мией, тахикардией, нормальным или пойменным артериальным давлением. Ирритативные нарушения сознания (возбуждение, беспокойство) сменяются сопорозными (адинамия, заторможенность). Возможны гь'П^ррефлексия, судо рожная готовность, кратковременные генерализованные судорогиОтмечают бледность кожи с «мраморным» рисунком, цианотичную окраску слизистых оболочек и ногтевых лож; конечности холодные на ощупь. Диурез снижен. Мо гут появиться геморрагии (I стадия ДВС-синдрома). Наблюдается положитель ная реакция на ^ведение сосудорасширяющих препаратов: исчезают бледность
и«мраморность» кожи, увеличивается диурез.
Пстепень - субкомпенсированная. У больных наблюдается парез сосудов, повышается проницаемость сосудистой стенки, усиливается ликворопродукция, развиваются интерстициальные отеки, отек головного мозга. Клинически выяв ляют: среднемозговую (диэнцефальную) KOW}', гиперрефлексию, мышечную гипертонию, тонико-клонические судороги, стойкую гипертермию. Бледность и «мраморность» кожи не исчезают после введения сосудорасширяющих средств. Отмечаются акроцианоз, олигурия, тахикардия, глухость сердечных тонов, гепатоспленомегалия. Артериальное давление снижено, однако систолическое не ниже 70 мм рт. ст. Возможны носовые кровотечения, микрогематурия, рвота «кофейной гущей», петехии (II стадия ДВС-синдрома).
III степень - декомпенсированная. Вследствие циркуляторной гипоксемии происходит повреждение клеточных мембран. Развиваются отек-набухание го ловного мозга, стойкие некупирующиеся судороги, мышечная атония, арефлексия; отсутствуют ответ на болевые раздражители и реакция зрачков на свет;
температура тела нередко нормальная. Кожа бледно-цианотичная; характерны симптом «белого пятна», анурия и выраженная гепатоспленомегалия. Систоли ческое давление ниже 70 мм рт. ст., отмечаются брадикардия, патологические ритмы дыхания, кровоточивость из мест инъекций, геморрагическая сыпь (III стадия ДВС-синдрома). Стволовая кома характеризуется нарушением функций жизненно важных органов (сердца, легких, почек, печени).
Гипертоксическая форма (степень) характеризуется внезапным началом, молниеносным течением с развитием менингеального, энцефалитического и геморрагического синдромов. Уже в первые часы заболевания отмечаются рес пираторный токсикоз И-Ш степени, геморрагический отек легких. Катараль ный синдром выражен слабо. Характерна высокая летальность.
Течение неосложненного гриппа с быстрым обратным развитием синдрома интоксикации, лихорадки и катарального синдрома.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Специфические: энцефалит, менингоэнцефалит, серозный менингит; острый стенозирующий ларинготрахеит, обструктивный бронхит, бронхиолит, пневмо ния.
Неспецифические осложнения (пневмонии, бронхиты, трахеиты, ларингиты, тонзиллиты, отиты, синуситы, циститы, пиелиты и др.) обусловлены наслоени ем бактериальной микрофлоры.
10
ОСОБЕННОСТИ ГРИППА А (H1N1) КАЛИФОРНИЯ/09 У ДЕТЕЙ
•короткий инкубационный период
•отсутствие начального периода болезни
•острое или острейшее начало заболевания
•бурное быстрое развитие полиорганной недостаточности
•длительная фебрильная температура тела (до 4-5 суток и более) при от сутствии бактериальных осложнений
•выраженная длительная интоксикация (4-5 суток и более)
•значительная частота синдрома диареи
•частое развитие геморрагического синдрома
•рзннее развитие осложнений (вирусных, вирусно-бактериальных)
•частое обострение сопутствующей патологии
•частое сочетание гриппа с другими вирусными инфекциями (ротавирусной, энтеровируеной и др.)
•наличие летальных исходов
ОСОБЕННОСТИ ГРИППА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Дети болеют гриппом с рождения. Однако повышение заболеваемости отме чается после 3-4 месяцев жизни.
Уноворожденных, как правило, не развиваются гипертермия и геморрагиче ский синдром. Катаральные явления выражены слабо, характерны «сопение» носом, покашливание, чихание.
Удетей первого года жизни грипп начинается постепенно и протекает со стертой клинической симптоматикой: незначительное беспокойство, сменяю щееся вялостью, отказ от еды. Температура тела субфебрильная или нормаль ная. Часто отмечается повторная рвота, возможна энцефалитическая реакция с кратковременной потерей сознания. Преобладает негладкое течение вследствие возникновения вторичных бактериальных осложнений, в первую очередь, со стороны дыхательной системы. Наиболее часто диагностируют пневмонию, ко торая может развиваться в первые дни болезни, сегментарное поражение легких не характерно. Летальность выше, чем у детей более старшего возраста.
ДИАГНОСТИКА
Опорные диагностические признаки сезонного гриппа:
•эпидемическое повышение заболеваемости в зимне-весенний период
•острое, внезапное начало
•выраженный синдром интоксикации, достигающий максимального раз вития в 1-2-е сутки болезни
•выраженная (39,0°С и более) лихорадка, достигающая максимума в 1- 2- е сутки болезни
•характерен сухой, надсадный с болями за грудиной кашель (трахеит)
•катаральный синдром (ринит, фарингит) умеренный, развивается на 2 - 3- и сутки болезни
11
Лабораторная диагностика. Лабораторное обследование в целях иденти фикации возбудителя гриппа и ОРВЙ проводится в обязательном порядке при:
-госпитализации больного но поводу' острой респираторной инфекции верх них и нижних дыхательных путей (тяжелые и необычные формы заболевания);
-заболевании лиц с высоким риском неблагоприятного исхода гриппа и дру гих ОРВИ (в том числе детей в возрасте до 1 года, беременных, лиц с хрониче скими заболеваниями сердца, легких, метаболическим синдромом и других);
-регистрации очагов ОРВИ с множественными случаями заболеваний в ор ганизованных коллективах детей и взрослых с числом пострадавших 5 и более человек в один инкубационный период, заболевания лиц из организаций с круглосуточным пребыванием.
Для подтверждения гриппа используются различные методы. Прямой метод иммунофлюоресцентного и иммуноферментного анализа (экспрессдиапгостика) основан на выявлении вирусных антигенов в клетках эпителия верхних дыхательных путей с помощью специфических антител, маркирован ных флюорохромамт; или ферментами.
Для обнаружения РНК .вирусов гриппа при исследовании мазков из носо глотки и задней стенки глотки используют молекулярно-генетический метод (полимеразная цепная реакция - ПЦР).
Серологические методы позволяют выявить специфические антитела в кро ви. Диагностическим признаком является нарастание титра противогриппозных антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток (первая - в день постановки диагноза, вторая - через 2-3 недели).
Вирусологическая диагностика гриппа (выделение вируса из отделяемого слизистой носа методом заражения куриных эмбрионов или перевиваемых культур) является трудоемкой и продолжительной.
Ванализе крови в остром периоде болезни отмечают лейкопению, лимфоцитоз, нормальную СОЭ.
Впериод эпидемических подъемов заболеваемости гриппом окончательный диагноз «грипп» может быть установлен как на основании лабораторного под тверждения, так и на основании клинических и эпидемиологических данных.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных гриппом, как правило, проводится в домашних условиях. Госпитализации подлежат дети с тяжелыми, осложненными формами болезни, а также по эпидемиологическим показаниям.
Постельный режим назначают на острый период болезни (не менее 3-5 су ток).
Диета. Пища механически и химически щадящая, теплая, богатая витами нами, преимущественно молочно-растительная. Рекомендуется обильное питье: чай, клюквенный и брусничный морсы, фруктовые соки, компоты, настой ши повника. Жидкость следует давать дробно, небольшими объемами.
Этиотропная терапия показана всем больным гриппом, вне зависимости от тяжести заболевания в максимально короткие сроки после появления первых симптомов болезни.
12
Назначают препараты, обладающие специфической противовирусной актив ностью: ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир), блокаторы ионных каналов (римантадин), ингибитор слияния (умифеновир^, блокатор сборки ранних вирусных бепков (имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты).
Осельтамивир (тамифлю) - ингибитор нейраминидазы вирусов гриппа типа А и В - фермента, катализирующего процесс высвобождения вновь образован ных вирусных частиц из инфицированных клеток, их проникновения в клетки эпителия дыхательных путей. Назначают внутрь детям в возрасте 1 года и старше в суспензии или детям 8 лет и старше в капсулах 2 раза в сутки в сле дующих разовых дозах: детям с массой тела до 15 кг - 30 мг, 15-23 кг - 45 мг, более 23-40 кг - 60 мг, более 40 кг - 75 мг. Курс лечения 5 дней.
Занамивир (реленза) - ингибитор нейраминидазы вируса гриппа А и В, ис пользуют детям 5 лет и старше по 2 ингаляции через дискхалер 2 раза в сутки (общая суточная доза 20 мг) в течение 5 дней. С осторожностью следует ис пользовать препарат у детей с заболеваниями дыхательных путей, сопровож дающиеся бронхоспазмом (в т.ч. в анамнезе).
Римантадин (ремантадин) - блокирует слияние вирусной оболочки с мем браной эндосомы, предотвращая, передачу вирусного генетического материала в цитоплазму клетки, а также угнетает выход вирусных частиц из клетки. На значают детям в возрасте от 7 до 10-ти лет по 50 мг 2 раза в день; от 11 до 14 лет - 50 мг 3 раза в день в течение 5-ти дней. Детям старше 14 лет назнача ется по схеме - в первый день по 100 мг 3 раза в день; во второй и третий дни по 100 мг 2 раза в день; в четвертый и пятый день по 100 мг один раз в день.
Орвирем - жидкая полимерная форма римантадина. Применяется для лече ния детей в возрасте старше 1 года. Лечебная схема введения препарата рассчи тана на 4 дня: в 1-й день вводят максимальную дозу с постепенным ее умень шением в последующем.
Ремантадин и орвирем, учитывая чувствительность циркулирующих штам мов гриппа, используют только при гриппе A (H3N2).
Умифеновир (арбидол) - производное индолкарбоновой кислоты, действует на ранней стадии вирусной репродукции, в том числе и вируса гриппа. Назна чается детям с 2 лет в виде суспензии и с 3 лет в виде таблеток в возрастных до зировках курсом 5 дней.
К препаратам, обладающим противовирусной активностью относятся препа раты интерферонов и их индукторы, а также иммуноглобулины.
Интерферон-а2Ь обладает противовирусным, иммуномодулирующим, антипролиферативным и опосредованным антибактериальным действием.
Интерферон человеческий лейкоцитарный вводится детям любого возраста интраназапьно или аэрозольно, а при конъюнктивитах — в виде инстилляций (6-8 раз в сутки) в конъюнктивальный мешок.
Из препаратов рекомбинантных интерферонов при лечении гриппа и ОРИ у детей и подростков используют гриппферон, виферон, генферон лайт, кипферон, реаферон-ЕС-липинт.
Лекарственные формы капли и спрей назальные (гриппферон, генферон лайт) используют у детей с раннего возраста в возрастных дозах курсом 5 дней.
13
Суппозитории ректальные - виферон (в сочетании витаминами Е и С), генферон лайт (в сочетании с таурином), кипферон (в сочетании с иммуноглобу линовым комплексным препаратом) - применяют для лечения детей больных гриппом и другими ОРВИ по 1 свече 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Наиболее эффективно и целесообразно назначение препаратов в первые 3 дня болезни. Длительность курса лечения определяется этиологией, тяжестью забо левания, наличием осложнений и составляет 5-7 дней.
Реаферон-ЕС-липинт - лиофилизат для приготовления суспензии при гриппе и другйх ОРВИ применяется у детей с 3-х лет перорально за 30 мин до еды 2 раза в сутки в течение 3 дней.
Виферон в виде геля и мази применяют в составе комплексной терапии гриппа и других ОРВИ. Гель наносят на предварительно подсушенную поверх ность слизистой оболочки носа и/или небных миндалин 3-5 раз в день при по мощи шпателя или ватного тампона/ватной палочки. Мазь используют у детей старше 1 года, наносят тонким слоем на слизистую оболочку носовых ходов 3 - 4 раза в сутки. Курс лечения составляет 5 дней и более.
В терапии острых респираторных инфекций используются и различные ин дукторы интерферона (анаферон детский, эргоферон, изопринозин, кагоцел, циклоферон, амиксин, деринат и др.).
Иммуноглобулины, ранее широко используемые при лечении ОРИ у детей, особенно раннего возраста, в настоящее время применяются только по специ альным показаниям. В комплекс терапии включают внутривенные иммуногло булины (интраглобин - 0,1-0,4 г/кг однократно или пентаглобин по 5 мл/кг ежедневно в течение 3 дней).
Патогенетическая и симптоматическая терапия. При рините в носовые ходы закапывают оксиметазолин (назол, називин и др.), ксилометазолин (отривин, ринонорм и др.), фенилэфрин (назол бэби). При нанесении на слизистые оболочки препараты вызывают сужение сосудов, уменьшая местные гипере мию и отек. Действие наступает через несколько минут и продолжается в тече ние нескольких часов. Однако следует отметить возможные нежелательные ре акции препаратов как местные (сухость и ощущение жжения слизистой обо лочки полости носа, сухость во рту или глотке, чихание), так и системные (воз буждение, головокружение, головная боль, нарушение сна, сердцебиение, тош нота, повышение АД). В качестве альтернативы используют гипертонические растворы морской воды (аквалор, аквамарис), которые за счет повышения ос мотического давления, устраняют местно отек без сужения сосудов, увлажняют слизистую, обладают противовоспалительным, антибактериальным и иммуно модулирующим эффектом, восстанавливают работу мукоцилиарного транспор та. Препараты содержат только натуральные компоненты и не оказывают неже лательных эффектов.
Сухой кашель при необходимости купируют окселадином (окселадин, тусупрекс, пакселадин) или бутамиратом (синекод, омнитус, коделак нео). В тера пии сухого и влажного кашля используют щелочные ингаляции или ингаляции с физиологическим раствором поваренной соли, отхаркивающие микстуры (из корня алтея, термопсиса), сиропы (корня солодки, подорожника, тимьяна, пер-
14