Преимущества непрямой эмболэктомии
1. Не надо точно знать локализацию эмбола и выходить на него.
2. Выполняется из наиболее удобных для доступа мест (как в проксимальном, так и дистальном направлениях).
3. Рассечение артерии выполняется в интактной зоне, что снижает опасность тромбоза.
Для выполнения непрямой эмболэктомии используют катетер Фогарти — катетер со специальным резиновым баллончиком на конце. (обычно залазят через бедренную артерию и шурудят им)
Выше – ОСНОВНАЯ выжимка. Прочитай ниже тоже! Наиболее известна классификация стадий острой ишемии, предложенная В. С Савельевым.
Стадия функциональных нарушений. нескольких часов, резкие боли, побледнение и похолодание конечности. Расстройств чувствительности и выраженного ограничения движений нет. При восстановлении кровотока функция полностью нормализуется.
Стадия органических изменений. Продолжительность ишемии до 12-24 часов. К описанной картине присоединяются нарушения тактильной и болевой чувствительности и ограничение движений вследствие мышечной контрактуры. Восстановление кровотока позволяет сохранить конечность, но отмечается ограничение функции.
Некротическая стадия. Обычно наступает через 24-48 часов. Развивается картина некроза конечности, начиная с самых дистальных ее отделов (с кончиков пальцев, со стопы). Восстановление кровотока в некоторых случаях лишь уменьшает формирующуюся зону некроза. При 1 и 2 стадии необходимо восстановить кровоток, что будет способствовать устранению ишемии и обратному развитию симптомов. В 3 стадии наступают необратимые изменения, создается угроза жизни пациента, поэтому основными методами лечения являются некрэктомия и ампутация.
Степень развивающейся ишемии при остром нарушении артериального кровотока во многом связана с развитием коллатералей в данной области у каждого конкретного пациента.
В диагностическом плане крайне важным является определение пульсации периферических артерий. Их отсутствие на определенном уровне позволяет установить топический диагноз повреждения сосуда.
Для подтверждения диагноза и уточнения характера, локализации и протяженности поражения сосуда применяются специальные методы исследования: реовазография, допплерография и ангиография.
Основными причинами острого нарушения артериального кровообращения являются:
¦ повреждение магистрального сосуда,
¦ тромбоз,
¦ эмболия.
а) Повреждение магистрального сосуда
При травме может произойти пересечение артерии, сдавление ее костными отломками, образование пульсирующей гематомы, сдавливающей магистральный сосуд. При этом перестает определяться пульсация артерии дистальнее зоны повреждения и развивается характерная клиника острой ишемии. Следует отметить, что при любой травме имеет место выраженный болевой синдром и изменение окраски кожи в зоне повреждения, что может затруднить диагностику нарушения кровообращения. В связи с этим обязательным при обследовании пострадавшего с травмой является определение пульсации периферических артерий, а при необходимости и применение специальных методов диагностики.
К травматическим повреждениям артерий условно можно отнести наложение жгута на конечность на длительный срок, а также случайную интраоперационную перевязку артерии. Так например, при удалении желчного пузыря вместо пузырной артерии можно лигировать аномально расположенную печеночную артерию, что может вызвать развитие некрозов в печени и привести к гибели пациента.
Основной метод восстановления кровотока по поврежденной магистральной артерии — наложение сосудистого шва, протезирование или шунтирование поврежденного сосуда.
б) Тромбоз
Закрытие магистральной артерии тромбом обычно происходит на фоне предшествующего поражения сосудистой стенки вследствие хронического сосудистого заболевания, а также при повышении вязкости крови и ее свертывающей способности.
В клинической картине преобладают классические симптомы острой ишемии.
Следует отметить, что в ряде случаев они выражены умеренно, симптоматика сглажена. Это объясняется тем, что в результате предшествующего хронического поражения магистральной артерии довольно активно развились коллатерали.
Выраженность клинических проявлений, характер некроза зависит от уровня тромбоза и его протяженности.
Восстановление кровотока при тромбозе осуществляется путем инти-мотромбэктомии или обходного шунтирования. Причем чем раньше выполнена операция, тем меньше вероятность развития некроза и его возможный объем.
в) Эмболия
Эмболия — закупорка сосуда принесенным током крови тромбом, реже — воздухом или жиром.
В зависимости от локализации эмбола разделяют эмболию легочной артерии и тромбэмболию артерий большого круга кровообращения (сонной, бедренной, мезентериальных и пр.). Причинами тромбэмболии легочной артерии являются тромбофлебит и флеботромбоз вен большого круга кровообращения, наиболее часто — вен нижних конечностей « малого таза. Тромбэмболии артерий большого круга кровообращения встречаются при заболеваниях сердца (септический эндокардит, стеноз митрального клапана, мерцательная аритмия и др.), а также при атеросклерозе аорты и ее ветвей. Воздушная эмболия является следствием нарушения правил инфу-зионной терапии, когда в сосуды больного попадает воздух. Ее возникновение возможно также при повреждении вен шеи (они плохо спадаются, а на вдохе при отрицательном давлении в них может поступать воздух). Существуют типичные места тромбэмболии. Эмбол почти всегда застревает в месте бифуркации или сужения сосуда. Типичными локализациями эмбола в плечевой артерии являются: пространство между лестничными мышцами, место отхождения глубокой артерии плеча, место деления на лучевую и локтевую артерии. В сосудах нижних конечностей — бифуркация брюшной аорты, у места деления подвздошной артерии на наружную и внутреннюю, у места отхождения глубокой артерии бедра, у выхода бедренной артерии из мышечного пространства отводящих мышц, у места деления на переднюю и заднюю болыпеберцовые артерии. Клиника тромбэмболии заключается во внезапном появлении симптомов острой ишемии. Причем выраженность симптомов, как и частота развития обширных некрозов, больше, чем при тромбозе. Это связано с тем, что в большинстве случаев эмболы перекрывают неизмененные магистральные артерии, приводя к одномоментному прекращению мощного нормального притока крови, в то время как коллатерали обычно еще не развиты. Метод лечения — эмболэктомия (кроме крайней ишемии), а при предшествующем поражении сосудов — реконструктивная операция. Различают прямую и непрямую эмболэктомию. При прямой эмболэктомии делают разрез в области локализации эмбола, вскрывают артерию, механически удаляют эмбол и накладывают сосудистый шов. В настоящее время прямая эмболэктомия уступила место непрямой (операция Фогарти). Преимущества непрямой эмболэктомии: ¦ Не надо точно знать локализацию эмбола и выходить на него. ¦ Выполняется из наиболее удобных для доступа мест (как в проксимальном, так и дистальном направлениях). ¦ Рассечение артерии выполняется в интактной зоне, что снижает опасность тромбоза. Для выполнения непрямой эмболэктомии используют катетер Фогарти — катетер со специальным резиновым баллончиком на конце. После осуществления типичного доступа к соответствующей магистральной артерии последнюю вскрывают и в ее просвет вводят катетер Фогарти Катетер продвигают заведомо за зону локализации тромба, с помощью шприца с инертным раствором раздувают баллончик и вытягивают зонд, удаляя при этом находящийся в артерии эмбол и восстанавливая кровоток.
ВОТ ТУТ ДИЧЬ! В ВОПРОСЕ ТОЛЬКО ОСТРОЕ! (2) ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ Постепенное уменьшение диаметра артерии (стенозирование) вплоть до полной закупорки развивается при так называемых облитерирующих заболеваниях. Наиболее распространенными из них являются облитери-рующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит. Облитерирующие заболевания в принципе поражают различные магистральные сосуды (сонные, коронарные, мезентериальные, почечные артерии и т. д.), но в хирургии особое значение имеет поражение сосудов нижних конечностей, наиболее часто вызывающее развитие некрозов. а) Клиническая картина облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей Основным симптомом в клинической картине облитерирующих заболеваний при развитии хронической ишемии конечности является симптом перемежающейся хромоты: при ходьбе появляются выраженные боли в икроножных мышцах, что вынуждает пациента остановиться, при этом боль стихает и он может идти снова, затем ситуация повторяется. Степень выраженности симптома перемежающейся хромоты свидетельствует о глубине нарушения кровоснабжения конечностей и определяет степень ишемии: / степень — возникновение болей после 500 м ходьбы; // степень — после 200 м ходьбы; /// степень — после ходьбы менее 50 м и в покое; IV степень — появление очагов некроза. Характерными являются жалобы больных на похолодание стоп и голеней, парестезии. Важнейшим предрасполагающим фактором для развития облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей является курение (!) При объективном исследовании отмечается гипотрофия конечности, уменьшение волосяного покрова, конечность бледная, холодная на ощупь. При 4 степени ишемии возникают некрозы (трофические язвы, гангрена). Характерной является локализация некрозов на пальцах (особенно на дистальных фалангах) и в пяточной области. Это связано с наибольшим удалением указанных зон от сердца, что создает наихудшие условия для их кровоснабжения. Для топической диагностики поражения сосудов необходимо определение пульсации магистральных сосудов, проведение допплерографии и ангиографии. б) Клинические отличия облитерирующего атеросклероза и эндартериита Несмотря на то что как облитерирующий атеросклероз, так и облитерирующий эндартериит вызывают развитие хронической ишемии конечностей, они имеют ряд существенных отличий.
в) Основные принципы лечения Все методы лечения хронического нарушения артериальной проходимости делят на консервативные и оперативные (хирургические). Консервативные методы Проводится комплексное лечение. С учетом особенностей заболевания, показаний и противопоказаний применяют следующие препараты и методы: ¦ спазмолитики (но-шпа, никошпан, никотиновая кислота), ¦ дезагреганты (аспирин, курантил, трентал), ¦ антикоагулянты (гепарин, фенилин), ¦ методы и препараты для улучшения реологических свойств крови (УФ- и лазерное облучение аутокрови, реополиглюкин), ¦ ангиопротекторы (агапурин, трентал), ¦ препараты простогландина Ех (вазопростан), ¦ препараты, повышающие устойчивость тканей к кислородному голоданию (солкосерин, актовегин), ¦ физиотерапевтическое воздействие на поясничные симпатические ганглии. Хирургические методы Поясничная симпатэктомия. Прерывает симпатическую иннервацию, уменьшая спастическое сокращение сосудов нижних конечностей, способствует раскрытию коллатералей. Улучшение кровотока нерадикальное, что делает метод близким по своей сути к консервативному лечению заболевания. Интимотромбэктомия (эндартерэк-томия) — удаление атеросклероти-ческой бляшки с тромботическими массами вместе с интимой сосуда. Используется при локальном сужении сосуда вследствие патологического процесса. Различают открытую и полузакрытую интимотромбэкто-мию Протезирование и шунтирование. Пораженный участок сосуда замещается протезом (протезирование), или выше и ниже места стенозирования в сосуд вшивают шунт, создавая условия для окольного тока крови (шунтирование). В качестве протезов чаще используют аутовену (большая подкожная вена бедра больного) или синтетические протезы из лавсана, велюра и пр. В некоторых случаях применяют аллот-рансплантат из сосудов пуповины. Для шунтирования сосудов среднего и мелкого калибра используют методику шунтирования «Ъу pass in situ* (вместо пораженной артерии кровоток «пускают» по расположенной здесь же вене в обратном направлении с помощью проксимального и дистального анастомозов с соответствующими артериями, предварительно разрушив специальным стриптором клапаны вены). Методы эндоваскулярной хирургии. Основаны на введении в просвет артерии специальных катетеров и инструментов, позволяющих под рентгеновским контролем произвести дилятацию стенозированного участка артерии (с помощью специального катетера с баллоном на конце), лазерную реканализацию (атероск-леротическая бляшка «прожигается» лазерным лучом), постановку внутри сосуда своеобразного каркаса сосуда (стента).
Пред- и послеоперационный период
Предоперационный период- время от поступления в стационар до хирургической операции.
Задачи:
Дообследование в стационаре Предоперационная подготовк Дообследование в стационаре:
Большинство методов обследования проводится на догоспитальном этапе, в стационаре проводятся лишь инвазивные методы уточнения диагноза такие как:
ангиография лапароскопия расширенная биопсия диагностическая лапаротомия
Шкала операционного риска(оценивается анестезиологами)
Риск I степени: заболевание, требующее операции, носит локализованный характер; соматические (органические, физиологические, биохимические) и психические расстройства отсутствуют.
Риск II степени: легкие или умеренные соматические или психические расстройства, в том числе не обусловленные основным хирургическим заболеванием. Риск III степени: тяжелые соматические или психические расстройства.
Риск IV степени: соматические или психические расстройства, сами по себе представляющие угрозу для жизни (иногда — неизлечимые).
Риск V степени: терминальное состояние, операция обычно проводится как последняя мера для спасения жизни. Экстренный характер операции еще более увеличивает соответствующую степень риска
Предоперационная подготовка
1) Коррекция сердечно-сосудистой системы 2) Коррекция легочной патологии 3) Профилактика ППН
4) Подготовка кишечника (клизмы, промывание желудка, диета) 5) Подготовка кожи
6) Дезинтоксикация 7) Профилактика эндогенной инфекции- санация очагов воспаления, а/б за 12-24ч до операции
8) Психологическая подготовка
Премедикация — это применение лекарственных средств для подготовки больного к общей или местной анестезии
Цели:
Снятие психоэмоционального напряжения
Уменьшение секреции слюны и слизи в дыхательных путях
Подавление нежелательных вегетативных рефлексов (тахикардия, аритмии),
Усиление анальгезии и углубление сна на стадии вводной анестезии
Уменьшение неприятных ощущений во время инъекции местного анестетика,
Профилактика аспирации желудочного содержимого во время вводной анестезии
Послеоперационный период- время от операции до выздоровления или инвалидности
Ранний- от операции до выписки
Поздний- от выписки до выздоровления или инвалидности.
1 фаза- катаболическая (распад белка) - 3-7 дней п/о
2- фаза обратного развития - 4-6 дней
3 фаза анаболическая (синтез белка) - 2-5 дней
В раннем послеоперационном периоде:
Следить, чтобы дыхательные пути были свободны (аспирация рвотных масс, запавший язык) Активная профилактика дыхательной недостаточности. Частое изменение положения тела, постуральный дренаж, стимуляция кашля, гипервентиляция, ранняя активизация, применение спиротренажера. Разжижение мокроты. При необходимости прибегают к ингаляции кислорода Сатурация кислорода менее 92% - ИВЛ.
Мониторинг ЭКГ, АД, ЦВД, сердечного выброса, газов артериальной крови, гематокрита, содержания калия и кальция в крови. Больной должен находиться в отделении реанимации в течение 24-72 ч после операции.
О восстановлении функции кишечника свидетельствует втянутый живот и отхождение кишечных газов.
Ранняя активизация снижает риск тромбоэмболических и легочных осложнений. Осмотр ног и аускультацию легких проводят ежедневно. Зонды, дренажи, катетеры удаляют как можно раньше.
Наркотические анальгетики назначают в малых дозах и с малыми интервалами — так, чтобы достичь обезболивания без излишней сонливости. Устранение боли значительно облегчает дыхание.
Острая задержка мочи – катетеризация. Олигурия -диурез ниже 400 мл/сут Анурия - диурез ниже 100 мл/сут – форсированный диурез или гемодиализ
Уход за ранами
Режим. Нужно указать разрешенный объем движений. Обычно рекомендуют как можно раньше вставать и ходить. Венозные катетеры, зонды и т. п. затрудняют движения, но не служат противопоказанием к ранней активизации.
Предоперационная подготовка больного.
Предоперационный период- время от поступления в стационар до хирургической операции.
Задачи:
-Дообследование в стационаре
-Предоперационная подготовка.
Дообследование в стационаре
Большинство методов обследования проводится на догоспитальном этапе, в стационаре проводятся лишь инвазивные методы уточнения диагноза такие как: ангиография ,лапароскопия , расширенная, биопсия, диагностическая лапаротомия
Шкала операционного риска
(оценивается анестезиологом перед операцией)
Риск I степени: заболевание, требующее операции, носит локализованный характер; соматические (органические, физиологические, биохимические) и психические расстройства отсутствуют.
Риск II степени: легкие или умеренные соматические или психические расстройства, в том числе не обусловленные основным хирургическим заболеванием.
Риск III степени: тяжелые соматические или психические расстройства.
Риск IV степени: соматические или психические расстройства, сами по себе представляющие угрозу для жизни (иногда — неизлечимые).
Риск V степени: терминальное состояние, операция обычно проводится как последняя мера для спасения жизни. Экстренный характер операции еще более увеличивает соответствующую степень риска
НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПОДГОТОВКА ВОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ
Наступает момент, когда вопрос об операции решен, она назначена на определенное время. Что же необходимо сделать непосредственно перед хирургическим вмешательством, чтобы предупредить хотя бы часть возможных осложнений? Существует ряд основных принципов, которые обязательно нужно соблюдать (рис. 9.2). При этом имеются различия при подготовке к плановой и экстренной операции.
(1) ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ
Предварительная подготовка операционного поля проводится как один из способов профилактики контактной инфекции.
Перед плановой операцией необходимо осуществить полную санитарную обработку. Для этого вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванне, надеть чистое белье; кроме этого осуществляется смена постельного белья. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в зоне предстоящей операции. Это необходимо, так как наличие волос значительно затрудняет обработку кожи антисептиками и может способствовать развитию инфекционных послеоперационных осложнений. Брить следует обязательно в день операции, а не раньше. Это связано с возможностью развития инфекции в области образующихся при бритье незначительных повреждений кожи (ссадины, царапины).
При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются только бритьем волосяного покрова в зоне операции. По необходимости (обильное загрязнение, наличие сгустков крови и пр.) может быть выполнена частичная санитарная обработка.
«ПУСТОЙ ЖЕЛУДОК» При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфиксию — закупорку воздухоносных путей, что при непринятии срочных мер приведет к гибели пациента, или тяжелейшее осложнение — аспираци-онную пневмонию. Для профилактики аспирации перед плановой операцией больному объясняют, чтобы с утра в день операции он не ел и не пил ни капли, а накануне не очень плотно поужинал в 5-6 часов вечера. Таких простых мероприятий обычно вполне достаточно. Сложнее ситуация при экстренной операции. Здесь времени на подготовку отводится мало. Как же поступить? Если пациент утверждает, что последний раз он ел 6 и более часов назад, то при отсутствии некоторых заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит и пр.), пищи в желудке не будет. Каких-либо специальных мер предпринимать не нужно. Если же пациент принимал пищу позднее, то перед операцией необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда. Перед плановой операцией больным нужно сделать очистительную клизму. Делается это для того, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе не наступила бы непроизвольная дефекация. Кроме того, после операции функция кишечника часто нарушается, особенно, если это вмешательство на органах брюшной полости (развивается парез кишечника), и наличие содержимого в толстой кишке только усугубляет этот процесс. Перед экстренными операциями делать клизмы не нужно — на это нет времени, да и процедура эта тяжела для больных, находящихся в критическом состоянии. Выполнять же клизмы при экстренных операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости противопоказано, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву ее стенки, механическая прочность которой может быть снижена вследствие воспалительного процесса в животе. Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для этого в подавляющем большинстве случаев нужно просто перед операцией отвезти больного помочиться. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко. Это необходимо, если состояние больного тяжелое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза). Премедикация — введение лекарственных препаратов до операции. Она необходима для профилактики ряда осложнений и создания наилучших условий для течения анестезии.