Материал: Клинич.-рекоменд._гемодиализ18.03.16_-последняя-версия
|
Какужеотмечал,продолжительностьсеансовсьлеченияявляется |
|
||
независимымфактором,опредерезультаечеяющПоэтому. нияедопустимоы |
|
|||
сокращениевременилечениянат сновании,чтоф рмальнаяэффективностьсеансапо |
|
|||
показателю Kt/V достигнутараньше,чемзачаса4.Снижениедиализного |
времени |
|||
допускаетсяприсохраненостаточнойфункцскоростипочек,приклубочковой |
|
|||
фильтрацииболеемл2/мин,ноприэтомопределениеостаточпочечнойфункции |
|
|
||
должнопровлабодитьсяне(расчетнымторнымпоформуле)методомнережераза1в2 |
|
|
||
мес. |
Посколькутакоеопредчрезвычайнотрудоемколениезатратно,учитывать |
|
||
остаточнуюфункцпочекпроценкеиэффдиализактивностирекомендуетсялишь |
|
|||
отдельныхслучая,вобщейпрактикеориентнаприроватьсявеличиныеденные |
|
|
||
продолжительностидиализа |
|
ипоказателя Kt/V. |
|
|
|
Определедозыдиализапокониемочевцнтрациипро,какправнызвод, илотся |
|
||
нечащераза1вмесяц.Поскоэффективлькуеченияможетменятьсяпроцедурыостьк |
|
|||
процедуревследствиерециркуляцдоступе,огранскоироченийстивоток |
|
а, |
||
возникнинтрадосложневенияимеется, ализвероятностьпроведенияыхийотдельных |
|
|||
процедур,недостаточныхподозедиализа.Поэтомусчитаетсяцелесообразным |
|
|||
определениеKt/V on |
-lineвходекаждогосеанса,еслиэтп зволяосуществлять |
|
||
имеющаясягемодиа |
лизнаяаппаратура.Вслучаепроведенияменеепроцедур2/3 |
|
||
месяцопределениемдозыon |
|
-line,можнорассчитыватьреднийпоказатель |
Kt/V дозуза |
|
месяц,виныхслучаяхследуетпользоватьсялабораторно |
|
-расчмет. одомным |
||
3.2. Выведениевеществсреднмолекуй |
лярноймассы. |
|
||
3.2.1. Оценкавыведесреднвещеияемолекулярныхосжетуществлятьсяпо |
|
|||
|
додиализномууровнюβ |
2-микроглобулина. В(2). |
|
|
3.2.2.Применениевысокопосинтемембранескихт,улучшающихо выведение β2-микроглобул,показанопациентоввысокого. наска
3.2.3.Специальныепокпримазаниявысокопонениюсинтетоичныхеских мембранвключают:
−диагнозсахарногодиабетаУровень( доказательностиА);
−признакинарушепитаУровень( доказательностиния А);
− сниженвыраженностид ализнамилУровень( докаидогозательн |
|
|
ости |
|
В); |
|
|
|
|
− сниженповышенногорискардечн |
|
|
-сосудистыхосложненийУровень( |
|
доказательности D). |
|
|
|
|
3.2.4. Дляувеличвывсредденияияе |
|
- ивысокомолекулярныхвеществнаиболее |
|
|
эффективныконвметодикиктивныегемод( ),осуществляемыеафильтрацияна |
|
|
|
|
высокопоточныхди |
ализаторах |
– |
гемодиафильтрахкоэффициент( |
|
ультрафильтрацииболее |
20мл/час/ммрт.ст.коэффиц, проседляβиентвания |
2- |
||
микроглобулинасвыше0,6)А. . (1 |
|
|
|
|
3.2.5. Прииспользованиигемодиафильтраци |
|
on-line критериемэффективности |
|
|
конвпереносактивногоявляетсяобъем |
|
|
замещенияпроцедуруА)(1. |
|
Высокообъемнойсчитаетсяпроцедура |
|
|
конвекционным объемомсвыше24 |
|
литров (2В). |
|
|
|
|
3.2.6. Вкачествеспециапоказанийдпроведенияльнвысокообъемнойх |
|
|
|
|
гемодиафильтрацииon |
-lineмогутрассматриваться: |
|
|
|
−профилактикасниженвыраженностид ализнмилУровень( идозаго доказательностиВ);
− сниженповышенногорискардечн |
-сосудистыхосложненийУровень( |
доказательностиВ); |
|
−гемодинамнестабильностьвоврсеансаческаядиализамя,резистентнаяк иным вариантампрофилаУровень( доказательноститикиС);
−клизнаичсеимвоспалескипт,резистентноеоеч к иеым вариантамлеченияУровень( доказательностиС);
−гипе,рфосфатемияезистентнактерапииУровень( доказательностиС);
− анемия,сопровождающаяс |
ярезистентностьюкэритропоэз |
-стимулирующим |
препаратУровень( докаС)зательностим. |
|
|
3.2.7.Наиболеечастымметодза кещенияомнвекцобъемаприонного
гемодиафильтрации on-line являепос.тПоказансядилюцияпред ямилюции
|
илисмешаннойдилюцииявляютсятруднос |
достиженияцелевого |
|
|
|
конвекцобъемаилопаснионтр"омбировсть"годиализаниятора |
|
|
|
|
вследствиеизбыточнгемоконцентилиподругйпр.иПчинамрации |
|
|
|
|
предилюционномспособекомпоненте( )замещобъультрафильтрацииния |
|
||
|
долженрассчитыватьсяучетом |
зведенкровэкстракорпоральномия |
|
|
|
контуре(1А). |
|
|
|
|
Комментарии. |
|
|
|
|
Несмотрянамногочисленныеэпидемикогисследованияртныелогические, |
|
|
|
установсвязьприменениядиализатороввшиесвысокопоточнымисинтетическими |
|
|
||
мембранамислучшейвыживаемостьюбольных,пр |
еимуществатакихдиализаторовбыли |
|
||
доказанытолькопослепр многоцентровоговедениярандомизир ванного |
|
|
||
контролируемогоисследованияMPO,доказавшегоповвыживашениебольныхс мости |
|
|
||
сахардиабетомснымарушенпитанияприлеченспрхямименением |
|
|
||
диализаторовсвысокопоточнымисинтетическимембрана[9]. ми |
|
|
||
|
ДопоследлетэффектГДФнвыжиаихбольныхвыявлялсяаемостьскореена |
|
|
|
ассоциур,ноавстивномэпидемиологическихованииданных.Впоследниегоды |
|
|
||
опубликованыданныетрехмногоцентровыхрандом |
изирконтролируемыхванных |
|||
исследован,двухизних: CONийTurkishRAST Study[10] [11] |
– |
врезультате |
||
последующевторичногоанализаподпоказанруппахположительныйэффект |
|
|
||
высокопоточнойгемодиафильтрацииon |
-lineнавыживаемостьбольных.Висследов |
ании |
||
анализа ESHOLэтотэффектбылпродемонстр[12]припервичноманал.Однакорованзе |
|
|
||
приинтерпретациирезультатовэтогоисследованияследуетучитыватьопределенные |
|
|
||
методологогран,касающичеисходклнияскинесяойико |
-демографической |
|||
характеристики больных.Аименно,двеисследугруппыимнемыеликоторыйдисбаланс |
|
|||
поосновнымпрогностическимпараметрам:вгруппеГДФбольныебылинесколько |
|
|
||
моложеисменьшиминдексомкоморбидносисключен( балла,соответствующегоием |
|
|
||
СД),чутьменьшебылопациенто |
вссахарнымдиабетом,практичвдвоеменьшебыласки |
|
||
доляпациенскате,используемымитоверамивкачесо доступатвеудистого.Кр, ме |
|
|
||
39%пациентовбылиисключеныизисследованпоразнымпричинам. я |
|
|
||
|
Темменее, |
донастоящеговременинельзясчитать |
абсолютнодоказанными |
|
преимуществаГДФ |
передГД. |
|
|
|
|
Важноотметить,чтовисследованиибылоESHOLпоказано,что |
|
|
|
гемодиафильтрацияon line |
статистическидостпозволяетулучшитьвернопоказатель |
|
||
выживаемостиприконвекционномобъемезаоднупроцедурусвыше23,1литра. |
|
Втоже |
||
время,о |
беспечениестольвысконвективногобъематребуетнап яжимовенных |
|
|
|
экстраккро,иврпоральногоотока |
рядеслучаев,особеннопациентоввысоким |
|
||
гемоглоби,достижениеданпоказатнобывагомвозможнымебезлятпривлечения |
|
|
||
современныхавтоматическихустройств,оптимизирующихконвекционный |
|
|
||
трансмембранныйперенос,илибезувеличенияпродолжительности |
цедуры. |
|||
Примпредилюционногонениеспособакомпон( )введзамещающегоентаия раствораприГДФпрактическиустраняетподобныеограничения,однакоприэтомжет
существенноснижатьсяактивностьдиффузионногомасс -перенмалыхо,таклекулсакак вгемодиали затордипоступаелизазведеннаякровьболеенизкимитор концентрацвеществ.ОценконвектиобъемямиваяпрпредилюционнойвныйГДФили ГДФсосмешаннойдилюцией,необходучиты,чтоф вмоопределеннойльтратать
пропорцсостоизтолькочтовведенноии говкровьчистогозамещающегораствора,иэта частьнедолжнаучитыватьсяобщемобъемеза запроцедуруещения[13].
4. Биосовместимостьэкстракорпоральныйконтур.
4.1.Следуетизбегатьиспользодиализмембран,взначительнойанияыхстепени активирующихсист емукомпи леэлточныемкровиментынта(1В).
4.2.Оптимальнымспособомстердиализаторовлизацследуетсчпаровуютать стерилизациючистый(маркетинг!)Луч. ваярилиможетвызыватьация деградациюнекоторыхматериадиализатора.Следуетизбегатьов использованиядиализаторовдругихкомпонентэкстраковрпорального кон,стерилураокэтиленасьюзованных(1В).
4.3.Приподгоэкстраовкоорпоральнееобходимтураобеспечиватьго заявленныйпроизводиобъемпромывки.Прителемсутствииинформации минимальнымобъемомявляютсялитрараствора2 (1В).
4.4.Многократниспользованиекомпсистэкстракорпоральногонтовмы конастоятельтунерекоме(1В). нодуется
4.5.Прииспользовмембр,выполнизанматии,способныхенныхриалов активировабрадикининовуюсистемуь (полиакрилонитрил),непоказано назначенангиотензинконвертазыингибиторов(1А).
4.6.Дляисключениябаротравмыэритроцитвоздушнойэмбнеобходимолии
использовфистуигкатетерыилиьные,соответствующиепредписанному |
|
|
кровотокуА(1)таблица( 3),такжескоро,соответствующуюокасть |
|
|
дебитусосудистогодос,чгарантируупа |
|
етвеличотринуцательного |
давленияпереднасосомкровинениже |
- 200ммрт.ст. |
|
Таблица3Рекомендуемый. размериглвзависимостиот |
|
предписанной |
скоровотока. сти |
|
|
Скоровотокамл(/минсть) |
Размер |
Внутренний |
|
игл |
диамм() етр |
≤200 |
17G |
1,5 |
200 - 280 |
16G |
1,6 |
280 - 400 |
15G |
1,8 |
≥400 |
14G |
2,0 |
4.7.Дляпредотвращениятромбообэкст контурезвходеваниярпоральном сеанслечениядоиспользоватьсялжныантикоагулянтыили антитромботические агентыА)Наиболее. (1распространенным антикоагулянтомявляетсянефракционированныйгепарин,котд рыйлжен использоватьсявидепостояннойинфузиинагрудовначалезойной диал.Примерныесхемызапроведенияантикоагуляциинефракционированным гепариномпредставленытаблице4.
Таблица4Схемыдозиров. нефракционированногония |
|
гепарина [14]. |
|
Стандартная |
Исходная: МЕ25/кг |
|
Приповышеннойкровоточивости |
доза |
Поддерживающая: 1000 |
|
илитромбообразовании изменить |
|
МЕ/час,о тановитьза30 |
- |
дозусоответственнона500МЕ/час |
|
60минутдоокончания |
|
|
Низкдозая |
Исходная: МЕ10/кг |
|
Приповышеннойкровоточивости |
|
Поддерживающая: 10 |
|
исключитьнагрудозочную |
|
МЕ/кг/час,о тановитьза |
|
Приперсистирующей |
|
30-60минутдоокончания |
|
кровоточивостиили |
|
|
|
тромбообразованизменитьдозу |
инфузиисоответственнона500 МЕ/час
4.8.Придозированииантикдолжныучагулянтовтромбогенностьваться поверхностейэкстракконтура, собенностирпоральногопроцедуры индивидуальные особенности пациента(1В).
4.9.Приналиприменениясковчиинефракционированногогеп,т какнах
−кровоточивость,инсульт
−гепарин-индуцированнаятромбоцитопения
−анафилактреакцические целесообразпрепаратовприм фракционированногоне иенизкомолекулярного( ) гептаблица( рина5) .
Таблица5Схемыприм. препаратовфракционированногонения |
|
|
|
|
|
||
(низкомолекулярного)гепарина |
[15]. |
|
|
|
|
|
|
Далтепарин |
Низкийриск |
85анти -Ха-МЕ/кгкакболюсГД(дочас5)или |
|
|
|||
|
кровотечения |
исхбо30дныйлюс |
|
-35МЕ/кг,поддерживающая |
|||
|
|
доза10 -15МЕ/кг/часцелевой( анти |
|
|
-Ха0≥.5 |
||
|
|
МЕ/мл |
|
|
|
|
|
|
Высокийриск |
85анти -Ха-МЕ/кгкакболюсГД(дочас5)или |
|
|
|||
|
кровотечения |
исхбо30дныйлюс |
|
-35МЕ/кг,поддерживающая |
|||
|
|
доза10 -15МЕ/кг/часцелевой( анти |
|
|
-Ха0≥.5 |
||
|
|
МЕ/мл) |
|
|
|
|
|
Эноксапарин |
Низкийриск |
100анти -Ха-МЕ/кгкакболюс,приобразовании |
|
||||
|
кровотечения |
сгустковповторить50 |
|
-100анти -Ха-МЕ/кг |
|||
|
Высокийриск |
50анти -Ха-МЕ/кгприиспользовании |
|
||||
|
кровотечения |
двухпросветногокатетера, анти75 |
|
|
-Ха-МЕ/кгпри |
||
|
|
использованииднопросветногокатетера |
|
|
|||
Надропарин |
Обычныйриск |
ГДдочас4.Болюбольного:привесе<кг50 |
|
|
|
|
|
|
кровотечения |
2850анти |
-Ха-МЕ, 50 |
-69кг |
– 3800анти |
-Ха-МЕ, > |
|
|
|
70кг – 5700анти |
-Ха-МЕ |
|
|
||
Тинзапарин |
|
4500анти |
-Ха-МЕболюсно |
вартериальнуюлинию, |
|||
|
|
наследующемГД:увеличитьна500МЕпри |
|
|
|
|
|
|
|
видимыхсгуменьш, стк500аМЕхприть |
|
|
|
|
|
длительномкровотеченииизфистулы
4.10.Приповышекровотеченмриске редуцироватьбход ямо антикоагулянтнуютерапиюА)(1Возможно. использование гепариниз,безгепди,втомацрлчииновогозасле антикоагуляционпокрыт,регионаремтратнантикоагуляции,ымойй диализасцитратнымдиализатдр.Регигепаринизацияонарнаямс инактивпротнерекомендуетсяациейном послезавсеансаршениялечения.
4.11.Приразвитиииндуцировангепариномтромбоцитопениитипаеобходимо2 ой рассмотальтепреепаратывпрямыен, ькакииенгибиторы тромб,гепарипереводлнаипациентаноидыналечение диализом(1А).
Комментарии.
Большиприменяющихсянасегодстводесинтетическихяшньмембранй отличаюсопоспрофтбиосовсяав леммым.Однако,полестимостиинтактныхостью, невызывающихорганизмепациентовпобочныхреакций,материал деньнесуще.Врядеслучаевтвуетклизнааллергическиеескичимыереакциина компонсистэкстракорпоральемынтыциркуляциимогуттребоватьзамерасходныхй матер.Разныеимембраналовпылишьумеренновлинадозыяютантикоагулянт
Дозыгепарина,необходимыедляобеспечнадежнойантикоагуляцииия исключающиегеморрагичосл,в жнптимальномварескниямогуане е отрабатынаоснопоказвавремниитьсяактивированногоелейнисвертыкровиания
активировачастичноготр ного |
омбопласвремени,котдиновоголжнырые |
увеличиватьсяна50 |
– 80%отисходногоуровняприотсутствопасностикровотечения |
неболее,чемна50%приналичиитакогориска.Подозиробнаягепариваннизацияая |
|
рутиннойпрактикеиспользуетсялишьвотдель |
ныхслучаях. |
Общесхемыпригепаменениянятойвпроинагемодиализераммномне имеется.Корректегод звзначительнойрованиястепеникаос клиова ическиха признаках.
Оценкакоагуляциивовремядиализаосуществляетсянаосновании
−визуального контроля:
−чрезтемнаякровьерно
−наличиесгустковартериальномконцедиализатора
−темныеучасткиволокна( )диализаторе
−маятнидвижкросегмовибразнентеое междудиализаторомвен знойвушкой
−образованиепеныспоследующимформированиемтромб
−быстроезаполнениекровьюлинийдатчиковдавления
−наблюдениязадавлениемэкстракокруге:на порастаниельном трансмембрадавления,снижениевеленияногознойвушке
дозированной
– мембранахс
ввидуопасностикровотечения
еритонеальным
овнасегодняшний
ов.
аввенлознойвушке