отморожени Диагностика. Применяют (1) лабораторные методы диагностики: общие анализы, а также бактериологические, гистологические и цитологические исследования, в том числе исследование цитокинового профиля, оценка показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты тканей, ревмопробы, определение титра антител ANCA, криоглобулинов; (2) инструментальные методы: ультразвуковое ангиосканирование, ультразвуковая допплерография, интраваскулярная ультрасонография, УЗИ мягких тканей, мультиспиральная компьютерная томография–ангиография, а также рентген-контрастная ангиография, магнито-резонансная томография, реолимфовазография; определение вибрационной чувствительности с помощью камертона и биотензиометра, рентгеноконтрастная флебография и радиоизотопная флебография, электромиография; Холтеровское мониторирование, мониторинг артериального давления, транскутанное определение напряжения кислорода и углекислого газа в тканях, лазерная флоуметрия, плетизмография и др.
Лечение трофических язв, наиболее часто встречаемого вида некроза, в связи с особенностями этого патологического состояния требует дополнительного рассмотрения. При трофических язвах применяют местное и общее лечение. (1) МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При местном лечении трофической язвы перед хирургом стоят три задачи: ¦ борьба с инфекцией, ¦ очищение язвы от некротических тканей, ¦ закрытие дефекта. а) Борьба с инфекцией Борьба с инфекцией осуществляется путем ежедневных перевязок, при которых обрабатывают спиртом или спиртовой настойкой йода кожу вокруг язвы, саму язвенную поверхность промывают 3% раствором перекиси водорода и накладывают повязки с раствором антисептика (3% борная кислота, водный раствор хлоргексидина, фурацилин). б) Очищение от некротических тканей Для очищения язвенной поверхности от некротических тканей при перевязках кроме обработки язвенной поверхности различными антисептиками применяют некрэктомию и протеолитические ферменты (хемоп-син, хемотрипсин). Возможно местное использование сорбентов. С успехом дополняет лечение физиотерапия (электрофорез с ферментами, синусоидальные модулированные токи, магнитотерапия, кварцевание). Особенностью трофических язв является то, что при них ни на каком этапе лечения нельзя применять мазевые повязки! в) Закрытие дефекта После очищения язвенной поверхности и уничтожения патогенной микрофлоры следует предпринять попытки по закрытию раневого дефекта. При небольших язвах этот процесс проходит самостоятельно после очищения язвы: усиливается рост грануляций, появляется краевая эпи-телизация. При этом следует продолжать ежедневные перевязки с использованием влажно-высыхающих повязок с антисептиками. В тех случаях, когда дефект становится небольшим (менее 1 см в диаметре) и поверхностным, возможно перейти на обработку его бриллиантовым зеленым или 5% раствором перманганата калия, вызывая образование струпа, под которым впоследствии произойдет эпителизация. Эпители-зации способствует также применение геля актовегина, солкосерила, ируксола. Для закрытия язвенного дефекта после его очищения в некоторых случаях может быть использована свободная кожная пластика или иссечение язвы с пластикой местными тканями. Однако эти мероприятия следует проводить после целенаправленного воздействия на причину возникновения язвы. Для заживления венозных (но не атеросклеретических!) трофических язв эффективным методом является компрессионная терапия. Под компрессионной терапией трофических язв понимают наложение на конечность цинк-желатиновой повязки, для чего используют различные модификации пасты Унна. Повязку носят 1-2 месяца не снимая. После ее снятия практически все трофические язвы, размерами до 5 см с предварительно очищенной язвенной поверхностью эпителизируются. Окклюзионная терапия значительно повышает возможность закрытия язв, но не на долгий период. Метод не позволяет вылечить больного от трофических расстройств, так как не устраняет причину заболевания. (2) ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ Общее лечение при трофических язвах прежде всего направлено на причину их развития и заключается в различных способах улучшения кровообращения. При этом используют как консервативные, так и хирургические методы. Так, например, при наличии трофической язвы вследствие варикозной болезни в некоторых случаях после очищения язвы и подавления инфекции выполняют флебэктомию (удаление вари-козно расширенных вен), нормализующую венозный отток от конечности и способствующую окончательному заживлению язвы. Кроме этого, для подавления инфекции используют антибактериальную терапию.
Свищи. Диагностика. Роль фистулографии.
Свищ - патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органы (полости) между собой.
Свищевой ход обычно выстлан эпителием или грануляциями.
Если свищевой ход сообщается с внешней средой, свищ называют наружным; если соединяет внутренние органы или полости - внутренним. Свищи могут быть врождёнными и приобретёнными, могут обра- зовываться самостоятельно, вследствие течения патологического процесса (свищи при остеомиелите, лигатурные свищи, свищ между жёлчным пузырём и желудком при длительном воспалительном процессе), а могут быть созданы искусственно (гастростома для кормления при ожоге пищевода, колостома при кишечной непроходимости).
Приведённые примеры показывают, насколько разнообразными могут быть свищи. Их особенности, методы диагностики и лечения связаны с изучением заболеваний соответствующих органов и являются пред- метом частной хирургии.
Общие принципы лечения
При некрозах проводят местное и общее лечение.
Фистулография уточняет положение, размеры, направление свища
Понятие о тромбофлебите, флебите и флеботромбозе.
Тромбофлебит - это острое воспаление ПОВЕРХНОСТНЫХ вен, сопровождающееся образованием в их просвете сгустков крови (тромбов), и воспалением окружающих вену мягких тканей. Наиболее часто тромбофлебит возникает в варикозно-расширенных венах нижних конечностей. Предрасполагающими факторами являются беременность, роды, травмы, хирургические операции, онкологические заболевания, систематическая физическая перегрузка. ОПАСНО развитием недостаточности венозной (нарушение оттока крови по венам нижних конечностей. При остром тромбофлебите глубоких вен в первые дни отмечаются боли в конечности, ощущение усталости, температура повышается до 39,5-40С ЛОКАЛЬНО НАД ВЕНОЙ, наблюдается значительный отек всей конечности (преимущественно медиальная поверхность лодыжки), кожа на ней становится напряженной, блестящей, бледной, а иногда цианотичной. В случаях перехода острого тромбофлебита в гнойный - наблюдается развитие множественных абсцессов по ходу тромбированной вены, что может привести к флегмоне конечности. Очень часто острый тромбофлебит излечивается, не переходя в хроническую стадию. Сроки течения острого тромбофлебита от 10 дней до 3 мес. и более. Лечение тромбофлебита может быть консервативным и хирургическим. Обычно постельный режим (снижаем нагрузку на ноги), Возвышенное положение конечности на шине способствует улучшению венозного оттока и уменьшению отека и болей. Рекомендуется питье (до 2-3 л в сутки), если нет противопоказаний со стороны сердечнососудистой системы. Компрессионное белье + НПВС (диклофенак) . Хирургическое лечение: ФЛЕБЭКТОМИЯ (по автору по Тренделенбургу-Троянова с применением операции по Бэбкокку) В результате в этом участке вены обычно развивается тромбоз (см. Тромбофлебит). Флеботромбоз- закупорка вены тромбом без предшествующего воспаления ее стенок. Обычно флеботромбоз развивается в глубоких венах задней поверхности голени (в противоположность тромбофлебиту, при котором поражаются поверхностные вены ноги (см. Флебит)). Длительный постельный режим, сердечная недостаточность, беременность, травмы и различные хирургические вмешательства являются предрасполагающими факторами для развития тромбоза, так как во всех этих случаях происходит значительное усиление замедленного тока крови в организме. Во многих случаях также отмечаются изменения свертывающей системы крови, что, в свою очередь, увеличивает вероятность развития у человека тромбоза; эти изменения могут возникать и у некоторых женщин, принимающих оральные контрацептивы. Пораженная нога отекает и становится напряженной, теже боли распирающго характера, при пальпации голени остается ямочка, которая не убирается… Пациент не очень охотно будет ходить, так как это приносит дискомфорт. Основная опасность этого заболевания состоит в том, что тромб может оторваться от стенки сосуда и стать причиной развития у человека тромбоэмболии легких. Регулярное выполнение физических упражнений для ног способствует предотвращению развития флеботромбоза; возвышенное положение ноги на шине, прием антикоагулянтов (таких как варфарин и гепарин) используется для предотвращения образования новых кровяных сгустков и лечения уже развившегося заболевания. Тромбы удаляются ТРОМБэктомией.
Понятие об эмболии легочной артерии. Причины, профилактика.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) подразумевает под собой закупорку любой ветви или всего магистрального ствола сосуда тромбом. (Тромбик из венозного русла большого руга кровообращения попадает в правое предсердие – правый желудочек – легочный ствол – легочные артерии, где собственно и останавливается и мешает току крови, ОБТУрирует просвет)
В основе заболевания лежит тромбообразование, которому способствуют три фактора (триада Вирхова): нарушение скорости кровотока, повреждение эндотелия сосудистой стенки (вызывается воспаление и агрегация тромбоцитов), изменение реологии крови (более густая, коагулирована).
Наиболее частыми причинами ТЭЛА являются отрыв венозного эмбола БОЛЬШОГО КРУГА и закупорка им части или всего русла легочной артерии. В 85 % случаев источник эмбола находится в нижней полой вене или в венах ног и таза.
Предрасполагают к тромбообразованию различные травмы, сердечная недостаточность, постельный режим и обусловленное этими причинами замедление тока крови. Когда человек длительное время лежит (там в послеоперационном периоде) ток крови реально замедляется… Поэтому компрессионное белье в послеоперационном периоде идет как профилактика тромбоэмболии + антикоагулянт (гепарин)
Факторы риска развития тромбоэмболии легочной артерии
ТЭЛА и тромбоз глубоких вен ног развиваются с максимальной частотой при наличии следующих предрасполагающих факторов:
-возраст старше 50 лет; -низкая физическая активность; -оперативные вмешательства; -онкологические заболевания;
-сердечная недостаточность, в том числе инфаркт; -варикозное расширение вен; -роды, протекавшие с осложнениями;
-травматические повреждения; -прием гормональных контрацептивов; -избыточная масса тела; -эритремия;
-системная красная волчанка; -генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.).
При самой ТЭЛА – уже писец будет. Это… если не 100%, то практически 100% летальность.
Профилактика Тромболии легочной артерии:
Следует постоянно проводить функциональную профилактику флебитов и флеботромбоза нижних конечностей и таза путем раннего вставания и ходьбы, использования специальных педальных устройств для улучшения периферического кровообращения у постельных больных. Из средств медикаментозной профилактики следует рекомендовать:
Гепарин в виде подкожных инъекций малых доз больным любого стационара. Реополиглюкин
Профилактические мероприятия включают в себя следующие необходимые действия: УЗИ вен ног; тугое бинтование ног;
сдавление вен голени специальными манжетами; перевязывание крупных вен ног;
имплантация специальных кава-фильтров разнообразных модификаций
Нарушение венозного оттока, так же как и притока артериальной крови, ухудшает условия жизнедеятельности клеток и тканей, однако возникающие последствия этих нарушений отличаются определенным своеобразием.
ОТЛИЧИЯ НЕКРОЗОВ ПРИ НАРУШЕНИИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА И АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ
ДЫ блин. Первое отличие.. не в некрозах… При венозной недостаточности будет стаз крови (ну..кровь затормозится и не будет оттекать) – увеличение проницаемости сосудистой стенки – пропотевание плазмы крови – отек! Чаще всего локализация нижние конечности, т.к. там отток крови больше нарушается. НО В НОГАХ – пропотевает плазма крови и эритроциты.. они же красные, а при длительом стоянии вне сосудистого русла могут стать… коричневатыми.. поэтому моет возникнуть ГИПЕРпигментация…. Такого коричневатого цвета.
При нарушении венозного оттока клинические проявления наступают медленнее, превалирует отек и синюшность кожных покровов. При отсутствии воспаления болевой синдром выражен умеренно. Более характерно развитие небольших поверхностных некрозов (трофические язвы), в то время как при нарушении артериального кровоснабжения чаще возникают обширные некрозы, гангрена конечностей (появление трофических язв также возможно). При венозной патологии развитие гангрены без присоединения инфекции не происходит.
В то же время при нарушении венозного оттока наблюдаются выраженные трофические расстройства кожи и подкожной клетчатки: отмечается уплотнение тканей (индурация), они приобретают коричневый цвет (пигментация). Характерной является локализация некрозов. При артериальной недостаточности некроз тканей обычно начинается с кончиков пальцев и пяточной области, то есть в наиболее удаленных от сердца местах. При венозной недостаточности в связи с особенностями строения венозного русла нижних конечностей наихудшие условия для тканей создаются в области медиальной лодыжки в нижней трети голени, где обычно и образуются трофические язвы. Нарушения венозного оттока могут носить острый или хронический характер. (2) ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА К острым нарушениям венозного оттока относятся острый тромбофлебит, флеботромбоз и повреждение магистральных вен. (СМОТРИ ВОПРОС ВЫШЕ) Для развития некрозов значение имеет поражение глубоких вен нижних конечностей. Нарушение оттока по поверхностным венам представляет опасность только как источник тромбоэмболии. а) Клинические проявления тромбофлебит ПОВЕРХНОСТНЫХ вен проявляется внезапным появлением умеренных ноющих болей в конечности, усиливающихся при движении, а также прогрессирующим отеком и синюшностью кожных покровов. Четко контурируются, выбухают поверхностные вены. При пальпации отмечается резкая болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка. Похожие симптомы, за исключением болей и болезненности, возникают при флеботромбозе ГЛУБОКИХ ВЕН и повреждении (сдавлении) глубоких вен. Явная клиническая картина обычно не требует применения специальных методов диагностики. При острых нарушениях венозного оттока некрозы появляются обычно в отдаленном периоде, при длительном нарушении венозного оттока и обычно представлены трофическими язвами. б) Принципы лечения Острые нарушения венозного оттока лечат консервативно с применением следующих препаратов: ¦ НЕ ВСЕГДА дезагреганты (аспирин, курантил, трентал), ¦ антикоагулянты (гепарин, фенилин), ¦ методы и препараты для улучшения реологических свойств крови (РЕДКО и ДОРОГО: УФ и лазерное облучение аутокрови, НОРМАЛЬНО реополиглюкин), ¦ противовоспалительные препараты (вольтарен, кетопрофен, на-проксен и др.), ¦ ангиопротекторы и венотонизирующие средства (детралекс, трок-севазин, эндотенол). Показания к оперативному вмешательству возникают при тромбофлебите поверхностных вен в случае: ¦ восходящего тромбофлебита с риском перехода процесса на глубокие вены и развития тромбоэмболии — проксимальнее производят перевязку и пересечение вены (Тренделенбурга_троянова – это перевязка и пересечение вены, дольше зондом делают флебэктомию (флеб – это вена) по Бэбкокку), ¦ абсцедирования — производят вскрытие абсцессов или иссечение тромбированных вен вместе с окружающей клетчаткой. И ТРОМБЭКТОМИЯ (удаление тромба из просвета сосуда) (3) ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА Среди хронических заболеваний вен в развитии некрозов основное значение имеют два: варикозная и посттромботическая болезни нижних конечностей. а) Варикозная болезнь Варикозная болезнь имеет очень широкое распространение. Причина – нарушение эластичности стенки вены, нарушения функционирование клапанов вен. Да, в венах есть клапаны ;) Это все или старческое (ну со старением организма.. как износ функции) или как врожденный дефект соединительной ткани (коллаген 1 овердофига, а коллаген 3 типа нихуху). Предрасполагающие факторы: стоящая работа, кашель, беременность может быть причиной Наиболее характерным ее проявлением является варикозное расширение подкожных вен: если пациент вертикально – видим расширенные и удлиненные, завернутые клубочками вены синие на ногах. Больные жалуются на косметический дефект, а также на чувство тяжести в конечности к концу дня (отекают и боли), судороги по ночам. Заболевание обычно медленно прогрессирует (десятилетия). Замедление кровотока в расширенных венах способствует развитию трофических нарушений. Постепенно появляется отек, цианоз, индура-ция тканей и пигментация кожи. Трофические расстройства наиболее выражены в нижней трети голени в области медиальной лодыжки, где впоследствии и появляется очаг некроза — трофическая язва. Для определения тактики лечения применяются специальные пробы (маршевая, двухбинтовая пробы и др.)» а также дополнительные методы исследования: реовазография, допплерография, рентгеноконстрастная флебография (СЛОЖНО чет.. Просто визуальный осмотр + Ультразвуковая доплерография… достаточно её… в принципе) Лечение Хирургическое. Выполняют флебэктомию — удаление варикозно расширенных вен, при этом обычно удаляют основной ствол большой подкожной вены, перевязывают несостоятельные коммуникантные вены. При несостоятельности клапанов глубоких вен с помощью специальных спиралей осуществляют их экстравазальную коррекцию (но это не всегда выгодно). Склерозирующая терапия. В варикозно расширенные вены вводят специальные вещества (этоксисклерол, варикоцид), вызывающие тромбоз и склерозирующий процесс с полной облитерацией вены. Консервативное лечение. Не вылечивает заболевание, но препятствует его прогрессированию. Основные методы: ношение эластических бинтов, применение ангиопротекторов и венотонизирующих средств (детралекс, троксевазин, эндотенол). б) Посттромботическая болезнь Посттромботическая болезнь обычно начинается с острого тромбофлебита глубоких вен, В результате перенесенного процесса нарушается отток по глубоким венам. Это сопровождается возникновением отека конечности, чувства тяжести в ней, цианоза. Постепенно появляются и прогрессируют трофические расстройства: индурания и пигментация кожи в нижней трети голени, а затем образуются трофические язвы. Возможно развитие вторичного варикозного расширения подкожных вен, на которые ложится основная нагрузка по обеспечению оттока крови.
Острые и хронические нарушения артериального кровообращения. Диагностика и лечение.
Нарушение притока артериальной крови является наиболее частой причиной развития циркуляторных некрозов, так как недостаток поступления к тканям кислорода и питательных веществ довольно быстро вызывает гибель клеток. Нарушения артериальной проходимости могут возникать остро и развиваться постепенно.
Острое нарушение артериального кровоснабжения наиболее опасно в плане развития массивного некроза тканей.
При этом наблюдаются сильнейшие, с трудом купируемые боли в конечности, кожные покровы приобретают мраморную окраску (бледные с синюшными пятнами), становятся холодными, часто выявляются ишемическая мышечная контрактура, нарушение чувствительности, парестезии. Больные вынуждены опускать конечность вниз, что из-за некоторого увеличения притока крови способствует уменьшению болевого синдрома.
В диагностическом плане крайне важным является определение пульсации периферических артерий. Их отсутствие на определенном уровне позволяет установить топический диагноз повреждения сосуда.
Для подтверждения диагноза и уточнения характера, локализации и протяженности поражения сосуда применяются специальные методы исследования: реовазография, допплерография и ангиография.
Основные причины острого нарушения артериального кровообращения:
- повреждение магистрального сосуда,
- тромбоз,
- эмболия.
Повреждение магистрального сосуда
При травме может произойти пересечение артерии, сдавление ее костными отломками, образование пульсирующей гематомы, сдавливающей магистральный сосуд или приводящий к его травме. Ну если кровушка фонтаном хлещет из дырочки, то пульсация дистальнее (дальше) места повреждения будет меньше… При этом перестает определяться пульсация артерии дистальнее зоны повреждения и развивается характерная клиника острой ишемии.
Основной метод восстановления кровотока по поврежденной магистральной артерии — наложение сосудистого шва, протезирование или шунтирование поврежденного сосуда. Если он сдавлен извне – то устраняем причину…
Тромбоз
Закрытие магистральной артерии тромбом обычно происходит на фоне предшествующего поражения сосудистой стенки вследствие хронического сосудистого заболевания (например атеросклероз), а также при повышении вязкости крови и ее свертывающей способности.
В клинической картине преобладают классические симптомы острой ишемии.
Восстановление кровотока при тромбозе осуществляется путем интимотромбэктомии или обходного шунтирования. Причем чем раньше выполнена операция, тем меньше вероятность развития некроза и его возможный объем.
Эмболия — закупорка сосуда принесенным током крови тромбом, реже — воздухом или жиром.
В зависимости от локализации эмбола разделяют эмболию легочной артерии и тромбэмболию артерий большого круга кровообращения (сонной, бедренной, мезентериальных и пр.).
Причинами тромбэмболии легочной артерии являются тромбофлебит и флеботромбоз вен большого круга кровообращения, наиболее часто — вен нижних конечностей и малого таза. Воздушная эмболия является следствием нарушения правил инфузионной терапии, когда в сосуды больного попадает воздух.
Существуют типичные места тромбэмболий. Эмбол почти всегда застревает в месте бифуркации или сужения сосуда.
Клиника тромбэмболии заключается во внезапном появлении симптомов острой ишемии + возможна одышка + может быть болька (как при тромбозе).
Метод лечения — эмболэктомия, а при предшествующем поражении сосудов — реконструктивная операция.
Различают прямую и непрямую эмболэктомию.
При прямой эмболэктомии делают разрез в области локализации эмбола, вскрывают артерию, механически удаляют эмбол и накладывают сосудистый шов.