В классической модели карьеры болезни E. Suchman выделяются следующие этапы поведения больного [20, p.11-12]:
1. Стадия осознания человеком ненормального / непривычного состояния. На данном этапе индивид понимает, что с ним что-то не так, и признает факт заболевания. Данная стадия состоит из трех частей - физической, когнитивной и эмоциональной.
2. Стадия принятие роли больного. Потенциальные пациенты обращаются за помощью, советом к членам референтных групп с целью облегчения симптомов, либо социального подтверждения факта болезни.
3. Стадия оказания профессиональной медицинской помощи. Заболевшие акторы принимают решение о поиске "научной" квалифицированной помощи для того, чтобы легитимировать "роль больного". По меткому выражению О.С. Васильевой и Ф.Р. Филатова, болезнь предполагает "не только внутреннее рассогласование и обусловленное им страдание, но также диагноз - имя, превращающее заболевание в конкретный фиксируемый социальный факт" [6, с.118-119].
4. Стадия роли "зависимого" пациента. На данном этапе пациент делегирует право управления своим здоровьем и бремя принятия решений специалистам.
5. Стадия восстановления и / или реабилитации. На заключительном этапе человек отказывается от роли больного и возвращается к нормальному состоянию.
В духе парсоновской концепции роли больного данная модель апеллирует к социальной коннотированности болезни. Но это идеалистический функциональный взгляд на проблему потребления медицинской помощи, т.к. в реальности больной (или болезнь) не всегда проходят все стадии. Так, простое осознание потребности не подразумевает обязательного перехода потребителя к процессу принятия решения, поскольку многое зависит от степени расхождения между фактическим состоянием (текущая ситуация потребителя) и желаемым состоянием (ситуацией, в которой потребителю хотелось бы оказаться). Когда это расхождение достигает определенного уровня или превышает его, потребность считается осознанной [3, с.148-157]. Вдобавок, не каждый потребитель делегирует право принятия решения своему врачу, да и не каждый врач готов это право принять и им разумно распорядиться. Чаще всего такая ситуация проистекает от недостатка медицинской грамотности населения, необходимой для обсуждения тактики своего лечения с профессионалами, чтения и понимания медицинских терминов (и неразборчивого почерка врачей), информационных бюллетеней для пациентов, медицинской рекламы и аннотаций к медицинским препаратам и приборам. В то же время эта модель, как научный эталон измерения, представляет собой важный ориентир для описания стратегий потребительского выбора в сфере медицинского обеспечения.
Мы различаем несколько видов (и подвидов) стратегий, типологизированных по следующим основаниям: особенность реагирования и поведения в случае возникновения потребности; самооценка статуса здоровья; характер социальных ожиданий. Идейно-теоретической основой типологии служат теория социального действия М. Вебера, концепция социального взаимодействия П. Сорокина, теория девиантного / приспособительного поведения Р. Мертона.
I. По особенностям поведения в ситуации болезни мы выделяем:
социальная стратегия медицинская помощь потребление
1. Целерациональный тип, включающий инновационный и инерционный подтипы.
2. Традиционалистский тип, распадающийся на условно позитивный, условно нейтральный и негативный подтипы.
3. Стратегия ретритизма, которая делится на аффективный и мотивированный подтипы.
Дадим краткую характеристику каждому типу, по возможности иллюстрируя сущность той или иной стратегии примерами.
Целерациональное действие основано на выборе наиболее рационального, на взгляд индивида, способа удовлетворения медицинской потребности. Отличительным признаком целерациональной стратегии является ее рефлексивный характер. Пожалуй, это самый эффективный тип поведения с точки зрения положительного исхода заболевания, т.к. человек планомерно и последовательно движется к достижению своей цели. Нельзя не согласиться с В.И. Ильиным, что идеальным примером такого действия является модель Человека Экономического, рационально взвешивающего баланс затрат и результатов, анализирующего все известные ему пути достижения цели [11].
В свою очередь, целерациональная стратегия распадается на два подтипа:
- инновационный, проявляющийся в активизации всех ресурсов и личностного капитала (культурного, экономического, социального и даже символического) для удовлетворения медицинской потребности, стремлении преодолеть внутренние и внешние барьеры, используя и концентрируя все средства;
- инерционный подтип - это тоже позитивное действие, т.е. действие, которое совершается, однако инерционной стратегии присуща скорее конформистская линия поведения, выражающаяся в пассивной адаптации к условиям внешней среды и полном принятии формальных правил игры в системе медицинского обеспечения.
Для традиционалистского типа потребительского поведения характерна ориентация на устоявшиеся ценности, традиции, привычки по отношению к здоровью и болезни. Стоит отметить, что эти традиции могут быть как локальными, специфичными для конкретной социальной группы, например семьи, так и региональными, свойственными крупным социальным общностям вроде этноса, нации, города, региона и пр. "Традиционалисты" не склонны просчитывать свои действия в сфере потребления медицинской помощи, действуют так, как они привыкли, как им удобно и приятно в эмоциональном плане [8].
Характерным признаком данной стратегии является не столько отсутствие целеориентированного компонента поведения, сколько осознанное следование групповым поведенческим стандартам, усвоенным в ходе социализации. Вот что пишет о традиционном действии М. Вебер: "Чисто традиционное действие, подобно чисто реактивному подражанию, находится на самой границе, а часто даже за пределом того, что может быть названо "осмысленно" ориентированным действием. Ведь часто это только автоматическая реакция на привычное раздражение в направлении некогда усвоенной установки. Большая часть привычного повседневного поведения людей близка к данному типу, занимающему определенное место в систематизации поведения не только в качестве пограничного случая, но и потому, что верность привычке может быть здесь осознана различным образом и в различной степени" [7, с.455-491]. Получается, что стратегия поведения заболевшего актора сконструирована еще до осознания медицинской потребности. Разумеется, эффект традиционалистской (еще ее можно назвать ритуалистической) стратегии может быть разным. Учитывая данное обстоятельство, мы разграничиваем три подтипа: условно позитивный, условно нейтральный и негативный.
- условно позитивный подтип означает, что при возникновении симптомов заболевания потребитель по привычке идет к врачу, потому что "так надо", "так положено", "лучше довериться специалистам", своего рода, хабитуализированное обращение за профилактической, диагностической и лечебной помощью;
- условно нейтральный подтип подразумевает интериоризированное восприятие необходимости медицинского вмешательства только в ситуации сильной манифестации симптомов заболевания. "Пока гром не грянет - мужик не перекреститься" - народная мудрость как нельзя лучше иллюстрирует поведение типичного человека, особенно мужчины, в случае недомогания;
- негативный подтип предполагает подражание паттернам медицинской пассивности, закрепленным в культурной традиции референтных групп. Негативный подтип прямо указывает на автоматический отказ от профессиональной медицинской помощи, например, обращение за советом к "более опытному и осведомленному окружению", не имеющему медицинского образования, самолечение и прочие суррогатные формы "медицинского" вмешательства. Примером также может служить принципиальный отказ человека или родителей ребенка от соблюдения календарного плана обязательных медицинских прививок, профилактических осмотров, диспансеризации. Подчеркнем, что данная стратегия является потенциально негативной не только для конкретного потребителя, но и для института здравоохранения в целом, поскольку традиционное знание подрывает веру в возможности клинической медицины, создавая отталкивающий ореол. Опасения и настороженность населения подогревают средства массовой коммуникации, регулярно сообщающие об участившихся врачебных ошибках, общем упадке медицины в России и прогрессе медицины на Западе, и в то же время рекламирующие лекарственные препараты, которые каждый человек может приобрести в аптеке без участия практикующего специалиста.
Стратегия ретритизма предполагает "бегство" человека от конструктивного решения проблемы со здоровьем, либо уклонение даже от попытки такое решение предпринять.Р. Мертон писал, что бегство как разновидность индивидуального приспособления, являющаяся скорее формой девиантного поведения, рождается "из постоянных неудач в стремлении приблизиться к цели законными средствами и из неспособности прибегнуть к незаконным способам в силу интернализированных запретов. Конфликт разрешается устранением обоих досаждающих элементов: и целей, и средств. Бегство завершено, конфликт устранен, индивид выключен из общества" [14, с.267]. Говоря о здравоохранительном поведении, логично разграничить аффективные и мотивированные стратегии ухода.
- аффективный подтип ретритизма едва ли можно назвать стратегией, скорее это набор иррациональных поступков, наносящих вред здоровью или создающих угрозу жизни и здоровью: бесконтрольный прием медикаментов, самолечение, обращение к неофициальной медицине, отказ от каких-либо действий и т.п. Отличие аффективного поведения от традиционалистского заключается в его импульсивности, непоследовательности, хаотичности;
- мотивированный подтип представляет собой осознанное уклонение от любой медицинской помощи, вызванное отчаянием и нежеланием бороться за свое здоровье, либо альтруистическими соображениями сохранения материальных ресурсов (деньги, собственность), времени, привычной ритмики жизни, пусть и в ущерб жизни и здоровью.
В действительности демаркационную линию между эмоциональным и осознанным уходом от решения проблемы провести сложно. Важно отметить, что различные заболевания продуцируют различные поведенческие реакции, несмотря на особенности психологического склада личности. К примеру, Н.А. Сирота и М.А. Ярославская доказали, что психологические стратегии адаптации к заболеванию у больных бронхиальной астмой и больных хронической обструктивной болезнью легких неодинаковы: "Больные бронхиальной астмой при совладании с трудными жизненными ситуациями и заболеванием проявляют поведенческую пассивность, слабую эмоциональную регуляцию, характеризующуюся, преимущественно, аффективными вспышками, стремлением перекладывать ответственность и вину за состояние здоровья, свои поступки на ближайшее окружение. У больных хронической обструктивной болезнью легких отмечается чрезмерное обращение к копингстратегиям, ориентированным на самообладание, взвешенный рациональный подход в решениях проблемных ситуаций, сдерживание, сокрытие и подавление эмоций, а также недостаточное использование механизмов отстранения, отвлечения, редкое обращение к социальной поддержке" [16].
II. Различия в самооценке здоровья позволяют нам выделить оптимистические, реалистические и пессимистические стратегии потребления медицинской помощи.
1. Оптимистические стратегии формируются у людей с высокой самооценкой здоровья, которые предпочитают не обращаться за медицинской помощью с профилактической или лечебной целью. В данном случае происходит минимизация объема потребления медицинской помощи ввиду завышенной самооценки статуса здоровья;
2. Примером реалистической стратегии может служить обращение потребителей, оценивающих свое здоровье как нормальное, за медицинской помощью по мере необходимости;
3. Пессимистические стратегии используют люди, оценивающие свое здоровье как слабое. Потребители с низкой самооценкой здоровья при малейшем недомогании обращаются за профессиональной медицинской помощью или прибегают к иным формам медицинской активности с достаточно высокой интенсивностью. Чрезмерное потребление медицинской помощи происходит из-за доминирования ценности здоровья в диспозиционной структуре личности.
В свою очередь, оптимистические стратегии приводят к гипонозологическому, реалистические к нормонозологическому, а пессимистические - к гипернозологическому подтипам медицинского поведения. Однако в большинстве случаев стратегии принимают промежуточный характер, например, реалистические стратегии могут быть и гипо-, и гипер - и нормонозологическими, пессимистические - нормо - и гипернозологическими, а оптимистические - гипо - и нормонозологическими.
Уточним, что:
- гипонозология - недостаточное потребление медицинской помощи (во всех ее формах);
- нормонозология - адекватный уровень медицинского потребления;
- гипернозология - избыточное, чрезмерное потребление медицинской помощи, точнее сказать - злоупотребление.
III. Наконец, по критерию направленности социальных ожиданий считаем целесообразным вычленить три типа стратегий.
1. Иждивенческий тип. Не вкладывая негативных коннотаций, отметим, что приверженцы подобной стратегии ориентированы на получение бесплатной медицинской помощи, считая, что государство должно заботиться о своих подданных, и что особенно справедливо, о своих налогоплательщиках. Поэтому социальные запросы общества в сфере здравоохранения небезосновательны.
2. Смешанный тип. Представители промежуточной стратегии признают необходимость (а может быть неизбежность?) интервенции рыночных инструментов регулирования в сферу медицинского обеспечения, однако полагают, что должен существовать пакет гарантированной бесплатной помощи, и что государство должно также нести бремя финансовых расходов на охрану здоровья человека и общества.