факторы риска и непосредственные причины возникновения инсульта;
основные клинические проявления острых нарушений мозгового кровообращения;
принципы организации ухода за пациентами при синдромах: нарушенного сознания, нарушения движений, нарушений чувствительности, речевых нарушении;
наиболее часто встречающиеся осложнения при инсульте и их профилактику;
основные обследования и правила подготовки больного к обследованию;
принципы первичной и вторичной профилактики инсульта;
первичные реабилитационные мероприятия.
Важно научиться сотрудничать с больным, его семьей, внушить ему надежду на выздоровление своим поведением, уверенностью, профессионализмом, чутким отношением. Компоненты, способствующие развитию коммуникации в системе "медицинская сестра - пациент": компетентность, открытость, искренность, проявление участия, уважение, сопереживание, умение слушать.
Синдромы сестринского диагноза [5]:
Синдром нарушения движений. При инсульте чаще всего возникают двигательные расстройства в одной половине тела или во обеих. По тяжести расстройств выделяют паралич, парез, нарушение координации .
Синдром нарушений чувствительности. Чаще всего двигательные расстройства сопровождаются онемением лица, руки, ноги. Однако может встречаться повышенная чувствительность к внешним раздражителям в одной половине тела.
Синдром нарушения речи. Чаще всего встречаются дизартрия (затруднение произношения слов) и афазия (нарушение собственной речи или понимания речи окружающих).
Астения. Повышенная умственная и физическая утомляемость, слабость, раздражительность, неустойчивое настроение, нарушение сна.
В остром периоде инсульта возможно развитие и других синдромов: нарушение дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения
На медицинскую сестру ложиться большая ответственность - она должна не только точно выполнять назначения врача, но и регулярно осматривать пациентов (как правило, это лежачие больные с разной степенью поражения) и контролировать основные параметры их жизнедеятельности.
В остром периоде инсульта основные мероприятия направлены на улучшение общего физического состояния больного, профилактику состояний, связанных с обездвиживанием, в соответствии с сохранными возможностями, улучшение двигательных, речевых, сенсорных функций, психоэмоционального состояния, восстановление самообслуживания и стереотипных бытовых навыков, предупреждение повторного инсульта.
Основное место отводится профилактике застойных явлений. Для этого необходимо поворачивать больного в постели каждые 2 часа, обрабатывать кожные покровы, проводить дыхательную гимнастику, раннюю активизацию больного. Обязательно использование компрессионных чулок для профилактики тромбоза вен нижних конечностей, индивидуально решают вопрос о назначении антикоагулянтов. При сохраненном сознании для кормления больного используют полужидкую пищу, питание дробное, богатое витаминами и микроэлементами, с ограничением соли, исключением пряной, копченой пищи. При нарушенном сознании и/или глотании происходит обезвоживание организма, приводящее к усугублению нарушения кровообращения в мозге. В среднем в сутки человеку необходимо около 2 л жидкости (при повышенной температуре, учащенном дыхании - больше). Жидкость должна поступать или через зонд, или внутривенно капельно.
Одной из основных проблем лежачих больных является запор. В свою очередь чрезмерное натуживание при дефекации может приводить к повторному инсульту. Решение этой проблемы состоит в назначение диетотерапии, достаточном поступлении жидкости, создании комфортных условий для осуществления дефекации, при необходимости используют слабительные средства. В остром периоде инсульта может развиться задержка мочи или непроизвольное мочеиспускание. Для контроля этой функции необходим учет вводимой и выводимой жидкости, при необходимости - катетеризация мочевого пузыря. При непроизвольном мочеиспускании и/или дефекации необходим тщательный уход за кожными покровами, обработка наружных половых органов, своевременная смена белья или памперсов.
В этот период инсульта медсестра должна уделять внимание динамике нарушения сознания у больного, что имеет значение для определения тяжести состояния и составления правильного плана медицинских вмешательств.
При расстройствах сознания медсестра должна обеспечить пациенту покой, обезопасить его от возможных повреждений, больной должен быть изолирован в отдельную палату с приглушенным светом, из которой должны быть удалены опасные предметы; с пациентом должна постоянно находиться медицинская сестра или социально значимый человек, для консультации экстренно вызывают психиатра и в дальнейшем выполняют его назначения.
Медсестре необходимо различать виды непродуктивных расстройств сознания (оглушение, сопор, кома), так как переход одной формы нарушения сознания в другую является четким критерием ухудшения состояния больного, о чем должно быть немедленно доложено врачу. При непродуктивных расстройствах сознания медсестра должна осуществлять мониторное наблюдение за дыханием, пульсом, АД, контролировать количество введенной жидкости и диурез, проводить профилактику осложнений.
В коррекции двигательных нарушений особое внимание уделяют кинезитерапии- пассивные и активные упражнения, упражнения на растяжение, обучение сидению, вставанию, ходьбе. Важны правильная укладка пораженных конечностей, пассивная гимнастика, массаж, направленный на улучшение кровообращения, профилактику атрофий, восстановление мышечной силы. При нарастании мышечного тонуса необходима фиксация пораженных конечностей в функционально выгодном положении, формирование правильного двигательного стереотипа с помощью лечебной физкультуры с использованием биологической обратной связи, трудотерапии, массажа, направленного на предотвращение чрезмерного повышения мышечного тонуса. Если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы, присоединяют физиотерапевтические процедуры, (электромиостимуляцию).
При координаторных расстройствах проводят тренировку мелкой (пуговки) моторики, обучение безопасной ходьбе с помощью вспомогательных средств (трость, ходунки), вырабатывают бытовые двигательные стереотипы (застегивание пуговиц, открывание замков, пользование столовыми приборами и т.д).
При вестибулопатиях медсестра обучает больных методам самоухода, которые не провоцируют приступы головокружения, объясняет правила "безопасного дома".
При чувствительных расстройствах полезны физиотерапевтические процедуры.
Помощь при речевых расстройствах включает контроль за дыханием, обучение координации дыхательных движений, контроль скорости речи (замедление темпа речи делает ее более разборчивой). Пациентам с афазией показаны логопедические занятия (сначала индивидуальные, затем групповые), активное участие родственников в выполнении заданий логопеда. Цель логопедических занятий- восстановление речевой функции и обучение больного общению путем использования невербальных методик (использование карточек с надписями, жестов, пения).
Большое внимание уделяют психотерапевтическим занятиям как с больными, так и с родственниками, консультированию членов семьи.
Если по каким-то причинам больной с острым инсультом не был госпитализирован, патронажная медицинская сестра должна организовать и научить родственников как обеспечить безопасное нахождение больного дома, тщательное выполнения врачебных назначений, осуществлять мероприятия по уходу за пациентом и обучение родственников навыкам ухода за лежачим пациентом.
Уход за пациентом и профилактика возможных осложнений должны быть начаты с первых часов после инсульта и включать все мероприятия, связанные с беспомощным состоянием пациента, ограничительным режимом и важнейшим компонентами лечения больных инсультом.
В профилактике инсультов (как впервые возникших, так и повторных) важнейшую роль занимает диспансеризация больных. На диспансерном приеме медицинская сестра проводит:
контроль АД, пульса, при необходимости проводит контроль ЭКГ.
проверяет дневник наблюдения пациента за своим состоянием.
помогает пациенту разобраться с режимом приема лекарственных препаратов, составляет памятку пациенту, записывает препараты, который больной принимает без назначения врача;
следит за своевременной сдачей анализов, при необходимости выписывает направление на анализы или самостоятельно проводит забор анализов,
проводит оценку способности к самообслуживанию в динамике, осуществляет планирование сестринских вмешательств в соответствии с выявленными проблемами пациента.
Для удобства наблюдения больных разделяют на три группы наблюдения:
Группа общего наблюдения - пациенты, имеющие 1~2 фактора риска, требующие наблюдения у семейного врача или гериатра. Задачи медицинской сестры - проведение санитарно-просветительской работы, выявление путем анкетирования факторов риска, консультирование по вопросам их коррекции, обучение методам контроля за своим состоянием.
Группа высокого риска развития инсульта - больные, имеющие более двух факторов риска развития инсульта, они должны наблюдаться у семейного врача и консультируются неврологом 1 раз в полгода. Медицинская сестра приглашает пациентов на плановый прием, проводит занятия в школах больных (в соответствии с факторами риска), например, в школе сахарного диабета, школе больных с артериальной гипертензией, перед плановым визитом направляет пациента на анализы (клинический анализ крови, протромбин, сахар, липидный спектр крови). По назначению врача направляет пациента в дневной стационар или организует стационар на дому.
Группа больных, перенесших инсульт, наблюдающихся у семейного врача и направляемых на осмотр к неврологу 1 раз в 3 месяца или при ухудшении состояния. В этой группе активно проводят мероприятия вторичной профилактики, ведут занятия в школе постинсультных больных.
Особый аспект вторичной профилактики инсультов- ведение школы постинсультных больных. Занятия организуют для амбулаторных больных, а также родственников, осуществляющих уход за постинсультными больными на дому, и проводят совместно врач-невролог и специально обученная медицинская сестра.
Медицинская сестра осуществляет:
отбор пациентов и формирование их по группам (например, по давности инсульта, по неврологическому дефекту и т. д.);
проводит практические занятия по лечебной физкультуре, обучает больного наблюдению за его состоянием, совместно с больными оформляет личную карточку постинсультного больного, включающую сведения о давности инсульта, принимаемых лекарственных препаратах, в связи с сопутствующими заболеваниями, привычном уровне АД, контактных телефонах;
читает лекции по борьбе с основными факторами риска инсульта, правилам поведения больных, перенесших инсульт, лечебному питанию;
при необходимости направляет больных на консультацию к психотерапевту, психологу, физиотерапевту,
вызывает пациентов на плановые осмотры к неврологу,
ведет медицинскую документацию.
Больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения, уход близких будет необходим в течение нескольких лет, особенно пациентам, ставшим "узниками" своей квартиры или комнаты. Для таких пациентов и их родственников необходима помощь патронажной сестры. Патронажная медсестра должна четко понимать сама и внушать своему подопечному, что пострадавший от ОНМК может не только развивать свои речевые или двигательные навыки, но и расширять сферу своего самообслуживания, а так же выполнять несложную самостоятельную работу.
Нужно постоянно подбадривать больного, расширять его функциональные возможности, вселять в больного веру в то, что он сможет хотя бы частично обслуживать себя и не быть в тягость своей семье. Дома больному необходимо обеспечить благоприятные условия для жизни. Желательно выделить отдельную светлую комнату, удалить лишнюю мебель, убрать ковры, спрятать провода для предотвращения травм, расставить мебель так, что бы больной мог самостоятельно перемещаться с кровати на стул, к столу и далее. Подобрать небьющуюся посуду. Порекомендовать ходунки. Если пациент лежачий, то обеспечить максимально удобный подход к кровати для обеспечения ухода за больным. Объяснить родственникам правила ухода, научить пользоваться вспомогательными средствами (судно, валики, поильник).
Патронажная сестра должна ознакомить родственников со спецификой ухода за постинсультными больными, особенностями диеты и питьевого режима, обучить простым методам наблюдения за состоянием больного, измерению АД и пульса, алгоритму мероприятий при ухудшении состояния больного.
Выводы:
В настоящее время подход к ведению пациентов с ОНМК, подразумевающий
правильную и своевременную диагностику, современные методы лечения, раннюю
реабилитацию, диспансерное наблюдение, организацию помощи на дому, позволяет
уменьшить число осложнений, понизить степень бытовой зависимости от окружающих,
максимально адаптировать пациента к своему состоянию, избежать глубокой
инвалидизации и повысить качество жизни больных.
Для предстоящего анкетирования была составлена анкета. Создавшаяся ситуация определяет актуальность проблемы инсультов, для решения которой необходим комплексный подход по изучению причинно-следственных связей, разработка и внедрение новых технологий профилактики цереброваскулярных заболеваний. Стратегическая задача на ближайшие годы - это усиление профилактической работы среди населения области, пропаганда здорового образа жизни. Соответственно, профилактическая работа должна планироваться исходя из непосредственных потребностей конкретных территорий. Выявление и контроль факторов риска развития инсульта - это лучший способ его профилактики. Основные факторы риска инсульта разделяют на немодифицируемые (возраст, наследственная предрасположенность, пол) и модифицируемые (артериальная гипертония, курение, употребление алкоголя, дислипидемия, мерцательная аритмия и другие заболевания сердца, факторы образа жизни, сахарный диабет, предшествующие транзиторные ишемические атаки (ТИА) и инсульт, применение оральных контрацептивов). Одним из критериев успеха медикаментозной профилактики является приверженность пациента к лечению, которая, в свою очередь, не может быть получена без его адекватной осведомленности о факторах риска. Так, низкая приверженность пациентов может быть обусловлена непониманием необходимости постоянного приёма лекарственных препаратов и абсолютное непонимание данных врачом рекомендаций. Соответственно без знания уровня осведомленности пациентов о факторах риска сложно выстроить адекватную профилактическую помощь. В отделении неврологии было проведено анкетирование 26 больных перенесших ОНМК. Анкета составлена в виде 15 вопросов:
. Как ФИО _____________________
2. Знаете ли вы что - либо о своем заболеваний, объясняла ли вам МС суть заболеваний и возможные осложнений?
Да
Нет
. Соблюдаете ли вы диету в связи с вашим заболеванием?
Да
Нет
. Давала ли вам МС рекомендации по диете, и следовали ли вы ей?
Да
Нет
. Рекомендует ли медсестра избегать чрезмерного употребления мяса и жира?
Да
Нет
. Соблюдаете ли вы питьевой режим и какие рекомендации давала вам МС по его соблюдению?
Да
Нет
. Контролируете ли вы и какого роль МС в контролирование АД?
Да