Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ

Патогенез хронического панкреатита

При различных заболеваниях органов пищеварения, алкоголизме, интоксикациях и под влиянием других этиологических факторов развиваются дистрофические, а затем атрофические изменения слизистой оболочки 12-перстной кишки, снижается ее регенераторная способность. Дистрофия и атрофия слизистой оболочки 12-перстной кишки ведут к нарушению продукции секретина и холецистокинина-панкреозимина. Секретин регулирует объем панкреатического сока и его концентрацию, количество в нем бикарбонатов, уменьшает дуоденальную моторику, моторику желудка, кишечника, снижает давление в 12-перстной кишке и панкреатическом протоке, снимает спазм сфинктера Одди.

Замедление оттока панкреатического сока в сочетании с повышением его вязкости и содержания белка приводит к его преципитации, образуются белковые пробки, которые закупоривают различные отделы панкреатических протоков.

При значительном периодическом повышении секреторной деятельности поджелудочной железы (алкоголь, острая пища) первоначально возникает расширение протоков железы; в дальнейшем при сохранении секреторной деятельности панкреатический секрет выходит в окружающую межуточную ткань, развивается отек поджелудочной железы.

В условиях отека в результате механического сдавления и нарушения трофики происходит атрофия ацинарных желез с заменой их соединительной тканью (нетриптический вариант хронического панкреатита).

В некоторых случаях при наличии существенного препятствия оттоку панкреатического сока и усиленной секреторной деятельности ацинарных желез происходит разрыв базальной мембраны ацинарных клеток с выходом в окружающую ткань ферментов. В условиях локального ацидоза (под влиянием различных токсических факторов) наблюдается активация протеолитических ферментов и ограниченное самопереваривание железы (аутолиз).

В патогенезе ХП также имеет значение активация калликреинкининовой, свертывающей и фибринолитической систем. Это обусловливает развитие тромбозов, кровоизлияний, некрозов, нарушений микроциркуляции.

В последние годы обсуждается роль аллергических и иммунологических механизмов ХП, придается значение развитию реакции замедленного типа, уменьшению количества Т-лимфоцитов, повышению функции Т-лимфоцитов-хелперов, появлению антител к поджелудочной железе (антитела к ткани поджелудочной железы выявляются в 44,5% случаев). Иммунологические процессы могут обусловить внутрипанкреатическую активность трипсина. Хронический панкреатит с иммунологическими нарушениями встречается чаще у женщин и протекает более тяжело по сравнению с формой без выраженных иммунологических нарушений.

Особенности патогенеза хронического алкогольного (кальцифицирующего) панкреатита.

Хронический кальцифицирующий панкреатит (ХПК) составляет от 50 до 95% всех форм панкреатитов. Наиболее часто ХПК встречается в высокоразвитых странах запада и ассоциируется с употреблением алкоголя. Патогенез ХПК связан с нарушением формирования растворимых белково-кальциевых ассоциатов. Они представляют собой нерастворимый фибриллярный белок в сочетании с отложениями кальция карбонатов. Этот белок выделен и назван литостатином.

Литостатин присутствует в панкреатическом соке здоровых людей. Его роль заключается в поддержании кальция в растворимом состоянии, ингибировании нуклеации, агрегации и образования кристаллов солей кальция. Предполагается, что при ХПК уменьшаются возможности синтеза общего пула литостатина в условиях повышенной потребности в нем. Такие состояния возникают при усилении гидролиза белковых компонентов, увеличении секреции кальциевых солей. Установлено, что перекисное окисление липидов инициирует спонтанный гидролиз панкреатических белков, в том числе и литостатина, с образованием нерастворимых протеиново-кальциевых ассоциатов.

Кроме того изучено прямое токсическое действие этанола и его деривата ацетальдегида на клетки поджелудочной железы, которое проявляется нарушением синтеза фосфолипидов клеточных мембран, угнетением биоэнергетических процессов в клетках, снижением их резистентности. Этанол способствует фиброзу мелких сосудов с нарушением микроциркуляции, образованию белковых преципитатов в ацинусах и мелких протоках поджелудочной железы, которые в дальнейшем кальцифицируются.

Схема патогенеза хронического панкреатита

Этиологические факторы

Классификация хронического панкреатита

Марсельско-римская классификация (1988) предусматривает выделение следующих форм хронического панкреатита:

1. Кальцифицирующий панкреатит.

1. Обструктивный панкреатит.

2. Воспалительный (паренхиматозный)

3. Фиброзно-индуративный.

Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы (рассматриваются как осложнения панкреатита).

• Хронический кальцифицирующий панкреатит – наиболее частая форма, на ее долю приходится от 49 до 95% всех панкреатитов. В этиологии этой формы чаще всего злоупотребление алкоголем, низкое содержание белка в диете, могут быть наследственные формы заболевания, лекарственное поражение железы (сульфаниламиды, цитостатики, тиазиды и др.)

• Хронический обструктивный панкреатит – вторая по частоте форма хронического панкреатита. Чаще развивается у женщин с патологией желчевыводящих путей, сопровождающейся их обструкцией (камни, стриктуры, опухоли). При этом белковые преципитаты присутствуют в меньшем количестве, кальцинаты единичные, но развивается атрофия и фиброз железы ниже уровня обструкции, с дальнейшим диффузным прогрессированием

• Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит – возникает редко. Характеризуется воспалительными изменениями железы, инфильтрацией клеток мононуклеарами, с дальнейшей атрофией и фиброзом.

Предложено также несколько вариантов клинических классификаций ХП – по А.С. Логинову (1980г.): рецидивирующий панкреатит, с постоянным болевым синдромом, латентный или безболевой, псевдотуморозный; по А.В. Калинину (2002г.): интерстициальный (подострый), паренхиматозный (рецидивирующий), фиброзно-склеротический, кистозный и гиперпластический (псевдотуморозный), но эти классификации не являются общепринятыми.

В МКБ –10 выделяются:

1.Хп алкогольной этиологии. Шифр к86.0

2. Другие хп. Шифр. К86.1

Последняя классификация является статистической и не подменяет клинико-морфологическую.

Клиническая картина хронического панкреатита

1. Болевой синдром - ведущий признак ХП. При локализации воспалительного процесса в области головки поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиируют в область VI-XI грудных позвонков. При вовлечении в воспалительный процесс тела поджелудочной железы боли локализуются в эпигастрии, при поражении хвоста - в левом подреберье, при этом боль иррадиирует влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонка.

При тотальном поражении поджелудочной железы боль локализуется во всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер.

Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно после жирной, жареной пищи, приема алкоголя, шоколада. Достаточно часто боли появляются натощак или через 3-4 ч после еды. При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и потому худеют.

Существует определенный суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются (или появляются, если их не было до этого времени) и достигают наибольшей интенсивности к вечеру.

Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно более выражены в положении лежа и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперед. При выраженном обострении хронического панкреатита и резком болевом синдроме больной принимает вынужденное положение - сидит с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу.

При пальпации живота определяются следующие болезненные зоны и точки:

• зона Шоффара - между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Болезненность в этой зоне наиболее характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

• зона Губергрица-Скульского - аналогична зоне Шоффара, но расположена слева. Болезненность в этой зоне характерна для локализации воспаления в области тела поджелудочной железы;

• точка Дежардена - расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненность в этой точке характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

• точка Губергрица - аналогична точке Дежардена, но расположена слева. Болезненность в этой точке наблюдается при воспалении хвоста поджелудочной железы;

• точка Мейо-Робсона - расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы;

• область реберно-позвоночного угла слева - при воспалении тела и хвоста поджелудочной железы.

У многих больных определяется положительный признак Грота - атрофия поджелудочной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку. Может отмечаться симптом «красных капелек» - наличие красных пятнышек на коже живота, груди, спины, а также коричневатая окраска кожи над областью поджелудочной железы.