Согласно большинству исследований БВ имеет значительную связь с резким снижением лактобактерий. В то же время результаты некоторых работ указывают на отсутствие существенных изменений в количестве лактобацилл при модификации их качественного состава с преобладанием Lactobacillus iners на фоне отсутствия Lactobacillus crispatus [13, 19]. L. iners обладает свойствами, позволяющими данному виду быстро адаптироваться к меняющимся условиям вагинального биоценоза. Для данного типа микроорганизмов характерно повышение синтеза вагинолизина и отсутствие антагонистической активности в отношении избыточного размножения анаэробных микроорганизмов. Отсюда следует, что не стоит опасаться тотального уничтожения лактофлоры, так как при рецидивирующем БВ состояние предполагаемого мезоценоза не имеет антагонистической силы лактобактерий, представленных преимущественно L. iners.
В элиминации возбудителей БВ наибольшую эффективность демонстрируют препараты 5-нитроимидазольной группы и антибиотик клиндамицин. A. Swidsinski исследовал эффективность перорального приема метронидазола по стандартной схеме в течение 5 недель и выявил способность антимикробного препарата подавлять активность анаэробов даже в составе биопленки на период л ечения с быстрым восстановлением их жизнедеятельности после прекращения приема лекарственного средства [20]. Известна способность нитроимидазолов формировать поры в биопленке при БВ, что может освобождать пространство для активности других соединений, разрушающих биопленку [21]. Орнидазол является усовершенствованной альтернативой метронидазолу. Он обладает лучшими фармакокинетическими свойствами среди 5-нитроимидазолов. Биодоступность орнидазола при пероральном применении достигает 90-100 %, период полувыведения около 13 часов, что повышает комплаенс приема препарата дважды в день без потерь эффективной концентрации. Среди всех нитроимидазолов орнидазол обладает максимальной проникающей способностью в жидкости и ткани организма, что имеет особо важное значение для санации конкордантной флоры полости матки и увеличенного количества влагалищной жидкости при БВ.
Клиндамицин - антибактериальный препарат с широким спектром действия из группы линкозамидов. Механизм его действия состоит в нарушении внутриклеточного синтеза белка в микробной клетке на уровне 50S-субъединицы рибосомы. На ряд грамположительных кокков, анаэробов препарат оказывает бактерицидное действие, в том числе на А. vaginae, резистентный к нитроимидазолам. Большинство исследований показывает более высокую чувствительность видов Atopobium vaginae, Leptotrichia, Sneathia к клиндамицину, чем метронидазолу. В исследовании R. H. Beigi и соавторов была проанализирована чувствительность 1 059 изолятов анаэробных бактерий, из которых менее 1 % были резистентны к метронидазолу, у 17 % изначально отсутствовала чувствительность к клиндамицину и 53 % изолятов приобрели резистентность после проведенной терапии этим препаратом. Поэтому при первом эпизоде БВ назначение клиндамицина несет значительный негативный риск использования, поскольку анаэробная флора быстрее формирует устойчивость к клиндамицину, чем к метронидазолу [22]. Абсолютно противоположные данные получены в работе P. Alves, в которой показана резистентность микроорганизмов влагалища к клиндамицину в двух третьих случаев, тогда как чувствительность к метронидазолу и тинидазолу отсутствует практически в 100 % [23]. Благодаря кворумной сигнализации, наличию неактивных клеток-персистеров и повышенной устойчивости микроорганизмов биопленки к высоким концентрациям антибиотиков очевидно, что использование клиндамицина может быть эффективным лишь после предварительной многократной дестабилизации биопленки и достижения уязвимого состояния формирующих ее микроорганизмов.
В женском генитальном тракте выделяют анатомический, физиологический, микробный и иммунный компоненты неспецифической защиты. Архитектоника цервикса, а также кислотность влагалища и эпителиальный покров, выполняющий роль механического и химического барьера, относятся к первому звену защиты. Иммунными составляющими защитного потенциала являются клетки иммунной системы (моноциты, макрофаги, гранулоциты, дендритные и тучные клетки, натуральные киллеры), а также гуморальное звено иммунитета и баланс неспецифических реакций слизистой оболочки.
Наличие цервикальной эктопии сопряжено с изменением физико-химического и цитокинового окружения влагалищного биотопа, что в совокупности с дисбиотическими процессами имеет двустороннюю направленность в поддержке порочного патогенетического круга между дисбиозом и цервикальной эктопией.
Известно, что содержимое цервикального канала имеет щелочную реакцию за счет секрета цервикальных желез. При наличии призматического эпителия на эктоцервиксе, в том числе при разрывах шейки матки с развитием эктропиона, содержимое не только находится в цервикальном канале, но и поступает во влагалище, тем самым уменьшая кислотность влагалищного содержимого [24]. Кислая среда влагалищной жидкости определяет выживаемость облигатной вагинальной микрофл оры и препятствует бурному размножению транзиторной и патогенной микрофлоры. Отмечено, что антибактериальная активность антимикробных пептидов во влагалище повышается при pH меньше 4,6.
Муциназа и сиалаза, продуцируемые гарднереллами при БВ, приводит к переходу слизи в жидкое состояние щелочного характера, нивелируя ее защитный потенциал. Изменение кислотности влагалищного содержимого, характерное для БВ, является одной из важнейших причин образования "ключевых клеток" [25]. Для большинства влагалищных облигатных анаэробов (в том числе и G. vaginalis) оптимальное для размножения pH соответствует 7-8, так как они не имеют гена ArsR сигнальной системы, отвечающей за адаптацию к низкому рН. Снижение рН ведет к снижению активности фермента LuxS, отвечающего за синтез сигнальных молекул биопленок, нарушает их синтез, что способствует разрыву биопленки G. vaginalis [26].
Известно о существовании Lи D-изомеров молочной кислоты во влагалище, из которых D-форма синтезируется только "полезными" лактобактериями, преимущественно L. crispatus и L. Jensenii, и обладает защитным эффектом. Молочная кислота оказывает бактерицидный эффект в основном за счет недиссоциированной молекулы D-формы, изначально находясь в условиях кислой среды (в том числе сформированной другой органической кислотой) и имея константу диссоциации 3,86. Поэтому после нейтрализации pH менструальными выделениями не наблюдается подавление БВ ассоциированных бактерий за счет молочной кислоты [27]. Аналогичным образом в щелочной среде БВ она не может проявлять свои свойства, выступая на начальных этапах в роли буферного нейтрализатора.
В то же время, согласно теории энзимативного катализа, продукты реакции тормозят активность ферментных комплексов микроорганизмов, действие которых направлено на создание молочной кислоты и получение накопленной энергии в виде молекул аденозинтрифосфорной кислоты. С этих позиций очевидно, что использование препаратов, содержащих лактат, не может активно стимулировать рост резидентных влагалищных лактобактерий.
Известно, что при БВ для получения энергии патологическая флора использует преимущественно маслянокислое и пропионовокислое брожение [28]. Маслянокислое брожение происходит при участии ряда ферментов. Ферредоксин содержит атомы железа, связанные с белковой молекулой цистеиновыми остатками полипептидной цепочки. Между собой атомы железа соединены сульфидными мостиками, стабильными лишь в нейтральной среде. При подкислении раствора ферредоксин распадается с образованием сероводорода. Этим фактом частично можно объяснить губительное действие кислой среды на БВ-ассоциированную флору, которая использует для энергообеспечения процесс маслянокислого брожения.
Существует два метаболических пути образования пропионата - акрилатный и сукцинатпропионатный. В первом лактат постепенно восстанавливается до пропионата, а во втором - превращается в пропионат через стадию образования пирувата и сукцината. Таким образом, при недостатке субстрата лактат может активно использоваться анаэробными микроорганизмами для метаболических и энергетических целей. Поэтому закисление среды влагалища лактатом целесообразно лишь в условиях доминирования лактобактерий, которые прекрасно справляются с данной задачей самостоятельно.
Одновременно с лактобактериями симбионтный пул бифидобактерий поддерживает физиологические значения рН влагалищной жидкости за счет молекулы уксусной кислоты, которая определяет наличие органолептически определяемого запаха влагалищного интроитуса [29]. Молекула уксусной кислоты меньше и слабее, чем молочной кислоты, однако более жирорастворима, что вызывает более быстрое ее проникновение в клетки и наступление микробоцидного эффекта. Известно, что физиологически переносимые концентрации раствора уксусной кислоты способны эффективно и полностью осуществлять эрадикацию различных микроорганизмов в зрелых биопленках как в условиях in vitro, так и при клиническом использовании в лечении ран. Причем доказано, что антимикробный эффект достигается за счет не диссоциации и закисления среды, а полноценной молекулы уксусной кислоты [30]. Данное условие возможно при сохранении pH ниже 4,76 единиц, поэтому для успешного лечения биопленочного БВ требуется значительная нейтрализация и вымывание щелочных оснований. Освобождающаяся от ассоциированных с БВ рецепторная поверхность эпителиальных клеток становится доступной для ацидофильных микроорганизмов, адгезивность которых, напротив, в кислой среде повышается. Подобный эффект позволяет лактобактериям доминантно занять освободившуюся микробиологическую нишу, а продуцируемая молочная кислота начинает проявлять свои микробоцидные свойства недиссоциированной молекулы.
Продукция пероксида водорода лактобактериями является еще одним из наиболее важных защитных механизмов от колонизации патогенными или условно-патогенными микроорганизмами. Физиологические концентрации этого метаболита не приводили к детектируемой инактивации бактерий, связанных с БВ, когда они инкубировались в оптимальных анаэробных условиях роста [27]. В то же время данные исследования проводились в условиях, не приближенных к таковым вагинальной среды женщины. В нескольких исследованиях было показано, что антагонистическая активность некоторых штаммов лактобактерий, выделенных из микробиоты влагалища здоровых женщин, была связана не с низким значением pH и наличием молочной кислоты, а скорее, с присутствием пероксида водорода и протеолитически и ферментоустойчивых компонентов, обнаруживаемых в культуре бесклеточного супернатанта [31]. В вагинальной жидкости пероксид водорода превращается в активные формы кислорода, такие как супероксидные анионы и свободные гидроксильные радикалы, которые очень токсичны для многих микроорганизмов и вирусных частиц, включая G. vaginalis, C. albicans, Neisseria gonorrhoea, HIV-1 и несколько видов анаэробов, в том числе Bacteroides spp. [32]. Известно, что 1,7 % раствор пероксида водорода способен проникнуть в матрицу биопленки, разрушить клеточные стенки бактерий в биопленке при 10-минутной экспозиции. При этом высвобождение объемов кислорода, активных радикалов изменяет микроокружение, создавая сложности для выживания анаэробных микроорганизмов, а "вспенивающий" эффект приводит к послойной дестабилизации структуры биопленки. Большое количество пероксида водорода в присутствии галоидных соединений вагинальной жидкости, нейтрофилов, пероксидазы значительно повышает степень контроля микробиоценоза влагалища, в том числе за счет спонтанного образования молекул хлорноватистой кислоты [33]. В то же время неэффективность борьбы нейтрофилов с биопленками других микробов может быть связана с неполноценной реализацией респираторного взрыва и неадекватно низким выбросом перекиси водорода, ингибированием их фагоцитарной активности, блокировке хемотаксиса [34]. Отсюда следует, что использование 3 % пероксида водорода в виде гинекологических ванночек имеет смысл в качестве компонента комплексного лечения, оказывающего антибиопленочный, очищающий, иммуноконтролирующий, нестерилизующий антисептический эффект. Усиление рекрутирования нейтрофилов в вагинальную жидкость в представленном исследовании подтверждалось в результатах мазков на флору, полученных после курса гинекологических ванночек. При отсутствии различий в количестве лейкоцитов до лечения (в основном 3-5 в поле зрения) по группам (р = 0,865), во 2 и 3 группе достоверно количество лейкоцитов было выше после первого этапа лечения (р < 0,01), составило 7-9 в поле зрения и не отличалось между собой в группах 2 и 3 (р = 0,08).
Таким образом, антимикробным препаратам далеко не всегда удается попасть точно в цель, а учитывая растущую антибиотикорезистентность и полимикробный биопленочный характер заболевания, очевидна необходимость комбинации с иными средствами, эффективными в этих условиях.
Выход из этой ситуации найден в антисептиках, активных в отношении широкого спектра аэробных и анаэробных микроорганизмов, а также некоторых грибов. У женщин с БВ специалисты смогли оценить 6 активных агентов: деквалиния хлорид, бензидамин, хлоргексидин, полигексаметилена бигуанид, повидон-йод и перекись водорода. Однако форма введения антисептика и положение женщины во время процедуры самостоятельного спринцевания, длительность экспозиции не позволяет поддерживать микробоцидную концентрацию антисептика во всем пространстве влагалища в течение времени, достаточного для длительного терапевтического эффекта. Результаты многочисленных исследований отмечают положительную корреляцию между спринцеваниями и развитием БВ, а также рецидивированием процесса. Форма введения в виде гинекологической ванночки отличается от спринцеваний, она позволяет выдержать достаточную экспозицию лекарственного средства, позволяет произвести осушение и очищение влагалища от структурных элементов биопленки и погибших микроорганизмов.
С учетом возможности быстрого восстановления биопленки необходим пролонгированный режим антисептического воздействия, препятствующего также агрессивному размножению других колонизаторов влагалища, в том числе возбудителей кандидозной инфекции. Отечественным препаратом, обладающим широким спектром антимикробного действия, подавляющим развитие грибковой, аэробно-анаэробной инфекции в виде монокультур и микробных ассоциаций, является бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (септомирин). В основе его действия лежит прямое гидрофобное взаимодействие молекулы препарата с липидами мембран микроорганизмов, приводящее к их фрагментации и разрушению, не оказывая разрушающего влияния на живые и регенерирующие клетки и ткани организма человека. Препарат обладает противомикробным и противогрибковым действием как на монокультуры, так и на микробные ассоциации. Под действием бензилдиметилмиристоиламино-пропиламмония снижается устойчивость микроорганизмов к антибиотикам, происходит потенцирование активности моноцитарно-макрофагальной системы. Форма выпуска в виде геля не оказывает раздражающего эффекта на слизистую влагалища, позволяет максимально продлить время вагинального присутствия препарата.