Осмотр анестезиолога и консультирование по вопросам анестезии при плановом родоразрешении проводится накануне операции, при экстренном родоразрешении непосредственно перед операцией. Оформляется информированное согласие на определенный вид анестезии (Приложение №2)
1. Методы анестезии при КС:
- Регионарные: спинальная - предпочтительно, эпидуральная, комбинированная (спинально-эпидуральная);
- Общая анестезия (в/в + ИВЛ, эндотахеальная анестезия).
2. Противопоказания к применению региональной анестезии
Абсолютные:
Несогласие роженицы (необходимо качественное консультирование).
Коагулопатия, тромбоцитопения < 80*10.
Некорригированная гиповолемия. Такое состояние (массивное кровотечение, обезвоживание) является обычным противопоказанием для проведения спинальной или эпидуральной анестезии.
Инфекция кожных покровов в месте предполагаемой пункции.
Аллергия к местным анестетикам. Чаще всего встречается к более старым анестетикам эфирного типа (новокаин), крайне редко – к амидным местным анестетикам, типа бупивакаина.
Относительные противопоказания:
Деформация позвоночника или операция на поясничном отделе. Анестезия технически может оказаться очень трудной, и эпидуральный блок часто приводит к появлению незаблокированных сегментов.
Наличие активного неврологического заболевания. Речь идет о заболеваниях типа рассеянного склероза и тому подобных хронически текущих состояниях. Нет никаких данных, связывающих обострение таких заболеваний с региональной анестезией, однако простое совпадение обострения заболевания по времени с региональным блоком может привести к нежелательному конфликту. При необходимости проведения операции с применением региональной анестезии необходимо объяснить пациентке вышеуказанные соображения, документировать это в истории болезни, и если пациентка настаивает, то пользоваться методикой или препаратом, наиболее знакомым анестезиологу.
Потенциальная значительная кровопотеря при операции (предлежание, вращение, отслойка плаценты). В подобных случаях совершенно необходимо тесное сотрудничество анестезиолога, акушера-гинеколога и специалиста по УЗИ (диагностика степени предлежания плаценты может изменить относительные противопоказания на абсолютные).
Рубец на матке (то есть повторное кесарево) не является противопоказанием для региональной анестезии.
Выбор уровня для проведения спинальной анестезии – LII-III;
Положение при проведении СА – сидя или лежа;
Размер иглы для СА – 25 или 27G;
Форма иглы для СА – pencil point (боковой срез иглы)– оптимально; при использовании игл с торцевым срезом – вертикальное расположение среза при прохождении твердой мозговой оболочки;
Выбор местного анестетика – по химическому составу, плотности, концентрации, объему – marcain spinal (изобарический) или marcain spinal heavy (гипербарический), 05%, в объеме 2,0 – 2,5 мл;
Выбор адьюванта – фентанил 0,005% - 0,2-0,5 мл;
Наклон стола влево на 15º;
Подъем головного конца на 15º;
Установление мочевого катетера после проведения анестезии;
Инфузионная нагрузка – кристаллоиды – 500,0-1000,0, либо коллоиды- производные крахмала или желатина – 500,0;
Применение вазоконстрикторов – фенилэфрин (мезатон);
Инсуффляция увлажненного кислорода в ВДП;
Седация;
Введение окситоцина 5 ЕД внутривенно после извлечения ребенка.
Наблюдение за женщиной во время операции осуществляется соответственно протоколу анестезии (Приложение №3).
Установление мочевого катетера;
Индукция кетамином – 0,5-2мг/кг, тиопенталом натрия – 3-5 мг/кг;
При необходимости (тяжелая преэклампсия с неврологической симптоматикой) – использование фентанила во время индукции;
Интубация на фоне введения миорелаксантов короткого действия – сукцинилхолин 1,5-2 мг/кг;
При ЭТН при полном желудке – выведение содержимого желудка, предварительное введение H2-гистоминоблокаторов (квамател), ингибиторов протонной помпы (лосек), церукала; per os – 30 мл 3% цитрата натрия. При интубации – применение приема Селлика;
Введение окситоцина 5 ЕД внутривенно после извлечения ребенка.
Суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении необходимых концентраций антибиотика в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после оперативного вмешательства. Женщине вводят профилактическую дозу антибиотика (амписид 1,5 в/в струйно, при непереносимости – цефтриаксон 1,0 в/в) с премедикацией.
Курсовая доза антибиотиков назначается после проведения консилиума.
Операционный блок строго зонирован на стерильную зону (операционные) и зону строгого режима (предоперационная, помещение для хранения стерильных материалов). Центральные двери должны быть закрыты, через них подается женщина на операцию, кровать для транспортировки женщины после операции, специальная аппаратура для детской реанимации.
Операционная бригада и при необходимости персонал других отделений должен проходить в операционную через санпропускник, с соблюдением всех требований санитарной обработки.
Санпропускники для персонала оборудованы душем, дозатором с антисептиком, шкафом с чистыми хирургическими костюмами, запасом бахил, масок, шапочек, фартуков, контейнером для сбора грязного белья. В данном помещении приходящий персонал снимает спецодежду, в которой работал в отделении, обрабатывает руки антисептиком, одевает чистые хирургические костюмы, фартуки, бахилы, мед. шапочки, убрав все волосы под колпак, маски, закрывающие нос, рот и подбородок. Затем входит в предоперационную. В предоперационной операционная бригада надевает дополнительные средства защиты: очки, щитки.
Операционная бригада состоит из: хирурга, ассистента (одного или двух), операционной сестры, анестезиолога, медидицинской сестры- анестезиста, акушерки, неонатолога-реаниматолога, сестры неонатального отделения (при необходимости), санитарки.
Число персонала, которому разрешено входить в операционную, особенно после начала операции должно быть сведено к минимуму. Допускается присутствие в предоперационной групп студентов, одетых в хирургические костюмы, шапки и маски. При входе в операционный блок они должны обработать руки антисептиком.
После принятия решения об абдоминальном родоразрешении первой в операционный блок входит операционная сестра, переодевается в чистый хирургический костюм или рубашку, гигиенически обрабатывает руки. Затем, перед вскрытием стерилизационного инвентаря визуально оценивает плотность закрытия крышек коробок и целостность упаковок, проверяет цвет меток химических индикаторов, дату стерилизации. На бирке бикса, упаковочном пакете ставит дату, время вскрытия и подпись. Затем расставляет биксы в операционной, расстегивает заемы, открывает биксы, готовит шовный материал. После прохождения хирургической антисептики рук операционная сестра надевает стерильный халат, перчатки, накрывает стерильный рабочий столик.
Обработка рук операционной бригады:
Хирургическую антисептику рук проводят операционная сестра, хирург, ассистент, акушерка, принимающая ребенка. Количество антисептика, кратность обработки, ее продолжительность и техника изложены в протоколе «Хирургическая обработка рук» и в соответствующей инструкции к конкретному антисептику.
С беременной обговаривается возможность присутствия партнера на операции. Партнер переодевается в приемном покое в чистую домашнюю одежду и сменную обувь. Перед входом в операционный блок надевает, принесенные с собой шапку и маску. Допускается присутствие партнера только в предоперационной. Контакт «кожа к коже» осуществляется с соблюдением тепловой цепочки на кровати, приготовленной для транспортировки женщины.
Этап операции |
Действия участников операции |
|
Хирург |
Ассистенты |
|
Лапаротомия по Джоел-Кохену |
Прямолинейный поперечный разрез на коже на 2-3 см ниже линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости. Поперечное рассечение подкожно-жировой клетчатки в середине разреза на 3-4 см. Разведение пальцами подкожно-жировой клетчатки в свою сторону.
Поперечное рассечение апоневроза в середине разреза на 3-4 см. Введение тупых ножниц в пространство между прямыми мышцами живота и разведение бранш. Через образовавшееся пространство тупо вскрывается брюшина пальцем. Разведение вышеописанных слоев в поперечном направлении в свою сторону.
|
Разведение пальцами подкожно-жировой клетчатки в свою сторону.
Разведение вышеописанных слоев в поперечном направлении в свою сторону.
|
Вскрытие матки |
Устранение возможной ротации тела матки. Разрез на матке по краю plica vesica uterinae и расширение раны по Гусакову или по Дерфлеру (при неразвернутом нижнем маточном сегменте).
|
Введение широкого зеркала. Удержание матки по средней линии. |
Рождение плода |
Введение ладони левой руки в полость матки и размещение ее в области основания затылочной кости головки плода.
Выведение головки плода затылком кпереди в разрез на матке при максимальном сгибании головки. Надавливание рукой через живот на дно матки в направлении, совпадающем с осью плода. При затруднении извлечения головки плода используются только акушерские щипцы. Рождение головки плода. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно выводят одно, затем другое плечико, после чего пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. Ребенок кладется на впитывающую пеленку и накрывается ей.
Передача новорожденного акушерке. При рождении ребенка в состоянии гипоксии берется кровь из пуповины на pH (Пробирку держит санитарка.) |
Удаление зеркала
Надавливание рукой через живот на дно матки в направлении, совпадающем с осью плода.
При доношенной беременности и отсутствии неотложного состояния возможно отсроченное пересечение пуповины. Зажимы на пуповину накладываются максимально близко к плаценте. В последствие, кровь, находящаяся в пуповине отжимается к ребенку.
|
Рождение последа |
Возможно снять зажим с пуповины и слить кровь в приемник. Подождать 1 минуту, когда отделится послед. Медленно потягивать за пуповину, что способствует рождению последа.
|
Осмотр полости матки, удаление остатков оболочек салфеткой, если это необходимо. Кюретаж по показаниям. |
Зашивание разреза на матке |
Для наложения шва на разрез матки её можно вывести из брюшной полости или оставить в ней. Синтетической нитью со средним сроком рассасывания прошивает контерлатеральный угол раны с захватом эндометрия и всей толщи миометрия.
Накладывает двурядный обвивной швов.
|
Введение зеркала Показывает и сушит угол раны на матке.
Завязывает нить на 4 узла. Короткий конец берется на зажим. Ведет нить. Сушит края раны перед вколом. Завязывает нить с ее коротким концом на 4 узла. Отсекает концы нити. Удаляет зеркало.
|
Ревизия и туалет |
Проводит туалет брюшной полости с помощью салфетки или тупферов на корнцангах. Вправляет тело матки в брюшную полость. Проводит ревизию матки, придатков матки и туалет брюшной полости с помощью тупферов на корнцангах с противоположной стороны.
Контроль гемостаза. Контроль салфеток и инструментов.
|
Отклоняет матку кпереди. С помощью прямого зеркала, введенного позади матки, отводит переднюю брюшную стенку.
Проводит ревизию матки, придатков матки и туалет брюшной полости с помощью тупферов на корнцангах с противоположной стороны.
|
Зашивание апоневроза |
Ушивание апоневроза осуществляет синтетической нитью с длительным сроком рассасывания. Прошивает контрлатеральный угол раны.
Накладывается непрерывный обвивной шов.
Контроль гемостаза. Выполняется легирование сосудов или электрокоагуляция (в т.ч. аргон-плазменная коагуляция). |
Расширителями Фарабефа раскрывает противоположный от хирурга угол раны на апоневрозе.
Если нить с петлей, то петля накидывается на иглу после прокола тканей. Если нить без петли, то завязывается 5 узов, короткий конец нити отсекается. Ведет нить.
Завязывает нить на 5 узлов.
|
Зашивание подкожно-жировой клетчатки |
Удаление пленки с кожи на 1-2 см от краев раны. Подкожно-жировую клетчатку ушивают, если толщина ее более 2 см. Накладывают несколько отдельных швов синтетической нитью с коротким сроком рассасывания. |
Удаление пленки с кожи на 1-2 см от краев раны.
Завязывает нити на 3 узла, отсекает концы.
|
Ушивание кожи |
Кожу ушивают по одному из следующих вариантов: непрерывный подкожный косметический шов синтетической нитью с быстрым сроком рассасывания; отдельные швы по Донати синтетической нерассасывающейся нитью. |
Ведет нить, завязывает узел, отсекает концы.
Завязывает узлы, отсекает концы. |
Конец операции |
Закрывают шов стерильной салфеткой, удаляют всю пленку, ограничивающую операционное поле. Обрабатывают шов спиртом. Накладывают асептическую повязку. Разводят согнутые ноги пациентки в стороны. Осуществляют контроль выделений путем надавливания на дно матки. |
|
Гигиеническую антисептику рук проводят анестезиолог, медидицинская сестра-анестезист, неонатолог, сестра неонатального отделения, санитарка.
После полного высыхания антисептика на коже рук хирург, ассистент, акушерка проходят в операционную. Операционная сестра помогает надеть стерильный халат и стерильные перчатки. При проведении операции у женщины с ВИЧ инфекцией, гепатитом В, С, и необследованных следует надевать две пары перчаток.
Обработку операционного поля производят спиртосодержащим кожным антисептиком с красителем, путем протирания отдельными стерильными марлевыми салфетками, взятыми на корнцанг. Кожный антисептик наносится от места предполагаемого разреза. Подготовленная область должна быть достаточно велика, чтобы в случае необходимости продолжить разрез или сделать новые разрезы для установки дренажей. Количество антисептика, кратность обработки, ее продолжительность и техника изложены в соответствующей инструкции к конкретному антисептику. Обработку могут проводить ассистент, хирург или операционная сестра.
Для изоляции кожи операционного поля используется специальная разрезаемая хирургическая пленка с антимикробным покрытием, через которую делают разрез кожи.
Роль санитарки в операционной: после гигиенической обработки рук раскрывает упаковки со стерильным расходным материалом, во время операции считает салфетки, после операции проводит заключительную уборку помещения. Генеральная уборка операционного блока должна быть один раз в неделю, причем плановые операции в этот день не проводятся.
В операционной запрещается:
разговаривать по сотовому телефону в во время операции,
покидать операционную до конца операции анестезиологу, медидицинской сестре-анестезисту, санитарке.
Снятие спецодежды: халата, фартука и бахил производить в предоперационной, если операция еще не закончена.