Дипломная (вкр): Изучение роли медицинской сестры в деле профилактики острого нарушения мозгового кровообращений

Если кровоизлияние произошло из разрыва аневризмы, чаще врожденного мешотчатого выпячивания на стенке сосуда (подробнее смотри раздел "Что такое инсульт?"), то его "зашивают" специальными металлическими клипсами - клипируют аневризму.

Чаще всего аневризма расположена на поверхности мозга, что приводит при ее разрыве к субарахноидальному кровоизлиянию. Кровь при этом растекается по пространству, окружающему мозг (субарахноидальному пространству).

Неповрежденные сосуды мозга реагируют на поступление крови резким сужением - вазоспазмом, что может привести к развитию ишемических нарушений мозгового кровообращения, т.е. инфарктов. Для профилактики этого осложнения врачи внутривенно вводят специальные препараты.

При кровоизлиянии кровь может прорваться в желудочки головного мозга - маленькие сообщающиеся полости внутри него, заполненные спинномозговой жидкостью. Это осложнение опасно закупоркой маленьких отверстий, по которым эта жидкость оттекает из черепа. Желудочки мозга расширяются, давление внутри черепа увеличивается, мозговая ткань сдавливается - развивается острая обструктивная гидроцефалия. В таких особо тяжелых случаях необходимо проводить экстренное нейрохирургическое вмешательство и устанавливать дренаж в желудочки мозга, удаляя излишки накопившейся жидкости и при необходимости вводя препараты, расщепляющие тромбы и сгустки крови.

Такое осложнение, как острая обструктивная гидроцефалия, может развиваться, когда пути оттока спинномозговой жидкости сдавливаются извне, например, гематомой или отекшей и набухшей при развитии ишемического инсульта мозговой тканью. Все зависит от локализации и объема этих процессов. В таких случаях удаляют гематому и проводят дренирование боковых желудочков мозга.

Универсальным осложнением как ишемического, так и геморрагического инсультов является отек головного мозга. Отек мозга определяется как избыточное накопление жидкости в ткани мозга, что приводит к набуханию и увеличению объема последнего. А ведь костные стенки черепной коробки не растяжимы! Резко увеличивается внутричерепное давление, что вызывает смещение мозговых структур, а иногда и их сдавление. Одним из основных методов лечения отека мозга является введение специальных лекарственных средств - осмотических диуретиков. Они создают высокое осмотическое давление крови, что заставляет жидкость из ткани мозга по градиенту давления уходить в кровь, поток которой уносит ее прочь из полости черепа. У больных, находящихся в отделении нейрореанимации на искусственной вентиляции легких подбирается специальный режим вентиляции, который очень эффективно снижает внутричерепное давление, правда всего на несколько часов.

Общие мероприятия

Длительный постельный режим даже у здоровых людей может вызвать ряд осложнений. Следует знать наиболее грозные осложнения этого периода:

. воспаление легких (застойная пневмония, связанная с лежачим положением больного, с плохой вентиляцией легких);

. пролежни;

. нарушение водного баланса (когда больной находится в бессознательном состоянии или у него нарушен акт глотания);

. тромбозы вен ног, которые часто приводят к такому грозному осложнению как тромбоэмболия лёгочной артерии.

Ежедневный уход за тяжелобольными состоит из целого ряда мероприятий, которые позволяют избежать перечисленных осложнений.

Во избежание возникновения застойных явлений в легких необходимо периодически (каждые 2 часа) поворачивать лежачего больного в постели. Как только позволит общее состояние активизировать его: в начале сажать на несколько минут (несколько раз в день) в постели, подложив под спину подушки. Если больной в сознании, то с первых дней проводить занятия дыхательной гимнастикой: самым простым, но эффективным упражнением является надувание резиновых шаров, детский резиновых игрушек. Помещение, в котором находится больной, должно периодически проветриваться.

Для профилактики пролежней и опрелостей необходимо несколько раз в день протирать кожу больного камфорным спиртом или смесью спирта (водки, одеколона) с водой или шампунем. Если больной не контролирует мочеиспускание, следует использовать памперсы или чистые пеленки или специальные мочеприемники. Не реже двух раз в день необходимо обмывать кожу половых органов и заднего прохода слабым раствором калия преманганата ("марганцовки") и обтирать марлевым тампоном. Постель, на которой лежит больной, не должна прогибаться. Наиболее гигиеничен и удобен поролоновый матрац. На матрац под простыню кладут по всей его ширине клеенку. Очень удобен специальный противопролежневый матрац.

При уже возникшем повреждении кожи покрасневшие участки следует 1-2 раза в день смазывать концентрированным раствором "марганцовки". Для заживления пролежней используют различные мази: солкосериловую, ируксоловую, масло шиповника и др. Если пролежни возникли в области крестца, под таз необходимо подкладывать покрытый простыней резиновый круг, так, чтобы крестец находился над его отверстием.

При постельном режиме физиологические отправления, такие, как мочеиспускание и дефекация, происходят в лежачем положении больного с использованием специальных приспособлений (подкладное судно и мочеприемник).

Особое внимание следует уделять полости рта, так как у тяжело больных часто возникает воспаление ротовой полости - стоматит. Зубы надо чистить не реже двух раз в день, полоскать рот после каждого приема пищи. Тяжело больным протирают рот ватным шариком, смоченным 5%-ным раствором борной кислоты или 0,5%-ным раствором соды, либо слабым раствором калия перманганата).

Если появляются выделения из глаз, склеивающие ресницы и веки, их удаляют ватным тампоном, смоченным 2%-ным раствором борной кислоты. Ежедневно промывают глаза теплой кипяченой водой.

Нарушение водного баланса (обезвоживание) приводит к изменению физико-химических свойств крови (гиперосмоляльности), к "сгущению крови", затрудняет нормальное поступление к тканям организм, в том числе к мозгу, кислорода и питательных веществ. В норме человеку нужно не менее 2 литров жидкости в день: примерно половину он получает с питьем, половину - с пищей. Если больной находится в бессознательном состоянии или если он в сознании, но у него нарушено глотание, жидкость регулярно должна поступать или через установленный врачом зонд (идущий через нос в желудок), или в виде внутривенных капельных вливаний. Следует помнить, что насильственное кормление может привести к аспирационной пневмонии, в связи с попаданием в легкие кусочков пищи или жидкости.

У лежачих больных возникает замедление скорости кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен нижних конечностей, чаще всего развивающегося в парализованной ноге. Для их профилактики необходимо в первые дни после инсульта несколько раз в сутки проводить гимнастику для ног. Если движения сохранены, больной сам в медленном темпе осуществляет разнообразные упражнения: поочередное поднимание левой и правой ноги вверх, отведение и приведение, сгибание и разгибание в коленном и голеностопном суставах. Если активных движений нет, те же действия за него производит лицо, ухаживающее за ним - это называется пассивной гимнастикой. Кроме активно и пассивной гимнастики для профилактики тромбоза вен нижних конечностей полезен массаж: поглаживание и разминание по направлению от стопы к бедру. Проводить их можно только посоветовавшись с врачом и только когда явлений тромбоза еще нет. Если больной страдает варикозным расширением вен, с первых дней ногу необходимо бинтовать эластичным бинтом.

Лечение в стационаре

Чаще всего лечение инсульта в остром периоде осуществляется в палатах интенсивной терапии. Затем производится долечивание в обычной палате.

Сроки госпитализации определяются степенью тяжести инсульта. При среднетяжелых формах больной обычно помещается в стационар на один месяц, а затем в течение 3 - 4 месяцев находится под постоянным врачебным наблюдением.

В стационаре проводится консервативное лечение. Многие лекарственные препараты применяются виде инъекций (уколов) и систем ("капельниц").

При ишемическом инсульте применяются:

·              сосудорасширяющие средства, улучшающие кровоток в мелких сосудах головного мозга;

·              внутривенные вливания растворов, способствующих гемодилюции (разжижению крови);

·              церебропротекторы - средства, благотворно влияющие на состояние клеток головного мозга (самым распространенным из них является пирацетам);

·              витамины, в основном группы B;

·              средства, нормализующие уровень артериального давления.

При геморрагическом инсульте лечение несколько отличается:

·              средства, снижающие артериальное давление, так как при геморрагическом инсульте оно повышено;

·              при повышении температуры - жаропонижающие;

·              дегидратация - внутривенное введение растворов, которые способствуют уменьшению отека головного мозга.

Реабилитация после инсульта - надо отметить направление, которое слабо развито в современной российской медицине. Только 15 - 20% пациентов могут позволить себе пройти реабилитационное лечение в специализированных центрах.

Поэтому многие реабилитационные мероприятия после инсульта приходится выполнять самому больному и его родственникам под контролем врачей амбулаторной службы.

1.      Инсульт - это одно из проявлений нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности, сосудов головного мозга. Постоянное пребывание лежа, в одном положении, еще более усугубляет нарушение кровотока. Поэтому больного чаще всего начинают постепенно переводить в вертикальное положение, начиная с 5 - 7 дня после инсульта, не сопровождающегося тяжелыми проявлениями. Конечно, эти сроки индивидуальные и должны определяться лечащим врачом-неврологом. Вообще, пациента очень хорошо периодически переворачивать и укладывать в разные положения. У тяжелых больных после геморрагического инсульта используются противопролежневые матрацы.

2.      В течение 10 - 30 дней после инсульта обычно проходят все острые нарушения. Спадает отек мозга, начинают восстанавливаться его функции. С этого времени невролог обычно разрешает выполнять такие манипуляции, как:

·              лечебная физкультура: физические нагрузки должны быть строго дозированы и подбираться специалистом с учетом состояния больного;

·              массаж: при инсульте отличается от общегигиенического массажа, поэтому должен проводиться массажистом, имеющим опыт работы с такими больными; после перенесенного инсульта показаны курсы массажа раз в полгода-год;

·              физиопроцедуры, например, электромиостимуляция.

3.      Реабилитация после инсульта обязательно должна включать в себя периодические осмотры невролога. Чаще всего для этого (если больной не может передвигаться самостоятельно) приглашается на дом невролог из поликлиники по месту жительства. Врач будет оценивать состояние пациента, назначать курсы лечения. В большинстве случаев в реабилитационном периоде выписываются препараты:

·              улучшающие кровоток в головном мозге;

·              ноотропы (пирацетам, ноотропил, глицин);

·              препараты, снижающие артериальное давление;

·              при необходимости - лекарственные средства, регулирующие содержание холестерина в крови (статины) и свертываемость крови;

·              витамины (в основном группы B, которые наиболее значимы для нервной системы).

Часто после перенесенного ишемического инсульта вполне возможен активный, полноценный образ жизни. Но пациент должен консультироваться с лечащим неврологом, соблюдать все предписания и ограничения.

В реабилитации после инсульта, кроме невролога, могут принимать участие и другие специалисты:

·              для восстановления нормальной функции кисти с больным работает эрготерапевт;

·              логопед необходим в том случае, если после инсульта имеются нарушения речи и глотания;

1.2 Алгоритм неотложной помощи при первых признаках инсульта

Инсульт относится к числу наиболее опасных заболеваний. По статистике в России каждую минуту у кого-нибудь возникает нарушение мозгового кровообращения - инсульт, в том числе микроинсульт. Инсульт возникает даже чаще чем инфаркт миокарда.

Смертность от инсульта в первый месяц составляет 20-25%, в первый год от осложнений, вызванных нарушением мозгового кровообращения умирает более 1/3 больных, а 30-40% становятся инвалидами. Такая удручающая статистика вызвана не только тяжестью заболевания, но и несвоевременно (неквалифицированно) оказанной помощью. Больные, которым была оказана квалифицированная медицинская помощь в первые три часа (максимум 6) имеют шансы полностью (насколько это возможно) восстановить все функции, утраченные в результате инсульта. Этот период (3 часа) даже получил своё название "терапевтическое окно", далее начинаются необратимые патологические изменения [3].

Все больные с таким диагнозом должны быть госпитализированы, особенно если нарушение мозгового кровообращения произошло на работе, на улице, в транспорте. Врач, сделав Компьютерную или Магнитно-резонансную томографию, должен определить, чем обусловлено нарушение мозгового кровообращения: закупоркой сосудов или кровоизлиянием. Если это кровоизлияние (Геморрагический инсульт), то в определить его место, также необходимо как можно быстрее восстановить работу сосудов и удалить кровь. Если это связано с закупоркой сосудов, то вводится тромболитический препарат.

Алгоритм неотложной помощи при первых признаках инсульта (рисунок 5)[8]:

         Медицинский работник должен четко знать алгоритм медицинской помощи и при необходимости довести его до сведения родственников;

         Больного укладывают таким образом, чтобы голова оказалась под углом 30 градусов к плоскости опоры. Подушки нужно положить так, чтобы подъем шел от лопаток. Следует расстегнуть воротник,- одежда не должна мешать дыханию;

         Обязательно удалить вставные челюсти;

         При сопутствующем инсульту резком повышении артериального давления пациенту можно дать препарат ранее принимаемый пациентом для , снижения давления, не допуская быстрого и чрезмерного его снижения. Давление нужно стабилизировать в диапазоне 10-15 мм. рт. ст. выше "рабочего" показателя;

         Разработаны правила "аварийного приема" препаратов, защищающих вещество мозга от острых сосудистых нарушений и препятствующих увеличению очага инсульта. Один из наиболее эффективных - отечественный препарат глицин (аминокислота, нормализующая баланс между возбуждающим и тормозными системами мозга). Его можно и нужно давать больному до приезда врача. При появлении первых признаков инсульта 5 таблеток глицина кладут под язык или за щеку при условии наличия сознания у пациента, где они постепенно растворяются. Побочного действия глицин не оказывает, противопоказаний нет.

Рисунок 5. Алгоритм неотложной помощи при инсульте.

1.3 Обязанности медицинской сестры в профилактике нарушений мозгового кровообращения

-        Первичная оценка состояния больного и факторов риска развития осложнений;

         Составление плана сестринского ведения больного;

         Мониторинг состояния больного и факторов риска развития осложнений.

.        4 Осуществление ухода за пациентами с инсультом в отделении. [3]:

         общаться с пациентом и его родственниками;

         организовать сестринский процесс и осуществлять уход при состояниях, связанных с нарушением мозгового кровообращения и при других заболеваниях, приводящих к нарушению подвижности пациента;

         обучать пациента и его родственников методам ухода и самообслуживание.

Медицинской сестре необходимо знать [10]:

         основные и потенциальные проблемы пациентов;