Материал: Хирургия ответы экзамен-1

Патологические переломы.

Патологический перелом – повреждение кости, прочность которой снижена в связи с каким-то заболеванием или патологическим состоянием. Наибольшее значение в силу своей распространенности имеют патологические переломы при остеопорозе, опухолевых процессах, нередко возникающие у людей пожилого и старческого возраста.

По сравнению с травматическими переломами клинические проявления патологических переломов выражены не так остро. Обычно возникает боль под неадекватно малой нагрузкой на кости.

Лечение патологических переломов заключается в устранении основного заболевания.

Переломы трубчатых костей. Принципы и методы их лечения.

Основные принципы лечения повреждения опорно-двигательного аппарата в травматологии остаются неизменными на протяжении многовековой истории лечения переломов. Это репозиция, лечебная иммобилизация, реабилитация. Классические консервативные методы лечения переломов – постоянное вытяжение и иммобилизация с применением гипсовых повязок.

- Репозиция – сопоставление костных отломков.

Для выполнения репозиции необходимы условия:

1. Адекватное обезболивание (местная анестезия, наркоз).

2. Возможность выполнить рентгенографию поврежденной кости в 2-х проекциях.

Различают репозицию:

1) одномоментную (ручная, аппаратная: аппарат Соколовского, Иванова, при выполнении интра- экстрамедулярного металлоостеосинтеза;

2) длительная (вытяжение, аппараты внеочагового чрескожного остеосинтеза)

Выбор способа репозиции определяется характером перелома, временем, прошедшим с момента травмы, состоянием мягких тканей и общим состоянием пострадавшего. Одномоментная репозиция перелома не показана при болезненном состоянии кожных покровов (ожоги, пролежни и др.) и резком отеке конечности.

- Лечебная иммобилизация

В зависимости от способа фиксации отломков после репозиции различают четыре основных метода лечения переломов:

1) метод постоянного вытяжения;

2) лечение гипсовыми повязками;

3) метод внутриочагового остеосинтеза, когда конструкция проходит через место перелома (аппарат Илизарова)

4) метод внеочагового чрескожного остеосинтеза, когда приспособления, фиксирующие перелом, не проходит через место перелома.

- Метод постоянного вытяжения (например на шине Беллера)

Транспортная иммобилизация.

Транспортную иммобилизацию применяют с целью обезболивания поврежденной конечности или части тела на период транспортировки пострадавшего с места происшествия в медицинское учреждение.

Цель транспортной иммобилизации:

1) профилактика травматического шока;

2) предупреждение дальнейшего смещения костных отломков,

дополнительного повреждения мягких тканей, сосудов, нервов, органов.

Средства транспортной иммобилизации:

1. Стандартные шины: Крамера, Дитерихса, Еланского, металлические сетчатые, пневматические, пластмассовые, фанерные, вакуумные иммобилизирующие носилки и др.

2. Подручные средства: доска, палка, лыжа.

3. Аутоиммобилизация: «больная нога к здоровой ноге», «больная рука к туловищу».

Принципы иммобилизации:

1. Поврежденная конечность должна находиться в физиологическом (функционально выгодном) положении, когда тяга мышц-антагонистов должна быть уравновешена.

2. Иммобилизируются всегда 2 смежных сустава, а при переломе крупных трубчатых костей (бедренная, плечевая) – 3.

3. Транспортную шину моделируют по здоровой конечности. Шину накладывают на одежду. Лестничные, фанерные шины обшивают клеенчатым чехлом или обматывают ватно-марлевой прокладкой.

4. При переломах грудного, поясничного отделов позвоночника или таза пострадавшего транспортируют на жестких носилках (щит, фанера) в положении на спине. При переломе костей таза дополнительно помещают мягкий валик под согнутые колени. Для аккуратного перекладывания пострадавшего на носилки необходимо не менее 3 человек.

В приемном отделении транспортные шины нужно снимать только в тот период, когда пострадавшему оказывают активную врачебную помощь, заменяя транспортную иммобилизацию на лечебную.

Открытые переломы и их лечение. Доврачебная помощь.

Открытый перелом – перелом с нарушением не только анатомической целостности кости, но и кожных и (или) слизистых оболочек над местом перелома.

Доврачебная помощь при открытых переломах сводится к следующему:

1. Остановка кровотечения и обработка краев раны антисептиком (йод, перекись водорода)

2. Обезболивание (анальгин)

3. Наложение стерильной повязки на рану

4. Иммобилизация конечности в том положении, в котором она есть

5. Транспортировка пострадавшего

Особенности лечения открытых переломов костей:

1) ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка открытого перелома с применением метода вакуумной обработки ран;

2) применение антибиотиков широкого спектра действия, обладающих остеотропностью (введение внутривенно, внутриартериально, внутрикостно, обкалывание мягких тканей);

3) при остеосинтезе предпочтение отдавать аппаратам чрезкожного внеочагового остеосинтеза;

4) при наличии инфицированных ран шире использовать гнотобиологический метод их лечения - пораженный сегмент конечности помещают в специальную стерильную гнотобиологическую камеру, герметически изолирующую пораженную часть тела. В камере поддерживается искусственный микроклимат при постоянном обмене в ней абактериального воздуха. В таких гнотобиологических камерах в условиях абсолютной асептики, исключающих реинфицирование раны, могут производиться хирургические манипуляции или даже операции.

5) производить иммунокоррекцию (тимолин, декарис, иммунофан, ронколейкин и др.).

Заживление переломов, замедленная консолидация переломов, ложный сустав, лечение.

Заживление переломов костей происходит путем регенерации костной ткани — образования костной мозоли. В области перелома кости в процессе заживления образуется костный регенерат со всеми специфическими элементами и гистологической структурой костной ткани.

Восстановление кости происходит за счет как формообразовательной активности, пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, так и эндоста и клеточных элементов костных (гаверсовых) и прободающих (фолькмановских) каналов, малодифференцированных клеток стромы костного мозга и мезенхимальных клеток врастающих кровеносных сосудов.

Регенерация костной ткани, как и других тканей, может быть физиологической и репаративной. Физиологическая регенерация выражается в перестройке костной ткани, в процессе которой происходит частичное или полное рассасывание отдельных костных структур (костных балок, остеонов). Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при повреждениях костей (ушибы, переломы). В результате ее происходит восстановление утраченных при повреждении тканей и при благоприятных условиях восстановление анатомической формы и функций поврежденной кости.

Замедленная консолидация переломов объясняется неправильным лечением: несовершенной репозицией отломков — отсутствием соприкосновения, применением слишком больших грузов при скелетном вытяжении, неправильной и недостаточной, часто прерываемой, иммобилизацией, чрезмерно ранним применением пассивной гимнастики, размозжением мягких тканей (окружающего кость мышечного футляра) у линии перелома, кровоснабжение которых неразрывно связано с кровоснабжением кости.

Клинически замедленная консолидация проявляется эластической подвижностью в месте перелома, болезненностью при осевой нагрузке, иногда покраснением кожи в области перелома. Рентгенологически обнаруживается нечеткая выраженность костной мозоли.

Лечение замедленной консолидации может быть консервативное и оперативное. Консервативное лечение состоит в продолжении иммобилизации перелома на срок, необходимый для его сращения, как при свежем переломе (2-3 мес. и больше), что достигается наложением компрессионных аппаратов, гипсовой повязки, ношением ортопедических аппаратов (ортезов).

ортопедических аппаратов (ортезов).

Оперативное лечение замедленной консолидации перелома. Существует несколько способов оперативного лечения замедленной консолидации.

1.Операция туннелизации по Беку. Просверливают в различных направлениях каналы, проходящие через линию перелома от одного отломка в другой. По этим каналам прорастают сосуды из одного отломка в другой, что способствует сращению перелома.

2. Внеочаговый компрессионный остеосинтез осуществляется различными аппаратами, позволяющими долгое время прочно удерживать отломки при плотном их соприкосновении. Обычно применяют аппараты Илизарова.

Ложный сустав — вариант процесса сращения костных отломков, когда по прошествии срока, необходимого для формирования полноценной костной мозоли, рентгенологические признаки консолидации (укрепления, объединения) отсутствуют.

Клиническая картина: боль в области перелома, деформация конечности, нарушение опороспособности в нижних конечностях, снижение мышечной силы, атрофия мышц, ограничение движения в суставах, патологическая подвижность, нарушение кровообращения конечности.

Скелетное и накожное вытяжение. Вытяжение по Шеде. Показания и сроки.

Сущность накожного вытяжения заключается в том, что на дистальный участок поврежденной конечности накладывают специальные лямки, которые приклеивают к коже специальным клеем и за них при помощи тросиков производят вытяжение специально подобранным грузом. Конечность укладывают на специальную шину, которая придает ей физиологическое положение. При переломах костей верхних конечностей используют абдукционную шину, при переломах нижних конечностей — шину Белера.

В тех же случаях, когда для удержания отломков требуется большой груз, вместо накожного вытяжения применяют скелетное

Скелетное вытяжение – метод лечения травматических повреждений конечностей, с помощью постепенного вправления отломков под грузом и удержания их в правильном положении до образования первичной костной мозоли.

При лечении переломов скелетным вытяжением необходимо соблюдать 5 принципов:

1. Вытяжение должно осуществляться в среднефизиологическом положении.

2. Вытяжение необходимо выполнять в положении абсолютного физиологического покоя (положение, при котором в конечности достигается общее и полное расслабление мускулатуры)

3. Принцип противовытяжения. Вытяжение всегда осуществляется за периферический отломок, поэтому противовытяжение осуществляется массой тела больного, приподнять ножной конец кровати в зависимости от груза на 30-70 см.

4. Принцип противопоставления отломков. Для устранения угловых смещений отломков и смещений по ширине использовались боковые вправляющие петли и давящие накладки.

5. Постепенность нагрузки.

При переломах плечевой кости вес груза примерно 2-4 кг; При переломах бедренной кости вес груза составляет около 15% от веса больного; При переломах костей голени используется груз около 10% от веса больного; При переломах костей таза груз должен устанавливаться на 2-3 кг больше, чем при переломах бедра.

Для лечения переломов бедра у детей в возрасте от 3 месяцев до 3-4 лет применяется вертикальное лейкопластырное вытяжение по методу Шеде (рис.1). Вытяжение накладываем после введения в гематому места перелома 1-процентного раствора новокаина в количестве 5-15,0 (в зависимости от возраста и веса больного). Груз для накожного вытяжения обычно не превышает 2-4 кг, что является достаточным для сопоставления отломков. Накладывать лейкопластырное вытяжение необходимо не до паховой складки (с внутренней стороны) и большого вертела бедра (с наружной стороны), а только на 2-3 см проксимальнее уровня перелома. Такая методика вытяжения по Шеде показана при поперечных переломах бедра в средней и нижней трети у детей 3-4 лет. Контрольную рентгенографию перелома бедра следует провести на следующий день после наложения вытяжения с целью определения положения отломков, необходимости применения корригирующих боковых тяг. Последующая контрольная рентгенография перелома по показаниям.

Показания к оперативному лечению закрытых и открытых переломов.

Хирургическое лечение показано при следующих повреждениях костей и суставов:

1) акромиально-ключичные и стернальные вывихи ключицы;

2) переломы ключицы со смещением отломков;

3) переломы плечевой кости со смещением отломков, а также с повреждением сосудов и нервов;

4) при переломах костей предплечья со смещением фрагментов.

5) переломы костей таза со значительным смещением, угрожающие нормальной функции в дальнейшем;

6) переломы шейки бедра;

7) переломы диафаза бедра со смещением фрагментов;

8) внутрисуставные повреждения коленного сустава со смещением отломков и нарушением целостности менисков, связок и т.д.;

9) переломы костей голени со смещением;

10) сложные повреждения лодыжек с переломом заднего края большеберцовой кости и значительным нарушением суставных взаимоотношений;

11) отрывные переломы мыщелков, локтевого отростка, надколенника и т.д.;

12) открытые повреждения костей и суставов;

13) неправильно сросшиеся переломы костей с нарушением функции конечности;

14) патологические переломы;

15) переломы у психически больных, которых нельзя лечить вытяжением и другими консервативными методиками.

- Оперативное лечение противопоказано:

1) при наличии травматического шока;

2) при декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности;

3) при тяжелой дыхательной недостаточности;

4) при декомпенсированном сахарном диабете;

5) при общем тяжелом состоянии, обусловленном заболеваниями или сопутствующими повреждениями;

6) при местных воспалительных процессах (относительные противопоказания);

7) наружный остеосинтез нежелателен при переломах бедра у больных с выраженным ожирением, лабильной нервной системой, у детей до 6-7 лет;

8) нецелесообразен остеосинтез в большинстве случаев при закрытых переломах у детей и юношей 10-14 лет.

Виды остеосинтеза. Внеочаговый аппаратный остеосинтез.

Остеосинтез — хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности. Цель остеосинтеза — обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения. 

Оперативное лечение переломов включает в себя две методики: классический остеосинтез, внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Классический остеосинтез

При классическом оперативном лечении перелома во время хирургического вмешательства выполняют открытую одномоментную ручную репозицию. Это позволяет в каждом случае добиться идеального сопоставления отломков, несмотря даже на сложный характер смещения. Фиксацию отломков также производят во время операции. Отломки соединяют с помощью различных металлических конструкций. При их расположении внутри костномозгового канала остеосинтез
называют интрамедуллярным, при расположении фиксирующего устройства на поверхности кости — экстрамедуллярным. Соединение
отломков во время оперативного вмешательства металлическими конструкциями в ряде случаев позволяет применять раннюю нагрузку на повреждённую конечность. После операции, как правило, на некоторое время прибегают к вспомогательной иммобилизации (гипсовые лонгеты, мягкие повязки).

Для осуществления интрамедуллярного (внутрикостного) остеосинтеза используют металлические спицы и стержни (штифты) различных конструкций. Этот вид остеосинтеза обеспечивает стабильное
положение отломков. Для экстрамедуллярного (накостного) остеосинтеза применяют
проволочные швы, пластинки с шурупами или болтами и многие другие конструкции. В последнее время для изготовления металлоконструкций стали применять сплавы никеля и титана, в том числе обладающие свойством «запоминания» первоначальной формы — так называемые металлоконструкции с памятью формы.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез

При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней фиксации специальных аппаратов. Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова Вращая гайки на стяжках кольцами можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять ось (например, увеличивая расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшая по латеральной). Таким образом достигают точной репозиции отломков и одновременно прочной иммобилизации. В процессе лечения можно производить дозированную компрессию отломков, что ускоряет образование костной мозоли. После этого можно осуществлять постепенную их дистракцию, тем самым удлиняя кость.

Показания к внеочаговому компрессиоыно-дистракционному остеосинтезу: сложные переломы длинных костей, выраженное смещение костных отломков, возникновение раневой инфекции в зоне перелома, переломы с замедленной консолидацией, образование ложного
сустава, необходимость удлинения кости.

Вывихи. Классификация. Диагностика. Лечение.

Вывих – стойкое смещение суставных поверхностей костей с повреждение капсулы сустава и частичной или полной утратой функции.

Общая классификация вывихов:

1. Полные (соприкосновение суставных поверхностей отсутствует) и неполные вывихи (частичное смещение)

2. Врожденные и приобретенные

3. Свежие (2-3 суток), несвежие (3-4 недели), старые (более 4 недель)

4. Невправимые – вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей, и без хирургического вмешательства вывих вправить не получится.

5. Привычные – вывихи, которые постоянно возникают в одном и том же суставе.

6. Травматические вывихи открытые и закрытые

Вывихи бедра классифицируют, учитывая природу их происхождения:

• Травматический Развивается из-за прямого воздействия на сустав (удар, давление). Как правило, такой вывих сопровождается разрывами внутри суставной сумки. Состояние может осложниться ущемлением тканей, костными переломами.

• Патологический Чаще всего патологический вывих тазобедренного сустава — это результат суставных воспалений.

• Врожденный Связан с патологиями в развитии, которые происходят еще во время внутриутробного развития. Врожденный вывих диагностируется у новорожденных, у детей до 1 года.

Общие симптомы и фото вывиха бедра:

• резкие, сильные боли;

• вынужденное неестественное положение ноги;

• укорочение ноги (со стороны нарушения);

• деформация сустава;

• значительные двигательные ограничения.

Методы вправления вывиха плечевого сустава:

Способ Гиппократа-Купера

Пострадавший лежит на спине. Врач садится рядом и обеими руками захватывает кисть, а пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину пострадавшего и надавливает на сместившуюся во впадину головку плечевой кости, одновременно осуществляя тягу по оси конечности, при этом ощущается щелчок, означающий вправление головки плечевой кости в суставную впадину.

Способ Кохера

Способ Кохера применяют преимущественно у лиц молодого возраста. Пациент лежит на спине так, чтобы вывихнутая рука выступала за край стола. Помощник врача фиксирует надплечье. Способ состоит из последовательного выполнения четырёх этапов

Первый этап — врач берёт двумя руками конечность пострадавшего за локоть и предплечье, сгибает её в локтевом суставе под углом
90% приводит плечо к туловищу и осуществляет его вытяжение вдоль
туловища.

Второй этап — продолжая вытяжение, врач медленно ротирует
плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не установится во фронтальной плоскости. Нередко во время выполнения этого вывих
вправляется.

Третий этап — сохраняя ротацию плеча кнаружи с одновременным вытяжением его вдоль туловища, локтевой сустав продвигают
вверх и вперёд, приближая его к средней линии живота.

Четвёртый этап — используя предплечье как рычаг, производят
ротацию плеча кнутри, забрасывая кисть на противоположный плечевой сустав пострадавшего. Во время выполнения четвёртого этапа
ощущается характерный для вправления щелчок, после чего восстанавливаются пассивные движения в суставе.

Способ Джанелидзе

Пострадавшего укладывают на бок таким образом, чтобы край
перевязочного стола находился на уровне подмышечной впадины, а
пострадавшая рука свободно свисала вниз, под голову подставляют
отдельный столик. В таком положении пациент должен находиться
15—20 мин. За это время под действием веса конечности наступает
постепенное расслабление мышц плечевого пояса, окружающих сустав, что облегчает последующие манипуляции по вправлению вывиха. После этого врач захватывает согнутое под прямым углом предплечье двумя руками и производит вытяжение конечности
вниз, сочетая его с осторожными вращательными движениями. При
этом обычно происходит вправление вывиха.