Материал: Хирургия ответы экзамен-1

XI. Основы хирургии нарушений кровообращения.

Виды омертвений. Местные и общие проявления.

1. Некроз - омертвение, гибель клеток и тканей в живом организме под воздействием болезнетворных факторов. Этот вид гибели клеток генетически не контролируется.

2. Факторы, вызывающие некроз: - физические;

- токсические; - биологические; - аллергические; - сосудистый; - трофоневротический.

3. Прямой и непрямой некроз. В зависимости от механизма действия патогенного фактора различают:

- прямой некроз, обусловленный непосредственным действием фактора (травматические, токсические и биологические некрозы);

- непрямой некроз, возникающий опосредованно через сосудистую и нервно-эндокринную системы (аллергические, сосудистые и трофоневротические некрозы).

виды

НЕКРОЗОВ

Все указанные выше заболевания приводят к развитию некрозов. Но виды самих некрозов различны, что оказывает существенное влияние на тактику лечения.

Принципиально важным является разделение всех некрозов на сухие и влажные.

1. СУХОЙ И ВЛАЖНЫЙ НЕКРОЗЫ

Сухой некроз обычно происходит в органах, богатых белками и бедных жидкостями, обычно в результате недостаточного кровообращения и аноксии, действия физических, химических и других повреждающих факторов. Сухой (коагуляционный) некроз характеризуется постепенным подсыханием погибших тканей с уменьшением их объема (мумификация) и образованием четкой демаркационной линии, разделяющей погибшие ткани от нормальных, жизнеспособных. При этом не отмечается присоединения инфекции, воспалительная реакция практически отсутствует. Общая реакция организма не выражена, признаков интоксикации нет.

Влажный (колликвационный) некроз характеризуется расплавлением мертвой ткани, развитием отека, воспаления, увеличения органа в объеме, при этом вокруг очагов некротизированных тканей выражена гиперемия, имеются пузыри с прозрачной или геморрагической жидкостью, из дефектов кожи отмечается истечение мутного экссудата. Четкой границы пораженных и интактных тканей нет: воспаление и отек распространяются за пределы некротизированных тканей на значительное расстояние. Характерным является присоединение гнойной или гнилостной инфекции. При влажном некрозе страдают все системы организма больного, развивается тяжелая интоксикация (высокая лихорадка, озноб, тахикардия, одышка, головные боли, слабость, обильный пот, изменения в анализах крови воспалительного и токсического характера и пр.), которая при прогрессировании процесса может привести к нарушению функции органов и гибели пациента.

Из сказанного выше, безусловно, понятно, что сухой некроз протекает более благоприятно, ограничивается меньшим объемом погибших тканей и несет в себе значительно меньшую угрозу для жизни больного.

Сухой некроз обычно формируется при нарушении кровоснабжения небольшого, ограниченного участка тканей, возникающем не сразу, а постепенно. Чаще сухой некроз развивается у больных с пониженным питанием, когда практически отсутствует богатая водой жировая клетчатка. Для возникновения сухого некроза нужно, чтобы в этой зоне отсутствовали патогенные микроорганизмы, чтобы у пациента не было сопутствующих заболеваний, ухудшающих иммунные реакции и репа-ративные процессы.

В отличие от сухого некроза развитию влажного способствуют:

¦ острое начало процесса (повреждение магистрального сосуда, тромбоз, эмболия),

¦ ишемия большого объема тканей (например, тромбоз бедренной артерии),

¦ выраженность в пораженном участке тканей, богатых жидкостью (жировая клетчатка, мышцы),

¦ присоединение инфекции,

¦ сопутствующие заболевания (иммунодефицитные состояния, диабет, очаги инфекции в организме, недостаточность системы кровообращения и пр.).

. Клинические проявления Системные проявления:

- лихорадка;

- нейтрофильный лейкоцитоз.

Местные проявления:

- изъязвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может осложняться кровоизлиянием или кровотечением;

- увеличение объема тканей в результате отека может вести к серьезному повышению давления в ограниченном пространстве.

Нарушение функции: некроз ведет к функциональной недостаточности органа. Тяжесть клинических проявлений зависит от типа, объема пораженной ткани относительно общего ее количества, сохранности функции оставшейся живой ткани.

Некроз - процесс необратимый. При относительно благоприятном исходе вокруг омертвевших тканей возникает реактивное воспаление, которое отграничивает мертвую ткань. На месте некроза в таких случаях образуется рубец. Обрастание участка некроза соединительной тканью ведет к его инкапсуляции. Неблагоприятный исход некроза - гнойное (септическое)расплавление очага омертвения. Секвестрация - это формирование участка мертвой ткани, который не подвергаетсяаутолизу, не замещается соединительной тканью и свободно располагается среди живых тканей.

6. Значение некроза Значение некроза определяется его сущностью - "местной смертью" и выключением из функции таких зон, поэтому некроз жизненно важных органов, особенно крупных участков их, нередко ведет к смерти.

Некрозы, гангрены, пролежни и их лечение.

НЕКРОЗОМ называют гибель тканей, целых органов или их частей в живом организме. 

Сухой некроз обычно происходит в органах, богатых белками и бедных жидкостями, обычно в результате недостаточного кровообращения и аноксии, действия физических, химических и других повреждающих факторов. Сухой (коагуляционный) некроз характеризуется постепенным подсыханием погибших тканей с уменьшением их объема (мумификация) и образованием четкой демаркационной линии, разделяющей погибшие ткани от нормальных, жизнеспособных. При этом не отмечается присоединения инфекции, воспалительная реакция практически отсутствует. Общая реакция организма не выражена, признаков интоксикации нет.

Влажный (колликвационный) некроз характеризуется расплавлением мертвой ткани, развитием отека, воспаления, увеличения органа в объеме, при этом вокруг очагов некротизированных тканей выражена гиперемия, имеются пузыри с прозрачной или геморрагической жидкостью, из дефектов кожи отмечается истечение мутного экссудата. Четкой границы пораженных и интактных тканей нет: воспаление и отек распространяются за пределы некротизированных тканей на значительное расстояние. Характерным является присоединение гнойной или гнилостной инфекции. При влажном некрозе страдают все системы организма больного, развивается тяжелая интоксикация (высокая лихорадка, озноб, тахикардия, одышка, головные боли, слабость, обильный пот, изменения в анализах крови воспалительного и токсического характера и пр.), которая при прогрессировании процесса может привести к нарушению функции органов и гибели пациента.

1. ЛЕЧЕНИЕ  Лечение сухих некрозов направлено на уменьшение зоны погибших тканей и максимальное сохранение органа (конечности).  (1) МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ -Задачами местного лечения сухого некроза являются прежде всего профилактика развития инфекции и высушивание тканей. Для этого используют обработку кожи вокруг некроза антисептиками и применение повязок с этиловым спиртом, борной кислотой или хлоргексидином. Возможна обработка зоны некроза спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% перманганатом калия.  После образования четкой демаркационной линии (обычно через 2-3 недели) проводят некрэктомию (резекцию фаланги, ампутацию пальца, стопы), при этом линия разреза проходит в зоне неизмененных тканей, но максимально близко к демаркационной линии.  (2) ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ - Если возможно восстановить кровоснабжение путем интимотромбэктомии, шунтирования и т. д., следует сделать это. Кроме того, проводится консервативная терапия, направленная на улучшение кровообращения в пораженном органе. Большое значение для профилактики инфекционных осложнений придают антибиотикотерапии.  Влажные некрозы, сопровождающиеся развитием инфекции и тяжелой интоксикации, представляют непосредственную угрозу для жизни пациента. На ранней стадии задачей лечения является попытка перевода влажного некроза в сухой. Если желаемого результата достичь не удается или процесс зашел слишком далеко, основной задачей становится радикальное удаление некротизированной части органа (конечности) в пределах заведомо здоровых тканей (высокая ампутация).  местно используют промывание раны антисептиками (3% перекись водорода), вскрытие затеков и карманов, дренирование их, повязки с растворами антисептиков (борная кислота, хлоргексидин, фурацилин). Обязательной является иммобилизация пораженной конечности.  В общем лечении главным является проведение мощной антибактериальной терапии, в том числе внутриартериальное введение антибиотиков. Учитывая наличие интоксикации, проводится дезинтоксикаци-онная терапия, коррекция функции органов и систем, а также комплекс сосудистой терапии. 

ГАНГРЕНА — это определенный вид некроза, имеющий следующие характерные признаки. Поражение целого органа или большей его части. Возможно развитие гангрены пальца, стопы, конечности, желчного пузыря, легкого и пр. В то же время не может быть гангрены ограниченной части тела, тыльной поверхности пальца и т. д.  Характерный внешний вид тканей, их черный, серо-зеленый цвет. Такое изменение окраски связано с разложением гемоглобина при контакте с воздухом. Поэтому гангрена может развиться только в органах, имеющих сообщение с внешней средой, воздухом (конечности, кишечник, червеобразный отросток, легкие, желчный пузырь, молочная железа). По этой причине не бывает гангрены мозга, печени, поджелудочной железы. Очаги некроза в этих органах внешне выглядят совсем иначе.  В патогенезе некроза основное значение имеет сосудистый фактор. Причем его влияние может сказаться как в начале развития некроза (ише-мическая гангрена), так и на более позднем этапе (нарушение кровоснабжения и микроциркуляции при гнойном воспалении). Как и все виды некроза, гангрена может быть сухой и влажной. 

ПРОЛЕЖНИ  При пролежнях развитие некроза вследствие нарушения микроциркуляции происходит из-за длительного сдавления тканей. Диагностика, профилактика и лечение пролежней рассмотрены в главе 9.  В дополнение необходимо отметить, что пролежни развиваются не только при длительном нахождении пациента в постели. Некроз стенки трахеи при длительной интубации, некрозы слизистой оболочки пищевода и желудка при длительном нахождении назогастрального зонда, некроз стенки кишки при длительном нахождении дренажа в брюшной полости и т. д. обычно также называют пролежнями, учитывая механизм их развития. Профилактика пролежней подобного рода — раннее удаление дренажей, использование трубок из инертных мягких материалов. 

ЛЕЧЕНИЕ ГАНГРЕНЫ И ПРОЛЕЖНЕЙ ТЕ ЖЕ.

Пролежни, их профилактика и лечение.

Трофические язвы различной этиологии. Диагностика и лечение.

Трофической язвой называют поверхностный дефект покровных тканей с возможным поражением глубже расположенных тканей и не имеющий тенденции к заживлению.

Трофические язвы обычно образуются при хронических расстройствах кровообращения и иннервации. По этиологии выделяют атероск-леротические, венозные и нейротрофические язвы.

Учитывая то, что при трофической язве, как и при ране, существует дефект покровных тканей, важно определить отличия их друг от друга .

Для раны характерны небольшой срок существования и изменения в соответствии с фазами раневого процесса. Обычно процесс заживления завершается за 6-8 недель. Если этого не происходит, то репаративные процессы резко замедляются, и начиная с 2 месяцев существования любой дефект покровных тканей принято называть трофической язвой.

Трофическая язва всегда находится в центре трофических расстройств, покрыта вялыми грануляциями, на поверхности которых — фибрин, некротические ткани и патогенная микрофлора.

Этиология. К возникновению трофических язв нижних конечностей могут приводить заболевания сосудов нижних конечностей в виде венозной недостаточности при варикозной болезни и/или посттромботической болезни, а также в виде хронической артериальной недостаточности при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечнстей; следует иметь в виду и такую патологию, как синдром Марторелла, который развивается при гипертонической болезни и заключается в возникновении локальных артериовенозных шунтов и как следствие трофических язв нижних конечностей.

диабетическая полинейропатия; системные заболевания в виде коллагенозов, васкулитов, болезней крови и обмена веществ; гнойные заболевания ко жи нижних конечностей при несоблюдении правил личной гигиены (пиодермии).Специфическими и инфекционными факторами возникновения трофических язв нижних конечностей являются: сифилис, туберкулез (или болезнь Базена), лепра, инфекционная тропическая болезнь (язва Бурули), тропическая язва (язва Нага), лейшманиоз, риккетсиоз, онхоцеркоз, тропические фагеденические язвы. могут развиваться вследствие малигнизации при новообразованиях кожи, при ангиодисплазиях (врожденных пороках развития сосудистой системы) и лучевых поражениях, а также вследствие воздействия физических факторов в виде повышенных и пониженных температур (ожоги и отморожения)