1
К вопросу о теоретико-социологической типологизации стратегий потребления медицинской помощи
Вялых Никита Андреевич,
кандидат социологических наук
Аннотация
В статье проводится анализ потенциальных социальных практик в сфере потребления медицинской помощи. Целью работы является реконструкция идеальных типов медицинского поведения на теоретическом уровне. Основаниями типологии являются: особенность реагирования и поведения в случае возникновения потребности; самооценка статуса здоровья; направленность социальных ожиданий. Особое внимание уделяется специфическим характеристикам стратегий потребления медицинской помощи, а именно: неопределенности, выраженной эмоциональной окрашенности, внезапности возникновения медицинской потребности, альтернативности, наличии социального контекста, адаптивности.
Ключевые слова: потребление; медицинская помощь; стратегия; поведение больного; копинг-стратегии; типология; осознание.
The article gives a detailed analysis of possible social practices in the sphere of medical care consumption. The aim of this article is to reconstruct ideal types of medical behaviour on the theoretical level. There are several basis of the typology: feature of the response and conduct in case of needs; self-assessment of health status; a direction of social expectations. Particular attention is given to the specific characteristics of medical consumption's strategies, that is: uncertainty, expressed emotional coloring, suddenness of medical needs arise, alternativeness, existence of social context, adaptability.
Keywords: consumption; medical care; strategy; illness behaviour; coping strategies; typology; comprehension.
Основное содержание исследования
Различные практики потребления медицинской помощи, в том числе способы ориентации на потребление, образуют стратегии потребительского выбора, которые целесообразно типологизировать на теоретическом уровне для облегчения социологического измерения социокультурных паттернов болезни и здоровья различных социальных групп российского общества с последующей эмпирической реконструкцией альтернативных поведенческих моделей потребления медицинской помощи. Представляется, что новое социологическое знание об индивидуально-типических стратегиях потребления медицинской помощи откроет путь к социальному проектированию позитивной медицинской активности и созданию благоприятных институциональных условий потребления медицинской помощи с целью преодоления системного кризиса российского здравоохранения. Целью данной статьи является построение теоретической гипотетико-индуктивной модели потребительских стратегий в сфере медицинского обеспечения.
Прежде чем предложить авторское определение стратегии потребления медицинской помощи, следует разобраться с тем, что мы понимаем под стратегией поведения вообще. В.В. Радаев определяет стратегию как "устойчивый последовательный выбор способов действия на пути к достижению фиксированной цели в условиях ограниченного набора ресурсов" [15, с.85]. Также российский экономический социолог выделяет ряд признаков стратегии поведения: осуществление некоего выбора в противовес простому следованию правилу; наличие определенной длительности действий в противовес их ситуативности; наличие мотивированного, а не контекстуального действия; существование элементов планирования в противовес реактивному действию; рефлексия совершаемых действий; гибкость как способность переключения с одной схемы действия на другую; связь с преодолением внешних обстоятельств и сопротивлений окружающей среды. Интересным представляется тезис В.В. Радаева о том, что каждый человек способен вырабатывать стратегию, однако далеко не все люди конструируют стратегию и воплощают ее в жизнь.
Мы считаем, что каждый человек имеет жизненную стратегию, в том числе стратегию медицинской активности, однако стратегия, особенно такой ее специфический вид, как стратегия потребления медицинской помощи, не всегда осознается агентом, но при необходимости человек всегда сможет объяснить логику своих действий или бездействий. И даже осознание отсутствия стратегии поведения по отношению к собственному здоровью - уже стратегия, по крайней мере, с позиции исследователя. В целом мы принимаем за основу все критерии стратегического планирования поведения, обозначенные В.В. Радаевым.
Под стратегией потребления обычно понимают целенаправленную деятельность субъекта в сфере личного потребления для удовлетворения материальных и духовных потребностей наиболее приемлемым способом, позволяющую адаптироваться к изменениям, а в случае необходимости заблаговременно предпринимать соответствующие действия [12].
И.Ю. Ильина различает три основные стратегии потребительского поведения населения [12]:
1. Стратегия минимизации потребностей характерна для малоимущих слоев общества. Как правило, основана на жесткой экономии, ориентации на минимальную цену даже в ущерб качеству товара или услуги.
2. Стратегия рационального действия опирается на строгий расчет соотношения результата и затрат (качества и цены), основывается на выборе наиболее оптимального пути удовлетворения потребности при ограниченных финансовых ресурсах. Подобная стратегия характерна для базовых и "средних" слоев общества, социально и профессионально активных людей.
3. Стратегия престижного потребления основана на демонстративном приобретении "престижных" товаров и услуг для символического подтверждения (присвоения) определенного социального статуса.
Разумеется, данные стратегии выделены только по социальноэкономическим параметрам, но они полезны и для описания частных стратегий потребления медицинской помощи различными социально-статусными группами общества. Однако потребительский выбор в сфере медицинского обеспечения - более глубокий процесс, чем заурядное рациональное соотнесение цены и качества медицинской услуги. В реальности присутствуют, конечно, и элементы демонстративного потребления медицинской помощи, допустим, направленного на формирование "успешного тела", но в России частота подобного феномена ничтожно мала. Впрочем, данное предположение не исключает возможности побочного научного поиска факторов и масштабов престижного потребления дорогостоящих и не всегда жизненно необходимых для пациента медицинских услуг.
Думается, сущностью стратегии потребления медицинской помощи является не столько ожидание конкретного результата своих действий, сколько сама траектория движения к желаемому состоянию, подвергающаяся постоянной корректировке с учетом влияния индивидуальных и структурных факторов и ограничителей. Следовательно, в фокусе социологического анализа находятся именно индивидуально-типические схемы ориентаций на потребление медицинской помощи, подразумевающих цепочку соответствующих стратегии социальных действий.
Перед тем как перейти к вычленению типов медицинского поведения, необходимо обрисовать характерные признаки стратегий потребления медицинской помощи.
1. Решение принимается в условиях неопределенности и, как правило, риска. Неопределенность - это незавершенность при восприятии или познании чего-либо, появляющаяся в тех случаях, когда человек сталкивается с недостатком, нечеткостью или противоречивостью информации [13, с.48].
2. Выраженная эмоциональная окраска поведения в результате физического, психического и душевного дискомфорта, вызванного манифестацией симптомов заболевания, либо подозрением на возникновение болезни. Исследуя стратегии совладающего поведения больных дерматологического профиля, Т.Д. Василенко и М.В. Дрынова отмечают, что "появление того или иного дерматоза часто является неожиданным, и на эту "внезапность" человек реагирует сначала на сенсорном уровне - состоянием оцепенения, которое быстро сменяется когнитивным оцениванием - особой активностью личности с целью распознавания особенностей ситуации, выявления негативных и позитивных ее сторон, определения смысла и значения происходящего" [5, с. 19]. В результате сильного эмоционального переживания физических и косметических дефектов, пациенты излишне концентрируются на своем болезненном состоянии и зачастую используют такие неадаптивные копинг-стратегии, как признание безнадежности, переживание злости по отношению к окружающим, самобичевание и т.п.
3. Вышесказанное позволяет выделить еще одну особенность медицинского поведения - внезапность возникновения потребности и невозможность ее сиюминутного удовлетворения по объективным и субъективным основаниям, например, из-за значительной географической удаленности лечебного учреждения, затрат времени на диагностику, финансовых издержек, индивидуальных особенностей восприятия здоровья и болезни.
4. Стратегия потребления медицинской помощи, как и генеральная стратегия жизни человека, всегда альтернативна, поскольку предполагает "наличие способности мыслить вариантами - моделями объективных ситуаций и субъективных решений, поступков" [1]. Тем не менее, К.А. АбульхановаСлавская справедливо отмечает, что: "Обобщая поступки, события, взвешивая и оценивая их в своем сознании, человек постепенно вырабатывает внутренние принципы и убеждения. И на их основе у каждого формируется своя стратегия отстаивания своих убеждений и принципов" [1].
5. Обязательное присутствие социального контекста в поведении потребителей. С.А. Ефименко, разрабатывая направление "Социология пациента", в одноименной диссертации связывает самосохранительное поведение пациента с понятием социализации. На взгляд ученой, "основными институциональными субъектами социализации пациента являются такие социальные институты, как семья и медицина, формирующие систему ценностей, традиции, социальные нормы и правила поведения в сфере здоровья. Человек болеет, находясь в семье, в группе, в обществе и именно интересы общества, семьи, самого пациента создают активную мотивацию для борьбы с болезнью, для сотрудничества с врачом в процессе лечения" [10]. Действительно, именно в семье вырабатываются стереотипы восприятия болезни, традиции поведения в ситуации заболевания. Социальное окружение помогает сконцентрировать ресурсы, выработать стратегию и тактику борьбы с недугом. Однако британские исследователи пришли к выводу о том, что социально-контекстуальное окружение оказывает также негативное влияние на пациента: подавляет психологические потребности человека, делает механизмы самоопределения малоэффективными, что приводит к снижению шансов на благополучный выход из проблемной ситуации [19, с.249-260].
Таким образом, агенты первичной и вторичной социализации (семья, друзья, средства массовой коммуникации, трудовой коллектив, коллектив образовательной организации, медицинские работники, государство и др.) могут провоцировать риски недопотребления услуг или, напротив, избыточного их потребления, поскольку каждая болезнь, по словам Т.В. Барминой, социально обусловлена, а значит, потребители и медики одни и те же симптомы, либо отсутствие оных, воспринимают по-разному [2, с.17]. Отсюда проистекают различные поведенческие практики по отношению к здоровью.
Необходимо заметить, что социальные сети, в которые включен отдельный потребитель, являются связующим звеном между микро - и макросоциологической парадигмами исследования медицинского поведения; это своего рода пограничная зона между статусом потенциального пациента и пациента реального, "профанным" миром и институциональным полем профессиональной медицины.
6. Любая стратегия потребления медицинской помощи имеет адаптивный характер. В социологии адаптивную стратегию рассматривают как "социально обусловленный выбор индивидом траектории поведения в социальной среде, который соотносится с его возможностями и интересами, ориентирован на достижение желаемого качества жизни исходя из имеющегося у него представления о жизненных нормах и характеристиках жизненного пространства" [9, с.26]. С психологической точки зрения стратегии поведения в значимых ситуациях, например, в ситуации болезненного состояния, - это особые поведенческие синдромы, характеризующиеся актуализацией адаптивных механизмов психической саморегуляции, и предполагающие взаимодействие личности и окружающей среды с целью поддержания равновесия по типу гомеостаза [4, с.61-101].
Исследование механизмов поведения личности в кризисных ситуациях, главной из которых по праву считается болезнь, тесно связано с понятием копинг-стратегии. Под копинг-стратегиями понимается "психологическое преодоление или совладание, включающее комплекс способов и приемов преодоления дезадаптации и стрессовых состояний, многообразные формы активности человека, охватывающее все виды взаимодействия субъекта с задачами внешнего или внутреннего характера, с трудностями, которые необходимо разрешить, избежать, взять под контроль или смягчить" [17, с.78]. Следует отметить, что разработчики теории копинг-стратегии рассматривали не просто формы и особенности реагирования личности на стрессовые ситуации, а динамические аспекты взаимодействия между человеком и контекстом кризисной ситуации [18].
Правда психологическое направление обычно редуцирует понятие стратегии поведения к механизмам психологической защиты, что значительно сужает, по нашему мнению, познавательные рамки. В нашу задачу не входит анализ форм психологической защиты. Мы исследуем типические стратегии поведения потребителей медицинской помощи для того, чтобы узнать, каким образом социальная среда и социальная позиция потенциального потребителя медицинской помощи влияют на генерирование стратегии и исход ее реализации.