Приложение №1
Кесарево сечение (КС) – родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведенный разрез на матке.
Категории:
Экстренный порядок - при эстренной угрозе жизни женщины или плода (операция должна проводиться настолько быстро, насколько возможно, не позднее 30 мин).
Неотложный порядок - при наличии осложнений у матери или плода, которые не являются экстренно жизнеугрожающими, но являются неотложными (операция должна проводиться не позднее 75 мин).
Отсроченный порядок - отсутствие неотложных показаний, но необходимость раннего родоразрешения.
Плановый порядок - время может определяться в соответствии с потребностями женщины или персонала.
Показания к плановому КС (четвертая категория неотложности):
Полное или частичное предлежание плаценты.
Два и более рубца на матке.
Препятствия со стороны родовых путей для рождения ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза).
Выраженный симфизит.
Выраженное рубцовое сужение шейки и влагалища.
Наличие в анамнезе пластических операций на шейке, влагалище, ушивание мочеполовых, кишечно-половых свищей, разрыва промежности III степени.
Предположительно чрезмернокрупный плод (> 5000г).
Любое тазовое предлежание при доношенной беременности.
При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода, тройня, сросшиеся близнецы, монохориальная моноамниотическая двойня.
Злокачественные новообразования.
Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента, препятствующая деторождению через естественные родовые пути.
Устойчивое поперечное положение плода.
Гибель или инвалидизация ребенка при предыдущих родах.
ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.
Миопия высокой степени с изменением на глазном дне.
Острый генитальный герпес, развившийся во время беременности или обострение рецидивирующего после 36 нед. беременности.
ВИЧ, если женщина не получала антиретровирусную терапию и вирусная нагрузка не известна или получала антиретровирусную терапию, но вирусная нагрузка 400 или более копий в мл.
Сочетание ВИЧ инфекции и гепатита С.
Показания к КС третьей категории неотложности:
Несостоятельность рубца на матке при отсутствии родовой деятельности.
Тяжелая преэклампсия.
СЗРП II-III степени.
При отхождении околоплодных вод при всех вышеперечисленных показаниях, относящихся к четвертой категории.
ВИЧ инфекция и преждевременное излитие вод, при безводном промежутке менее 4 часов.
Показания к КС в неотложном порядке (вторая категория неотложности):
Тяжелая преэклампсия при неэффективности терапии.
Угрожающее состояние плода во время беременности (нарушение сердечного ритма, нарушение кровотоков II ст.).
Хорионамнионит, при невозможности быстрого родоразрешения через естественные родовые пути.
Экстрагенитальные состояния, ухудшающие состояние матери.
Показания к КС в экстренном порядке (первая категория неотложности):
Любой вариант предлежания плаценты с кровотечением.
Прогрессирующая ПОНРП
Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки,
Угрожающее состояние плода во время родов (нарушение сердечного ритма (стойкая брадикардия, тахикардия, монотонный ритм, синусоидный ритм, поздние децелирации, атипичные вариабильные децелирации), появление мекониальных вод, рН крови из кожи головки плода < 7,2)
Некорригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация).
Клинически узкий таз.
Выпадение пуповины и мелких частей плода.
Эклампсия.
Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличие живого плода.
III. Противопоказания к абдоминальному родоразрешению:
Внутриутробная смерть плода.
Аномалии плода, несовместимые с жизнью.
При жизненноважных показаниях к КС со стороны матери противопоказания учитывать не следует.
Предоперационная подготовка проводится с целью уменьшения риска оперативного вмешательства, включая меры для предотвращения осложнений, и заключается в комплексе мероприятий.
Протокол подготовки к плановому абдоминальному родоразрешению
1.Началом подготовки следует считать момент обращения женщины на консультативный приём, который проводится ежедневно с 10 до 13 часов в рабочие дни в 131 кабинете ГПЦ врачом акушером-гинекологом ОПБ акушерского стационара.
На консультативном приёме определяются возможные показания для абдоминального родоразрешения, сроки беременности и родов (обязательно по дате последней менструации и I-ому УЗИ в скрининговый срок), предположительно обсуждается дата планового родоразрешения. Дата госпитализации назначается за сутки до выбранной даты. Нежелательно поступление в пятницу и в субботу.
В обязанности консультанта входит оценка результатов анализов, контроль за соблюдением сроков исследований. Назначается дообследование и необходимые заключения специалистов. Проводится консультирование беременной о пользе участия семьи в родах. Важно объяснить необходимость приобретения компрессионного трикотажа (компрессионные или антиэмболические чулки), а также послеоперационного бандажа. Обязательно информировать женщину о возможности использования одежды для себя и ребёнка, принесённой из дома.
2.Плановая госпитализация проводится в назначенный день в утренние часы. Беременная должна быть подготовлена к лабораторному обследованию. Производится забор анализов, необходимых для проведения плановой операции, женщине предлагается позавтракать, после чего проводится оценка состояния плода по КТГ, при необходимости УЗИ и допплерометрия.
Исследования для абдоминального родоразрешения в плановом порядке:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ);
коагулограмма (ПТИ, фибриноген, время свёртывания, длительность кровотечения или расширение исследования по показаниям)
анализ мазка на флору из влагалища;
электрокардиограмма;
Кардиолипиновая проба (при отсутствии результата анализа в 27-30 недель);
анализ на ВИЧ (при отсутствии результата анализа в 27-30 недель);
маркёры гепатитов;
группа крови и резус- фактор;
КТГ плода;
УЗИ и допплерометрия по показаниям;
При проявлении воспалительных заболеваний (ОРВИ, пиурия, кольпит, гнойничковые поражения кожи) плановые операции не проводятся, назначается санация очагов инфекции.
После оценки результатов исследования и тщательного сбора анамнеза проводится акушерский осмотр лечащего врача совместно с заведующим отделением. При наличии показаний к абдоминальному родоразрешению проводится осмотр консилиумом врачей, при необходимости с привлечением анестезиолога и неонатолога с обязательным оформлением осмотра, окончательной формулировкой развёрнутого клинического диагноза, показаний к операции и подписями участников консилиума.
Окончательное решение о проведении КС должно приниматься после консультирования. Необходимо предоставить беременной женщине достоверную, основанную на доказательствах информацию, включающую:
показания к КС,
какие процедуры включает в себя КС,
возможные риски и преимущества метода,
влияние на последующие беременности и роды,
участие семьи в абдоминальных родах,
возможность стерилизации.
Общение с женщиной и предоставление информации должно проводиться в доступной форме. Важно уточнить, как женщина поняла предоставленную ей информацию и подробно ответить на все возникающие вопросы.
После принятия решения женщина должна ознакомиться и подписать информированное согласие с указанием контактного телефона доверенного лица (Приложение №2). Беременная может отказаться от операции кесарева сечения, даже если ее проведение может иметь преимущества для ее здоровья или здоровья ребенка. В этом случае она подписывает бланк отказа от медицинского вмешательства.
После получения письменного согласия составляется расписание операций на предстоящий день с указанием фамилии, возраста, группы крови и резус-фактора пациентки, диагноза и состава операционной бригады. Назначается дежурный по операционной, в чьи обязанности входит осмотр пациентки непосредственно перед операцией, оценка качества подготовки, выслушивание сердцебиения плода с записью в истории родов и готовность к возможному переливанию крови.
Осмотр анестезиолога проводится накануне операции. При необходимости осуществляется дополнительное обследование и коррекция назначений.
3.Психологическая подготовка очень важна, и имеет целью поддержать уверенность женщины в благополучном исходе операции. Она включает в себя первичную и специализированную подготовку.
Первичной подготовкой должны заниматься все врачи в ходе консультирования. С целью снижения уровня тревожности, имеет смысл стараться избегать в беседе слов «операция», «наркоз» и др. медицинских терминов, закрепляющих у женщины ассоциации предстоящего родоразрешения с хирургическим вмешательством по поводу болезненного процесса. Не обсуждать уровень профессионализма врачей при пациентках, добиваться полного доверия к коллегам.
Специализированная подготовка проводится врачом психотерапевтом при поступлении женщины в стационар. Беременные проходят экспресс-диагностику уровня тревожности. В случае наличия осознанных страхов, либо повышение тревожности, предлагается консультация врача психотерапевта с целью коррекции эмоционального состояния. При необходимости женщине объясняется целесообразность приема седативных препаратов за 1-2 дня до предстоящего родоразрешения.
4.Физическая подготовка направлена на предупреждение осложнений.
Важно подчеркнуть роль акушерки в этом аспекте подготовительной работы. Необходимо следить за исполнением рекомендаций врача, подготовить ЖКТ и кожные покровы к абдоминальному вмешательству. Накануне операции разрешён приём «легкой» пищи до 21 часа. В 22 часа приём 1,0 мг феназепама, воду без ограничения можно пить до 24 часов.
За два часа до родоразрешения назначается очистительная клизма, гигиенический душ с мытьём головы, особо уделяя внимание кожным покровам живота. Бритьё волос в области операционного поля проводится в день операции, так как есть риск воспаления микроцарапин, если эту манипуляцию выполнить накануне.
После гигиены полости рта разрешается выпить 50 мл чистой воды. Компрессия нижних конечностей от стоп до паховых складок производится после нахождения в горизонтальном положении в постели с приподнятыми ногами в течение 15-20 минут. Длинные волосы пациентки обязательно аккуратно убираются под медицинскую шапочку. Часы, кольца и другие украшения в операционной не разрешаются. Женщина может использовать чистую сорочку, принесённую из дома, либо надеть одноразовую сорочку из медицинской ткани для транспортировки в операционную.
5.Транспортировка в операционную.
Необходимо убедиться в готовности операционного и анестезиологического персонала принять пациентку.
Возможна транспортировка женщины без каталки в сопровождении персонала, так как исключены реакции на премедикацию, которая проводится на операционном столе, а не в ОПБ.
Участники операционной бригады должны быть извещены о переводе женщины в ОРО, готовы немедленно приступить к выполнению операции.
После перевода женщины на операционный стол необходимо выслушать сердцебиение плода, а затем начинаются анестезиологические манипуляции, обработка рук хирургов и обработка операционного поля.
Протокол подготовки к неотложному абдоминальному родоразрешению
За основу берется протокол подготовки к плановому родоразрешению. Длительность и объём подготовки зависит от характера патологии, срочности предстоящей родоразрешающей операции. Обязателен быстрый и чёткий сбор анамнеза. Допустимо сокращение объёма обследования. В случае неотложного или экстренного родоразрешения необходимы следующие лабораторные данные:
общий анализ крови (при воспалительных реакциях - с лейкоцитарной формулой);
кардиолипиновая проба (при отсутствии результата анализа в 27-30 недель);
экспресс-тест и анализ ИФА на ВИЧ (при отсутствии результата анализа в 27-30 недель с обязательным оформлением до- и послетестового консультирования);
определение или подтверждение группы крови и резус-фактора.
Обязательными является психологическая подготовка, взятие информированного согласия на абдоминальное родоразрешение, готовность к возможному переливанию крови.
В необходимый минимум при физической подготовке к экстренной операции входят: выведение содержимого желудка, компрессия нижних конечностей, подготовка кожных покровов области операционного поля.