Материал: Гбпоу но Нижегородский медицинский колледж дневник производственной практики

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА за пациентом хирургического профиля

ПП.02.01.02 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях пациентов хирургического профиля.

Выполнил обучающийся....………..группы

ФИО…………………………………………………………………………………

База практики………………………………………………………………………….

с «………»…………………..20 г. по «……»………………………20 г.

Методический руководитель ПП.………………………………….………………...

Оценка за ведение карты сестринского ухода……………………………………….

Нижний Новгород

20___ г.

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________

Пол_______________________________________________________________

Домашний адрес____________________________________________________ __________________________________________________________________

Семейное положение________________________________________________

Имена и адреса родственников________________________________________

_________________________________________________________________________________

___________________________________________________

Род занятий________________________________________________________

Дата поступления___________________________________________________

Кем направлен______________________________________________________

Диагноз направившего учреждения____________________________________ __________________________________________________________________ Проведённая операция (название, дата)________________________________ ________________________________________________________________ Возможность общения с пациентом( подчеркнуть ):

-речь (сохранена, нарушена, отсутствует)

-слух (сохранен, нарушен, отсутствует)

-зрение (сохранено, нарушено, отсутствует)

Источник информации( подчеркнуть )

-сам пациент

-родственники

-соседи

-сослуживцы

-мед.персонал

-мед.документы

 Субъективное обследование. Жалобы пациента:

На начало курации	На конец курации
Число____________________________ Основные________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Дополнительные__________________ _________________________________	Число____________________________ Основные________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Дополнительные__________________ _________________________________

Анамнез заболевания:

Когда заболел______________________________________________________

Как развивалось заболевание_________________________________________ __________________________________________________________________

Куда обращался за помощью_________________________________________ Какая была оказана помощь__________________________________________ __________________________________________________________________ Результат проводимого лечения_______________________________________ С чем связывает ухудшение самочувствия в настоящее время______________ __________________________________________________________________

Анамнез жизни:

Профессиональный анамнез__________________________________________ __________________________________________________________________ Условия, в которых вырос и развивался________________________________ __________________________________________________________________

Условия жизни_____________________________________________________

Перенесенные заболевания___________________________________________ __________________________________________________________________

Наследственность___________________________________________________ __________________________________________________________________ Образ жизни ( физические упражнения, питание, привычки в плане отдыха )_

_________________________________________________________________________________

___________________________________________________

Аллергологический анамнез:

Лекарственные в-ва	Продукты питания	Бытовые, хим. в-ва
_____________________	_____________________	_____________________

Эпидемиологический анамнез________________________________________

Гемотрансфузионный анамнез________________________________________

__________________________________________________________________ Акушерско-гинекологический анамнез_________________________________ __________________________________________________________________ Вредные привычки_________________________________________________

 Объективное обследование.

Осмотр:

На начало курации		На конецкурации
	Общее состояние
	Сознание
	Настроение
	Положение
	Тип конституции
Состояние кожи и слизистых
	Тургор
	Влажность
	Цвет
	Дефекты кожи
Состояние питания ( подчеркнуть )
Нормальное Повышенное Пониженное Истощение		Нормальное Повышенное Пониженное Истощение
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
	Наличие кашля
	Характер кашля
	ЧДД (ритм, глубина)
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
	Пульс (ритм, напряжение, наполнение, частота)
	Наличие отеков, Локализация
	АД
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
	Состояние языка и ротовой полости
	Стул
	Живот ( норма, наличие асцита, метеоризм )
	Пальпация живота (поверхностная)
	Характер рвотных масс (при наличии рвоты)

МО		ЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТ	ЕМА
Норма Затруднено Отсутствует		Мочеиспускание (подчеркнуть)	Норма Затруднено Отсутствует
		Цвет мочи, прозрачность
	ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Мужской Женский		Характер оволосения (подчеркнуть)			Мужской Женский
ДА НЕТ		Глазные симптомы (экзофтальм)			ДА НЕТ
Норма Зоб		Конфигурация шеи (подчеркнуть)			Норма Зоб
	НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Норма Изменена ( как )		Походка (подчеркнуть)			Норма Изменена ( как )
ДА НЕТ		Тремор (подчеркнуть)			ДА НЕТ
		Симметричность лица
	КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
ДА НЕТ		Дефекты костей, суставов (подчеркнуть, указать)			ДА НЕТ
Норма Гипотрофия Гипертрофия		Степень развития мышц (подчеркнуть)			Норма Гипотрофия Гипертрофия

Локальный статус:

 Дополнительные методы обследования.

Исследования	На начало курации	На конецкурации	Вывод
ОАК
ОАМ
Биохимические анализы крови

ЭКГ (заключение)
ФГДС (заключение)
R- исследование
Др.исследования

Лист динамического наблюдения.

Дни наблюдения/дата

Диета (стол №)

Кормление: Самостоятельное Требует помощи Искусственное

Режим: Строгий пост. Постельный П/пост. Палатный Свободный

Сознание: Ясное (Я ) Спутанное (С) Отсутствует (О)

Положение: Активное Пассивное Вынужденное

Двигательная активность: Самост. Требует помощи

Настроение N

Сон: Нормальный Нарушенный

Аппетит: Нормальный Нарушенный

Т тела ºС

Дыхание: ЧДД Одышка Удушье

А/Д мм.рт.ст.

Пульс уд.в 1 мин

Отеки (локализация)

Кожа: Сухая Влажная Цвет Сыпь

Кашель: Сухой С мокротой

Стул: Жидкий Оформленный Запор

Диурез, мл

Количество выпитой жидкости, мл

Масса тела, кг

Купание: Душ Ванна Частичное

Смена белья: Нательное Постельное