаются два общих правила. Один из них говорит: "Приоритет распределения донорских органов не должен определяться выявлением преимущества отдельных групп и специальным финансированием". Второе: "Донорские органы должны пересаживать наиболее оптимальному пациенту исключительно по медицинским (иммунологическим) показателям".
Определенной гарантией справедливости при распределении донорских органов является включение реципиентов в трансплантологическую программу, которая формируется на базе "список ожидания" регионального или межрегионального уровня. Реципиенты получают равные права на соответствующего им донора в пределах этих программ, которыми предусмотрен также обмен донорскими трансплантатами между трансплантационными объединениями. Обеспечение "равных прав" реализуется через механизм выбора сугубо по медицинским показаниям, тяжестью состояния пациента-реципиента, показателям иммунологической или генотипичной характеристик донора.
К известным трансплантационным центрам относятся Евротрансплантант, Франстрансплант, Скандиотрансплант, Норд-Италия-трансплант и др. Оценивая такую систему распределения органов как гарантию от всевозможных злоупотреблений, рекомендация по созданию "системы заготовки донорских органов на региональном или национальном уровнях" оценивается как одно из общих этических правил.
Либеральная позиция относительно этических проблем трансплантации.
С целью заострения внимания на этих проблемах, стоит рассмотреть аргументы "за" и "против" трансплантации.
Аргументы "за":
Трансплантация позволяет обеспечения права каждого человека на жизнь. Это доказательство особо весомый с точки зрения его моральной стоимости. Идея охраны жизни и здоровья, их сохранение и чествование получает высокую моральную санкцию.
Трансплантация признается эффективным способом лечения необратимых заболеваний и повреждений органов человека. Этот тезис поддерживается многими врачами мира, которые имеют целью служение человеку, его жизни, здоровью. В частности, украинские медики А. Возианов, Москаленко, В. Саенко, Е. Баран утверждают, что трансплантология сегодня прочно укореняется как чрезвычайно необходим альтернативный способ лечения таких жизненно важных органов, как почки, печень, сердце, легкие и другие.
Аргументация в пользу трансплантации опирается на апелляции к тем ситуациям, когда этот метод является единственно возможным. Он эффективен тогда, когда все другие методы лечения неприемлемы и пациент не имеет выбора между жизнью и смертью. В таком безвыходном положении трансплантация является единственным методом лечения.
Успех трансплантологии возможен только в условиях оправдания, обоснования, пропаганды трансплантации как нового направления в медицине, признание гуманистических ценностей по всему кругу вопросов практики трансплантации органов. Среди безусловных гуманистических ценностей особо выделяются следующие три: добровольность, альтруизм, независимость.
Особое место в либеральной биоэтике занимает понятие "анатомические дары". Подчеркивая "дарственной", т.е. безвозмездность "анатомических даров", либеральная биоэтика пытается преодолеть и исключить возможные экономические мотивы данного поступка. Включение любой формы экономического расчета означает потерю ценностно-значимого, нравственного статуса "дарения".
Аргументы "против" трансплантации
Применение определенных видов трансплантации может привести к потере морально-психологической и духовной целостности человеческой личности (прежде всего, пересадка мозга, половых желез). Трансплантация мозга связана с проблемой идентичности личности. Ведь мозг является сосредоточением идентичности личности. При пересадке мозг должен быть живым, но тогда и донор должен быть живым. Так, когда тело человека крайне изуродованное, а череп сохранился невредимым, в этом случае, очевидно, речь идет о пересадке целого тела. Стоит отметить преждевременности такого рода операций, они находятся на этапе научного проекта.
Весомым аргументом против трансплантации является большая трудоемкость, чрезвычайная сложность подобных операций, немалый риск негативных последствий. Некоторые операции по трансплантации требуют совершенствования (например, пересадка сердца). Другие операции остаются все еще на стадии эксперимента. Довольно распространенным является отторжение донорской ткани, что может привести к смерти. В апреле 1968 года доктор Д. Кули сделал первую в своей врачебной практике пересадку сердца. Впоследствии за восемь месяцев этот врач провел еще 15 трансплантаций сердца. Из них только три человека чувствовали себя удовлетворительно, шестеро умерли вскоре после операции, остальные - несколько позже. Такое "соревнования", к сожалению, имело целью не человеческое здоровье, а очевидно, славу, мировое признание.
Следующее опровержение связано с пересадкой сердца. Этот вид трансплантации предусматривает, чтобы донор был клинически мертвым. Существует четкое моральное требование: сердце может быть пересажено без этических предостережений только от лица, однозначно является мертвой. При несоблюдении этого требования пересадка сердца означает убийство донора. Эта проблема является достаточно сложной, поскольку связана с констатацией смерти, относительно которой нет на сегодня однозначных критериев.
Современная медицина оперирует такими критериями состояния смерти: сердце, дыхание, пульс, рефлексы, мозговая активность. Важной методике определения этих критериев является электроэнцефалограмма. Существует дискуссия вокруг вопроса о смерти мозга. Одни специалисты характеризуют конец жизни как "смерть мозговой коры", другие считают, что о смерти можно говорить как о "смерти целого мозга".
Понятие "смерти мозга" связано с изменением традиционной мировоззренческой установки, существовавшей до этого времени. Ведь на протяжении веков общепризнанным были кардиальные, а не церебральные критерии смерти. Кроме тяжелой мировоззренческой переориентации, связанной с ломкой устоявшихся стереотипов, существует немало других проблем вокруг смерти мозга. Юридические аспекты смерти мозга до сих пор не имеют однозначных ответов. Точно установить время, когда наступила смерть мозга, практически невозможно. Условно считают, что это определенный момент, когда у больного впервые проявляются признаки снижения функции мозга. Порой юристы, знакомятся с судебными материалами, видят причину смерти в операции по изъятию донорских органов, а не в повреждениях головного мозга. А это делает обвинения трансплантолога в умышленном убийстве больного.