Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение.
1. Осложнения со стороны операционной раны Со стороны операционной раны возможны следующие осложнения
• кровотечение; • гематома; • инфильтрат; • нагноение раны; • расхождение швов раны с выпадением внутренностей.
Кровотечение из операционной раны встречается редко, но может создать угрозу жизни больного. Причины кровотечения:
• соскальзывание лигатуры с крупного кровеносного сосуда; • диффузное паренхиматозное кровотечение из-за нарушения свертываемости крови; • разрушение кровеносного сосуда гнойно-септическим процессом.
2. Осложнения со стороны мочеполового аппарата Осложнения со стороны мочеполового аппарата выражаются внарушении кровообращения (застое, ишемии, инфаркте, кровотечении) и воспалительных процессах (нефритах, нефрозах, пиелитах, циститах, простатитах, уретритах). Задержка мочеиспускания носит нервно-рефлекторный характер и быстро восстанавливается. После операции нельзя допускать перерастяжения мочевого пузыря. При желании мочиться и невозможности это сделать рекомендуется положить грелку на область мочевого пузыря, сделать микроклизму с теплым физиологическим раствором. При неуспехе - вводят катетера.
3. Осложнения со стороны нервно-психической системы Осложнения со стороны нервно-психической системы могут быть в виде легких функциональных отклонений от нормы, и тяжелых, в виде параличей периферических и центральных, анестезий, гиперстезий, возбуждения и шока. Осложнения могут зависеть от операции и ухода за послеоперационными больными (болезненные перевязки, сдавление мягких тканей повязкой, гематома, ущемление или повреждение нерва). В послеоперационном периоде иногда наблюдаются тяжелые изменения психики в виде бредовых состояний (при истощении, инфекции, нтоксикации). В этих случаях оперированного больного нужно изолировать и обеспечить ему специальный уход. В результате нервно-психических переживаний, связанных с операцией, наркозом, кровопотерей, а также вследствие послеоперационных расстройств в других физиологических системах, может развиться острая сердечная недостаточность.
Для уменьшения болей в области послеоперационной раны применяют подкожные инъекции 1%-го раствора морфина или 2%-го раствора омнопона по 1 мл 2 раза в день несколько дней подряд.
При тяжелых операциях назначают длительный лечебный наркоз закисью азота, так как возможно осложнение -- развитие позднего шока после операции. Тяжелым осложнением послеоперационного периода является нарушение сна, которое может быть обусловлено болевыми ощущениями, интоксикацией, чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы, тяжелыми переживаниями. Назначают снотворные, пытаются выяснить причину бессонницы.
Перевязка кровеносных сосудов, изменение химического состава крови, расстройство деятельности сердца могут вести к развитию эмболий (легочной артерии, коронарных сосудов и др.) и инфарктов, а также возникновению тромбофлебитов.
4. Осложнения со стороны легких Со стороны легких в результате нервно-рефлекторных явлений отмечаются боли, поверхностное дыхание, спазм сосудов, бронхов и др. Другую группу осложнений составляют гнойные и инфекционные процессы - абсцесс легкого, плеврит, пневмония и др.
5. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта Осложнения со стороны желудочно-кишечного трактанаблюдаются в связи с недостаточным уходом у тяжелобольных за полостью рта, что может привести к молочнице, афтам, паротиту. Они могут быть предотвращены правильным уходом: полосканием антисептическими растворами (перекись водорода, марганцевокислым калием, раствором грамицидина и др.).
Наиболее частый симптомом нарушения моторно-секреторной функции желудка - рвота. Если она продолжается более суток, это указывает на воспаление брюшины. Желчь в рвотных массах свидетельствует об атонии желудка, примесь ферментов поджелудочной железы - об остром расширении желудка, каловый запах - о непроходимости кишечника или перитоните. Икота - симптом раздражения брюшины, ущемления грыжи, токсемии.
Промывание желудка, удаление тампонов из операционной раны, энтеральное и парентеральное введение жидкости обеспечивают эффект лечения моторно-секреторных расстройств в послеоперационном периоде.
Часто легкая желтуха и изменения в моче указывают на патологическое состояние печени после операции. Введение глюкозы и инсулина, переливание кровезаменителей с оксигенной терапией могут предотвращать развитие явлений острой недостаточности печени. Так как при поражении печени
часто поражаются и почки, то это ведет к "печеночно-почечному синдрому" (И. Г. Руфанов, А. Я. Пытель).
6. Профилактика послеоперационных кровотечений 1. Прошивание кровеносного сосуда перед наложением лигатуры.
2. Предоперационное переливание крови и витамина К.
Лечение послеоперационных кровотечений:
• консервативное (переливание крови в малых дозах, введение в вену хлорида кальция, е-аминокапроновой кислоты и др.);
• хирургическое - релапаротомия (если на органах живота) и наложение лигатуры на кровоточащий сосуд, а при невозможности, тампонада места кровотечения.
Гематома - скопление крови в тканях. Профилактика - бережное отношение к тканям и тщательная остановка кровотечения во время операции. При больших гематомах показано отсасывание крови путем пункции.
Инфильтраты в области операционного шва - частые осложнения. Образуется воспалительное уплотнение тканей, болезненное, с покраснением кожи. Иногда повышается температура тела, увеличивается лейкоцитоз. Профилактика - строжайшее соблюдение асептики.
Нагноение раны наблюдается от 1 % до 4 %. Профилактика - соблюдение асептики, щадящие отношение к тканям, проведение мероприятий по стимулированию иммунитета.
Профилактика нагноения операционных ран.
Одно из возможных осложнений любой хирургической операции — это нагноение послеоперационного шва. Связано оно с попаданием в рану инфекции во время операции или после нее. Путь инфицирования может быть прямым, когда микроорганизмы попадают в рану при работе плохо обработанными инструментами и материалами. Другой путь обсеменения раны микробами называется косвенным или гематогенным, при котором инфицирование происходит через кровь из другого очага инфекции, например, из кариозного зуба. Самые частые возбудители гнойных послеоперационных осложнений — стафилококк и синегнойная палочка. Наиболее высок риск нагноения шва при экстренных операциях в травматологии, когда в рану при травме попадают частицы грязной одежды, земли.
В последнее время отмечается рост данной патологии в структуре всех послеоперационных осложнений. Связано это с несколькими моментами: появление устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов, увеличение количества операций у людей с исходно ослабленной иммунной защитой организма. Повышают риск нагноения раны и технические трудности в ходе плановой операции, которые приводят к значительному удлинению времени операции.
Клиника нагноения послеоперационной раны обусловлена локальным воспалительным процессом и синдромом системного воспалительного ответа (ССВО). Локальные проявления — это усиление болевого синдрома в послеоперационной ране, нарастание гиперемии и отечности рубца, появление отделяемого из раны. ССВО проявляется повышением температуры, симптомами интоксикации (общей слабостью, ознобом, проливным потом). Выраженность клинических симптомов зависит в первую очередь от локализации процесса и размеров послеоперационного шва. Наиболее тяжело протекает нагноение швов, локализующихся на грудной клетке, животе. Гораздо легче протекает нагноение швов на конечностях, спине.
Диагностикой нагноения послеоперационного шва занимается в первую очередь хирург, проводивший операцию и занимающийся послеоперационным ведением пациента. Помимо клинической картины патологии ориентирами для ее диагностики являются изменения в клиническом и биохимическом анализах крови. Осмотр послеоперационной раны врачом-хирургом — обязательная процедура диагностики. В случае подозрения на нагноение глубже лежащих тканей может потребоваться УЗИ шва. При малейшем подозрении на наличие инфекции в ране лечащий врач должен незамедлительно произвести лечебные манипуляции. Они заключаются в снятии швов, промывании раны антисептическим раствором и установке дренажа — устройства для очищения раны. Производится изменение схемы антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя воспаления к антибиотикам. Нагноение послеоперационной раны чаще всего возникает у людей с ослабленным иммунитетом, поэтому таким больным показано назначение иммуностимуляторов.
Прогноз при нагноении послеоперационной раны достаточно благоприятный. Своевременное дренирование раны и смена антибиотика в 95% случаев позволяет добиться полного излечения этого осложнения. В тяжелых случаях указанная патология может стать причиной серьезных осложнений — сепсиса, гангрены или флегмоны близлежащих тканей.
Профилактика нагноения послеоперационного шва заключается в первую очередь в соблюдении правил асептики и антисептики медицинским персоналом в ходе подготовки к операции и при ее проведении. Также необходимо соблюдать эти требования и в послеоперационном периоде. От пациентов требуется во время подготовки к плановой операции вовремя избавиться от очагов инфекции в организме: пролечить хронические заболевания, выполнить санацию ротовой полости.
Синдром длительного сдавления тканей. Клиника, диагностика, первая медицинская помощь, лечение.
Синдром длительного сдавления тканей (краш-синдром, травматический токсикоз) – состояние организма, возникающее вследствие продолжительного сдавливания мягких тканей организма и, как следствие, их ишемии.
Патогенез СДС сводится к тому, что из-за длительной компрессии механическим фактором клетки тканей гибнут, и продукты их метаболизма после устранения сдавливающего фактора поступают в кровеносное русло. Возникает ацидоз, тяжелые общие и, в первую очередь, гемодинамические расстройства. Иными словами, происходит глубокий некроз тканей, ведущий к самоотравлению организма продуктами распада тканей и тяжёлому состоянию пострадавшего.
Формы сдавления:
1. Легкая форма (сдавление сегмента конечности в течение 4 часов)
2. Средняя форма (сдавление всей конечности в течение 6 часов)
3. Тяжелая форма (сдавление конечности в течение 7-8 часов)
4. Крайне тяжелая форма (сдавление нескольких конечностей в течение 6 часов)
После освобождения от сдавления, как правило, развивается шок. Начиная с 3—4-го дня, проявляются местные симптомы: плотный отёк, бледность, нарушение функции конечности и почечная недостаточность, олигурия, переходящая в анурию.
В клиническом течении травматического токсикоза различают 3 периода:
1. период нарастания отека и сосудистой недостаточности, продолжающийся 1—3 дня;
2. период острой почечной недостаточности, продолжающийся с 3-го по 9—12-й день;
3. период ремиссии (выздоровления).
- В первом периоде сразу после освобождения конечности от давления больные отмечают боль в ноге и невозможность движений, слабость, тошноту. Общее состояние их может быть удовлетворительным, кожные покровы бледные, отмечаются небольшая тахикардия, артериальное давление в пределах нормы. Однако быстро (в течение нескольких часов) нарастает отек раздавленной конечности, одновременно учащается пульс, снижается артериальное давление, повышается температура тела, кожные покровы становятся бледными, больной отмечает выраженную слабость, т. е. развивается клиническая картина шока. Отек продолжает нарастать, значительно увеличивается объем конечности, кожа приобретает неравномерную багрово-синюшную окраску, на ней появляются кровоизлияния, пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При пальпации ткани деревянистой плотности, при надавливании пальцем на коже не остается вдавлений (тургор снижен).
- Переход болезни в период острой почечной недостаточности характеризуется восстановлением кровообращения и прогрессированием почечной недостаточности. В этот период боли уменьшаются, артериальное давление становится нормальным, остается умеренная тахикардия. Несмотря на улучшение кровообращения, прогрессирует почечная недостаточность, нарастает олигурия, переходящая в анурию. При обширном поражении тканей лечение может быть неэффективным, в таких случаях на 5—7-й день развивается уремия, которая может привести к смерти больного.
- При благоприятном течении заболевания и эффективности проводимого лечения наступает период выздоровления. Общее состояние больных улучшается, уменьшается азотемия, увеличивается количество мочи, в ней исчезают цилиндры и эритроциты. На фоне улучшения общего состояния появляются боли в конечности, которые могут носить выраженный жгучий характер, уменьшается отек конечности.
Освобожденным из-под обломков раненым немедленно вводятся кристаллоидные растворы (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы и др.) с целью устранения кровоплазмопотери (еще лучше инфузионную терапию начинать до освобождения из завала). При подозрении на развитие СДС, внутривенно вводится 4% гидрокарбонат натрия 200 мл («слепая коррекция ацидоза») для устранения ацидоза и ощелачивания мочи, что предупреждает образование солянокислого гематина и закупорку почечных канальцев. Также внутривенно вводится 10 мл 10% раствора хлорида кальция для нейтрализации токсического действия ионов калия на сердечную мышцу. С целью стабилизации клеточных мембран вводятся большие дозы глюкокортикоидов. Осуществляется введение обезболивающих и седативных препаратов, симптоматическая терапия.
Перед освобождением раненых из завалов (или сразу же после извлечения) спасатели накладывают жгут выше области сдавления конечности, чтобы предупредить развитие коллапса или остановку сердца от гиперкалиемии. Непосредственно после этого обеспечивается вынос раненого для оценки жизнеспособности сдавленного участка конечности врачом.
Врачебная помощь: Внутривенно вводится 1000-1500 мл кристаллоидных растворов, 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Производится катетеризация мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи, налаживается контроль диуреза.
Врачебная тактика при СДС:
1. Отек конечности умеренный, пульсация артерий и чувствительность снижены => Угрозы жизнеспособности конечности нет => Лечение консервативное, необходимо наблюдение за состоянием конечности.
2. Напряженный отек конечности; отсутствие пульсации периферических артерий; похолодание кожи, снижение или отсутствие всех видов чувствительности и активных движений => Синдром повышенного внутрифутлярного давления => открытая фасциотомия.
3. Отсутствие чувствительности, контрактура группы мышц (в пределах футляра) или всего сегмента конечности. При диагностическом рассечении кожи - мышцы темные или обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат => Ишемический некроз группы мышц или всего сдавленного участка конечности => Показано иссечение некротизиро-ванных мышц. При обширном некрозе - ампутация конечности.
4. Дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность и пассивные движения в дистальных суставах полностью отсутствуют => Гангрена конечности => Показана ампутация конечности.
Классификация переломов, клинические признаки, абсолютные и относительные признаки.
Перелом кости – нарушение анатомической целостности кости.
Классификации:
1. По причине возникновения: травматические (под действием внешнего фактора), патологические (под действием заболевания, оказывающего негативное действие на костную ткань)
2. По тяжести: полные переломы, без смещения отломков, со смещением отломков, неполные переломы (трещины)
3. По форме перелома: поперечные (линия перелома условно перпендикулярнаоси трубчатой кости), продольные (линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости), косые (линия перелома проходит под острым угломк оси трубчатой кости), оскольчатые ( нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки), винтообразные (происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения), клиновидные ( как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию), вколоченные (костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости), компрессионные (костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет)
4. По целостности кожных покровов на месте перелома: открытые переломы, закрытые переломы, огнестрельные.
5. Врожденные и приобретенные.
Есть определенные критерии, позволяющие диагностировать перелом. Перелом является диагнозом, который выставляется клинически и только подтверждается рентгенологически.
Признаки перелома бывают абсолютные и относительные.
Относительные признаки: боль, отек, гематома, нарушение функции
Абсолютные признаки: неестественное положение конечности, патологическая подвижность, крепитация (своеобразный хруст).
Первая помощь:
1. Оценить состояние больного
2. Наложить жгут выше перелома
3. По возможности дать обезболивающее
4. Иммобилизировать конечность (не нужно придавать конечности анатомически правильную форму, т.к. можем спровоцировать болевой шок; не транспортируем пострадавших с переломами позвоночника и костей таза)
Некоторые особенности: иммобилизируем конечность шиной в пределах нескольких суставов, при переломе ребер накладываем тугую повязку на грудную клетку, чтобы пострадавший дышал преимущественно животом, а движения в грудной клетке стали минимальными.