Материал: Клинич.-рекоменд._гемодиализ18.03.16_-последняя-версия
−видади послелизаторапроцедуры
−измеренияобъема диализатора.
Избыточвведегепаринанепосредственоепослезавсеансаршениялече оия
можетбытьоцененоподлительнокровотеченизместпункцАВФ.и ияи |
|
|
Абсолютныхпокприменениюазанийвкачествеантикоагулянтагемодиализе |
|
|
фракционированныхг |
епариновнеимеется,темменее |
, такиепрепаратывсравнении |
нефракцигепаморнированнымгутассматриватьсяиномкакпредпочк тельные |
|
|
зрения |
|
|
− безотли, пасностименьшейчаясьстотойвозникновениягепарин |
- |
|
индуцированнойтромбоцитопении, |
гиперкалиемиикровотечений; |
|
−удобствиспольваозможность( примененияованболюсногоде однократвведе,болеепредсказуемыйнияогоантикоагуляционныйэффект);
−улучшениялипидногорофиля[5].
Гепарин-индуцированнтромбоцитопенияГИТ()типI а |
наблюдаетсяпри |
|
первичномилипоследолгогорерываиспользовгепаринахарактеризуетсянии |
|
|
снижениемтромбоцитовтечедн5послеейиеначалагепаринизации. |
|
|
Клиничпослимеетскихдствийотменыгепанер.ГИебуетинаTтипаII |
– |
|
серьезноеосложнен |
ие,обусловленноевырабоантителхарактеризующеесякой |
|
выраженнойтромбоцит,высокчастоопениейкровотеченийтоймбозов. |
|
|
ЧасГИTтипаотауIIдиализныхпациентовневелика(1 |
|
-3%),однакосоздает |
серьезныепроблемы,посколькутребуетполнойотмены |
|
юбыхпрепаратов |
гепаиприальтменнаметодорнатнияантикоагуляции. вных |
|
|
5. Чистотадиалжидкостей.зных
5.1.Припроведенсеанслеченилжнавспользоватьиявода, химичесякой
бактерчистудологическойвлетвтетреб ответствующегованиямряющая
стандартаГОСТ( Р52556 |
-2006)А. (1 |
5.2.Дляобеспеченияпоказателейкачестваводыдиализирующейжидкостив центредиализадолжнаиметьсярабочаяпрограммамониторинга,
опредспиечастотуляющаяктрисследований.
5.3. Прииспользоввысокопоточныхидиамемлизных браннеобходимо использоватьсверхчистуюдиализирующуюжидкостьА)(1Дляснижения.
выражехроническоговоспаленияностипримсв ненрхчдиализатастогое показановосехлучаяхВ)(1Такиесвойства. диализирующейжидкости
обеспечиваютсяинкорпорирование мдополнительныхультрафильтров системуподачидиализата.
Таблица6Тре. кбактериологическойованястоте |
диализирующей |
|
жидкостисверхчистойдиализирующейжидкости |
|
|
Параметр |
Диализирующаяжидкость |
Сверхчистая |
|
* |
диализирующаяжидкость |
|
|
** |
Число колонии- |
менее100 |
менее0,1 |
формирующихединиц/мл |
|
|
Концентрация |
менее0,25 |
менее0,03 |
бактериальногоэндотоксина |
|
|
ЭЕ/мл |
|
|
*Российскиймеждународныйстандарты
**международныйстандарт
5.4.Припроведенииконвективныхпроцедурсприготовлениемзамещающей
жииздкостииализатагемодиафильтрации( on-line)должнаиспользоваться аппаратура,сертифицированнаядлявиданноголечения(1А).
5.5.Предпипроизводисаннаятерс лгстиедравзациядиализноголеммыки
аппарататепловая( ,химическаяиликомбинированная) |
должнапроводиться |
послекаждойпроцедурылечения(1А). |
|
5.6.Вкачествеосновногобуферадиализирующейжидкостидолжениспользоваться бикарбонатнатрДляА).(1сключбактзагрениальногоязнения
концентратадиализирующейжидкожелаиспользованиетельно |
бикарбоната |
всухомвидеВ(1)Прииспользовании. жидкогобикарбонатногонцентрата |
|
открытаяанистрадолжнаиспользоватьсятечениедня1 (2В). |
|
Комментарии.
ИмеетсянациональныйстанВода«длягемодиализаарт»,котпосновнымрый требованиямкхими ческойибактерчистотелогичвпадамеждународнымискойт стандартами.Даннесодержитыйпонятиясверхчистая« вода»длягемодиализа. Всовременнойпрактикегемод, использованииализавысокопоточных
(высокопрониц)диализныхмембр немых актериолчистдиалогтаическаязирующей жидкостиявляетнепременнымусловия.Дажприпроведенгемодиализана мембранахсневысокойпроницаемобеспечениетакихсвдиализатастьюйстввесьма
полезно,таккакнекоторыебактерпродуктыимальнеютзна е чительную молекулярнуюмассу.
Напрактикебактериологсверхч« »диализирующейжидкостическстотая
обеспечипривыполнендусловаетсяух: иий |
|
|
− вода,подкаппаратующаяся,удовлтребтворяет«дляваниямдыгемодиализа» |
|
|
(чисколонии |
-образующихединиц |
неболее100,содержанбактериеального |
эндотоксинанеболее0,25вмл); |
|
|
−аппароснащенспецтфиальнымдиализирующейльтрожидкости,который менястерилизуется, тестируевполномсоо инструкциейветствиися производителя.
Подобнымифильтрамиосна |
щенывсовременныеаппаратыдлягемодиализа. |
ПрипроведенииГДФ |
on-line сверхчистыйдиализатпередподачейкровоток |
пациентавкачествезамещающейжидкосуб( )проходитстиещеоднутуатаст пень |
|
фильтрации.Замещающаяжидкость,приготовленная |
on-line,лабораторномуко тролюе |
подлежит,еекачесобеспечиваетсяправильнымвофункционированием |
|
сертифицироборудова,предндляГДФнзнияаченного |
on-line. |
6. Контрольвелгидратчины,отработкасостоянияцииэуволемии, |
|
профилактинтрадиализнойги ка |
потензии.Составдиализирующейжидкости. |
6.1.Контрольсостоянгидратацииилверифявеличинысухого«кациявеса» пациентовнапрогемодиализераммномдолжныосуществлятьсянарегулярной ос,ннеорежеверазав1 месяц(1А).
6.2.Упациентовсчастымиэпизодам иинтрадиализнойгипотензии,не позволяющустранитьклинпризнакигипергидраческиеми,требуетсяации объективизацияуровняволемииА(1)Оценка. статусагидрпо тациинным биоимпедансногоанализаможетрассматриметодсякакоптимвальный практике рограгемодиализа(1многоВ).
6.3.Частоевозникновениеинтрадиализнойгипотензииупациентовсотработанным
сухимвесомтребуетуглуо леннслрдечовагоноия |
-сосудистойсистемы |
(1В). |
|
6.4.Сниженвеличинымеждиализнойгидратации,соответственно,скорости ультрафильтрациивходесеансалеченияявляетсямеройпервогопорядкадля профилактинтрадосложнеи(1Аализ)ки. ныхий
6.5.Основмероприят,нымапрнснавлижеличиныыммеждиализнойие гидратац,являетсямоддиесофикацтрогограничениемы мя потребленияхлориданатрия(1А).
6.6.Величинамеждиализнойгидратациинедолжнапревышать4,5%сухоговеса
пациеили15%внеклеточногообъемата(1В).
6.7. Скоростьневосполняемойультрафильтрации ходесеансалечдолжнания превышать12мл/часнакг1массытелапациента(1В).
6.8.Оцединамикиотносительногокаобъемакровиходесеансалечения позволяетобъекс волемииивизироватьатусВ(1)Индивидуализированное.
автоматическоеуправлениеультра фильтрациейнаоснованиипоказателей относительобъемакровипозволяетснизитьчастотуогоин радиализной гипотензии(2В).
6.9.Профилированпозволяетскоростиультрафснизитьчастотультрации
интрадиализнойгипотензииВ(2)Пульсирующие. профилиультрафильт |
рации |
|
нежелательны(2В). |
|
|
6.10. Прииспользовапрофилировконцентрацяииатрдиилпряиизатеи |
|
|
созданиивысокградиентапнатрогомеждудиализатплазмойю |
|
|
необходимоучитыватьвозможностьперегрузкиорганизмапациентанатрием, |
|
|
чреватойартериально |
йгипертенз,развжаждыувеличениемйм |
|
междиализнойгидратации(1А). |
|
|
6.11. Применениедиализатассодержаниемглюкозы5,0 |
|
– 5,5ммоль/для |
профилактгипогликемииповышенгемодинамическойстабильностия |
|
|
целесоувсехбоильныхбразно |
обязательно уп |
ациентовссахарным |
диабетприменяться,укотморыхжетдиализатсодержаниемглюкозыдо11 |
|
|
ммоль/ (1А). |
|
|
6.12.ПрименениедиализатассодержаниемСаммоль1,75/убольныхна прогемодиализераммномнецелесообразно.УровеньСа1,5мм/показанль пригиперп аратир,целевыхзначенияхСаозеотсутствиипризнаков сосудистойкальцификации.УровеньСа1,25ммоль/ нижепоказанпри
гипопаратиреозе,гиперкальциемиисосудистойкальциф(1В). кации |
|
||
6.13. Увеличенноедо3,0 |
– |
3,5мм/лсольдержкалв иапоянлизате |
казано |
пациентсахарнымс ди,пациебетом,находящимсялечениитам |
|
|
|
расширеннойдиализнойпрограммой,такжесклоннымгипокалвсвязиемии |
|
||
сособенносдисопуетыпатологииямиствующей(1В). |
|
|
|
6.14. Примацвкачестветатанениеосновногобуферадиализи |
|
|
рующжидкостиней |
показановосехлучаяхи |
|
противопоказано пациентсахарнымс диибетом |
|
патологиейпечени(1А). |
|
|
|
6.15. Предиализныйуровеньбикарбсывонаходитьсяпределахролженвки |
|
||
21 – 24ммоль/;последиализныйнедолженпревышатьммоль29/.П |
ри |
||
установкеуровнябикарбонатадиализирующейжидкостинеобходимо |
|
||
учитывавлиянацетатногоионаьлитратнионавзависимостиоттипаго |
|
||
кислогокомпонентабикарбонатногоконцентрата(1В). |
|
|
|
6.16.Снижениетемпературыдиализатапозволяетуменьшитьч стоту интрадгипотеализА(1)Избы. нснойзииточнжениеемпературыожет привестикотносительнойценткраловообращенияувеличениюзац
«эффектарикошета |
» послесеансаобщсниэффективностиженмдиализа.ем |
Наиболееэффеквэтомивнымношенииявляется |
изотемпературныйдиализ, |
котможетрассмрыйвкачмерытриватьсяпервогоствепорядкадля профилактинтрадгипотензии(1В)ализнойки.
6.17.Конвметодкливныебольшейчаютсякигемодинамической
стабивследствиеохлаждающегоьностьювоздействиязамещающей |
жидкости |
(1В). |
|
6.18.Принеэффективностимероприятий,напрпрофилактикувленных
интрадиализнойгипотензии,необходиморассмотмодификпрограммыетьцию лечениявсторонуувеличениячастоты/илипродолжительностисеансов
леченияА),(1атакжевозможность переводаналеч нитонеальным диализом.
Комментарии.
Результатымногочобширныхисследованийленныхсвиде,чтельствуют |
|
||
коррекциястатусагидр тации |
|
– менееважнзадпрактикечаяпрограммного |
|
гемодиализа,чемадекватнаякоруремии.Соскция |
тояниегипергидратацииоказываетна |
||
основныерезультатылеч ния |
|
– заболеваемисмертность |
- весьмазначимое |
отрицатвозд. ельноействие |
|
Велгипергидратчинаупацие,находящтовциихся |
|
лечениипрогемодраммным,слагаетсяидвухализомкомпонентов. |
|
Первымявляется |
|
междиализнаяприбавкавесе,практическицеликомзависящаяотколичества |
|
|
|
потребляемойжидкости |
– |
интермиттирующаягипергидратация.Вторымкомпонентом |
|
служитвозможнбазов«»,персистиаягипергидратацияупациентовующаяс |
|
|
|
неправильноотр |
аботаннымсухимвесом,тоестьтехситуациях,когдаизбыточныйобъем |
|
|
сохраняетворганизмедажепослансаяеченияультрафильтрацией. |
|
||
Исследования,проведенныеиспользованиембиоиманализаедок, нсногозали чтоадекватныйпоследиализныйвес, такназысувхарактеризующий,есаемыйой состояниенормогилидаженезначитдратациидеги, еосральнойутигаетсяации третипациентовнапрогемодиализераммном.Втакихслучаяхдаженезначительная,
укладывающаясяклиническиерекомендации,междиализ наяприбавкавесеможет приводитькгипергидратации,сопряженнойповышеуровсмертностияием[16].
Учитываяэтиданные,можнозаключить,чтотрабсухоговесапрактикетка прогемодиализараммногодолжнаосуществлпостооснове. яннойться
ДостижениесухоговесазначительнойастипациентнаПГДосложняетсяв интрадиализнойсимптоматикой,связаннойобеднениемвнутрисосудистогообъемана фонеультрафильтрации,преждевсего – интрадиализнойгипотензие.Интрадиализная
гипотенетолькоснижаезия тэффективнсеанслечения, сповостьобствует прогрсердечнойссированиюнедос, результируетсяаточностиснижением выживаемпациентов[17]Пр .интрадистиф лактикагипотензииб зируетсяназной следующихосновныхмоментах.
−Объектвеливчизацияны сухвесанаогосновеклиническихданных привлпринеобхчениемвсехдополнительныхдиметодовобследованиясти.
−Минивеличинымизацияеждиализнойгипергидратации.Первоочереднойзадачей
приэтомявляетсяограничениепоступлениянатв ганизм |
пациента. |
Необходимопересмдиету,ав сеансовдетрл избегатьчениявысокого |
|
градинатрмеднтаждуияализатомкровьюбольного. |
|
−Поддержапостоявнутрисобъемаиествахсеансовсудистогоделечения.
Помснискможенияультрростизафильтрации четминимизациимеждиал зной гипергидратации/илипродленияпроцедуры,необходиморассмотреть применениемонитотносительногообъемаракровифункциейвтоматического управленияскоростьюультрафильтрконцентрации.Профилированиетрия диализате искоростиультрафильтрацнемогутрассматркак иватьсяи эффективныемероприятия,напрподдержаниевлевнутрисосудистогоные объема.
−Обеспеченадекватногососудистоготонусасердечнвыбр.Постепенноесаго
снижениетемпературыдиалнениже( зата35° |
С);оптимальвариантоым |
являетсяпроведизотемплечние.Проведениературногонияпроцедуртолькна |
|
бикарбонатномконцент.Приотсутспроатеивопоказанийвии |
– увеличение |
содержаниякальциявдиализадоммоль1,5/.Отказотпитанияевовремя |
|
процедуры. |
|
− Принеэффвсперечисленныхктивма остиевров |
– увеличениечастоты/или |
продолжительсеансовлечения.Вкрайслучаяхнихости |
– переводналечение |
перитонеальнымдиализом. |
|
Примацнатрияетатанениевкачествебуфедиализатанерекомендуетсяв первуюочередьиз -заменьшейгемодинамстабильностиприацетатндиализеческ. йм Кислыйкомпонентбикарбонконцентратадиционносодержиттногоуксукислотуную илиеесоли,чторезультируетсясодержаацетатногоиовбикарбонатномиемдиализате 3,0 – 6,0 ммоль/.Помимоуксукикомпонентснойлыйбикарбонатногоконцентрата можетсодержать:
−солянуюкисл:притомвсетущества,входящиесостди,ализата представленывидехлорид,чтоисключаетовздополнительныхействионов;
−лимокислоту:наличиную ецитрвдиатализирующжидкостиоблегчаетй антикоагуляциюприпроведпроцедур; обходниипринвовнимание, атьо чтоммоль1 цитпмериатаворганизмеболизмепациенявляисттсяочником3а ммольбикарбоната;
− янтарнкислоту:имеютсяказаниябл |
агоприятномвоздействии |
|
диализирующейжидкостисукциннамет процессытб м[18]лические. |
|
|
Правильная,индивидуотработкасостдлиа,другихзированнаялизата |
|
|
параметровпроцедурыпозвбольшинслучаевяетобенеосложненноепечитьтве |
|
|
течениеса |
декоррекцватнойурем,статусагиидрей,кислотнотации |
-основного |