Автореферат: Клинические, психологические и социальные характеристики участников боевых действий и их динамика в процессе групповой психотерапии

Экспериментально-психологическое исследование включало:

Ї Я-структурный тест Аммона (ISTA). Личностнaя методика, разработанная на основе концепции динамической психиатрии G. Ammon. Русскоязычная версия теста создана сотрудниками НИПНИ им. В.М. Бехтерева при участии специалистов ГНЦС и СП им. В.П. Сербского (Тупицын Ю.Я., Чуркин А.А., Положий Б.С. и др., 1998).

Ї Методика Оценки Психического Здоровья (МОПЗ). Многомерный нелинейный тест, позволяющий интегрально оценить значимые показатели психического здоровья: величину адаптационных возможностей, выраженность психопатологической стигматизации, психической реализованности личности (Бочаров В.В., Тупицын Ю.Я., 1999). На способ оценки психического здоровья получен российский патент на изобретение № 2162657 от 10.02.2001 г. (Тупицын Ю.Я и др., 1998).

Катамнестическое исследование было проведено спустя шесть месяцев после лечения пациентов основных и контрольной групп. Для этих целей использовалась специально разработанная унифицированная анкета.

Статистический анализ полученных результатов работы осуществлялся с помощью табличного редактора Excel и пакетов программ по статистической обработке данных: Statistica for Windows и SPSS. Использовались методы дескриптивной статистики, хи-квадрат, факторного анализа, а также t-критерий Стьюдента для определения достоверности межгрупповых различий и отличий от нормативных показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Социальная адаптация. Социальная дезадаптация ветеранов максимально проявлялась в их семейной жизни. Тенденция в различиях была установлена в отношении доли женатых ветеранов (0,1>р>0,05) между 1-й и 2-й и 2-й и 3-й группами. Во 2-й группе было выявлено значительно больше женатых ветеранов (80%), чем в 1-й (55,2%) и 3-й (46,7%). Во всех группах преобладал стресс, связанный с разводом, неожиданным уходом партнера, конфликтными семейными отношениями. В 1-й группе Ї 63,3%, во 2-й Ї 56,7%, в 3-й Ї 60,0%. Таким образом, более половины обследованных отметили нарушение межличностных отношений, что является значимым не только для психического здоровья, но и социальной адаптации. Психическое состояние ветеранов, особенно 1-й группы, отрицательно сказывалось на семейных отношениях, при этом стресс, связанный с разводом и конфликтами в семье ухудшал их психическое состояние, что создавало своеобразный порочный круг. При опросе выявлено нарушение самооценки ветеранов, непонимание взаимосвязи участия в боевых действиях, измененного психического здоровья и семейных трудностей. В 1-й группе только 23,3% считали, что участие в боевых действиях повлияло на развод, во 2-й группе Ї 10%, в 3-й Ї 20%. Высокий процент женатых во 2-й группе, возможно, связан с тем, что ветераны 2-й группы периодически находились в длительных командировках, а это исключало выраженный кризис в семье, создавало периоды семейного благополучия в момент возвращения их из длительной командировки. Имело значение и более стабильное финансовое состояние и льготы, которые получает семья военнослужащего.

Результаты клинического исследования. У значительной части обследуемых ветеранов обнаруживались личностные изменения (табл. 1, статистически значимых межгрупповых различий не выявлено). Чаще всего у них преобладали черты эксплозивного (возбудимого) круга. В 1-й группе таких расстройств личности меньше: 1-я группа Ї 30%, 2-я группа Ї 53,3%, 3-я Ї 46,6%. Они были склонны к агрессивному и саморазрушающему поведению, импульсивности, непредсказуемости. Обнаруживалась специфика эксплозивности. На незнакомых людей агрессия часто изливалась сразу же, как при лабильных акцентуациях, не отличаясь большой силой. По отношению к родным и близким аффект, часто накапливаясь, отличался большей силой и брутальностью, что сближало этих лиц с эпилептоидами. Одновременно отмечалась низкая толерантность обследуемых к внешним, обычным жизненным стрессам, повышенная обидчивость. Эти симптомы проявлялись не во всех сторонах жизни ветеранов. В своем кругу они демонстрировали терпимость, понимание, сочувствие, конструктивность, тогда как к родным и близким у них максимально проявлялась агрессия и импульсивность.

Во всех группах ветеранов выявлены астенические проявления: в 1-й Ї 26,6%, 2-й Ї 23,3%, 3-й Ї 20%. Главной их чертой являлось быстрое истощение, повышенная утомляемость, раздражительность с аффективными вспышками, которые также легко истощались и сменялись раскаянием.

Возникли трудности при дифференциации ветеранов, у которых доминирующими чертами являлись крайне недоверчивое, враждебное отношение к окружающим с ощущением угрозы, исходящей от них, и отчужденность, негативизм, чувство внутренней пустоты, тенденция к социальной изоляции. Эти черты могут быть отнесены к параноидному и хроническому расстройству личности после переживания экстремальной ситуации. Поскольку по полученным анамнестическим сведениям изменения возникли после участия в боевых действиях, то они были квалифицированны как хроническое расстройство личности. В 1-й группе Ї 16,6%, 2-й Ї 6,6%, 3-й Ї 10%. Истерические нарушения личности установлены в 1-й группе у 6,6 %, 2-й Ї 3,3%, 3-й Ї 6,6%, диссоциальные в 1-й группе - у 6,6 %, во 2-й и 3-й Ї не выявлены.

Таблица 1

Изменения личности у комбатантов

Как видно из приведенных данных, количество эксплозивных больше во 2-й группе, в 1-й больше хронических расстройств личности после переживания экстремальной ситуации.

По анамнестическим данным после возвращения со службы у большей части ветеранов 1-й группы (76,6%) в течение года отмечались признаки эксплозивного расстройства личности. Можно предположить, что эксплозивные нарушения личности являются адаптивными для боевой обстановки, поэтому они в значительной степени сохраняются у 2-й группы и преобладают у 1-й сразу после возвращения из зон боевых действий. В условиях мирной жизни личностные характеристики ветеранов 1-й группы видоизменяются и трансформируются в соответствии с требованиями окружающего их социума. У ветеранов 2-й группы такой трансформации не отмечается. Травма выступает как динамический процесс.

У большинства комбатантов (61,1%) выявлено наличие в клинической картине тревожных и депрессивных состояний. Их тяжесть по критериям МКБ-10 соответствует легкой и умеренной. У ветеранов с эксплозивным чертами личности преобладает ажитированный вариант депрессии, в группе астенических Ї тоскливый, однообразный, маловыразительный с витальным оттенком, ипохондричностью. Депрессивные состояния ветеранов характеризует небольшая аффективная насыщенность, часто отсутствуют характерные для эндогенных депрессий суточные колебания настроения или витализация аффекта. Так как традиционное клиническое исследование, определив некоторые особенности депрессивного синдрома у обследованных ветеранов, не дифференцировало их в достаточной степени, с целью объективизации клинических данных была использована шкала Гамильтона (HDRC).

Выявилась различная структура депрессий у ветеранов с эксплозивными расстройствами в 1-й и 2-й группах. Во 2-й группе большее значение отмечено по шкале 2 «чувство вины»: 1,78 и 3,13 (p<0,01), и шкале «сексуальные расстройства»: 0, 2 и 0,63 (p<0,01).

Проведенный клинический анализ ветеранов с использованием клинического структурированного интервью, разработанного на основе классических критериев ПТСР МКБ-10 и DSМ- IV выявил наличие ПТСР только у 10% обследованных ветеранов. В 1-й группе Ї 10,0%, во 2-й Ї 13,3%, в 3-й Ї 6,7%.

При этом симптомы ПТСР на субклиническом уровне были у всех ветеранов. Чаще всего отмечались симптомы физиологической возбудимости (группа Г Ї 58,1%), далее симптомы эхомнезий (группа Б Ї 41,7%), реже симптомы избегания (группа В - 14,9%). Отмеченные выше соотношения сохранились в группах: в 1-й Ї Б Ї 49,5%, В Ї 21,3%, Г Ї 61,3%, алкоголизация Ї 51,7%; во 2-й Ї Б Ї 42,4%, в 3-й Ї 13,0%, Г Ї 59,2%, алкоголизация Ї 35,0%, в 3-йЇБЇ33,3%, ВЇ10,3%, Г Ї53,8%, алкоголизация Ї 47,5%.

В настоящем исследовании ПТСР как самостоятельная диагностическая категория не играла определяющей роли.

В условиях продолжительного участия в войне закрепляются специфические компенсаторно-приспособительные изменения, которые определяют характерные черты нажитой личностной дисгармонии у комбатантов. У ветеранов, реадаптирующихся к мирной жизни, выявлена большая, чем во 2-й группе, дисгармония по типу хронической личностной девиации после переживания экстремальных событий с эксплозивными напластованиями, которая со временем трансформировалась из эксплозивной дисгармонии. При этом сохранялся выраженный тревожный радикал. У ветеранов 2-й группы личностные дисгармонии формировались чаще по эксплозивному типу с выраженным тревожным радикалом.

Результаты экспериментально-психологического исследования

Структурный анализ личности с помощью опросника ИСТА. Во всех группах выявились изменения основных функций «Я». При этом максимальные изменения были выявлены в 1-й группе: достоверное снижение по сравнению с нормой по всем шкалам конструктивности: агрессии Ї 8,13 (р<0,05), тревоги Ї 7,03 (р<0,05), внешнего Ї 6,90 (р<0,05) и внутреннего Я-отграничений Ї 8,10 (р<0,05), нарциссизма Ї 7,30 (р<0,05), исключение составила шкала сексуальности, при одновременном увеличении показателей по сравнению с нормой по шкалам деструктивности: агрессии Ї 6,63 (р<0,001), тревоги Ї 3,63( р<0,05), внешнему Ї 5,03 (р<0,05) и внутреннему Ї 4,90 (р<0,05) Я-отграничениям, нарциссизму Ї 5,50 (p<0,001), а также увеличение по некоторым шкалам дефицитарности: тревоги Ї 5,47 (р<0,05), внешнего Ї 5,07 (р<0,05) и внутреннего Я-отграничения Ї 6,17 (p<0,05). Во 2-й группе снижение показателей по сравнению с нормой относилось к меньшему количеству шкал конструктивного выражения Я-функций: агрессия Ї 8,20 (p<0,05), внешнее Ї 6,87 (p<0,01) и внутреннее Ї 8,03 (p<0,01) Я-отграничение, нарциссизм Ї 7,00 (p<0,05) с одновременным увеличением по шкалам деструктивности: агрессии Ї 6,43 (p<0,01) и сексуальности Ї 5,97 (p<0,05).

Достоверные различия между 1-й и 2-й группами выявились по шкалам дефицитарности: агрессии Ї 4,70 и 3,23 (p<0,05), внешнего Я-отграничения Ї 5,07 и 3,43 (p<0,05), внутреннего Я-отграничения Ї 6,17 и 4,73 (p<0,05), а также шкалам деструктивности: тревоги Ї 3,63 и 2,03 (p<0,05), внешнего Я-отграничения Ї 5,03 и 3,83 (p<0,05), нарциссизма Ї 5,50 и 4,00 (p<0,05). По этим шкалам испытуемые 2-й группы ближе к нормативным данным, чем 1-й группы. По шкале деструктивной сексуальности показатели ветеранов 2-й группы достоверно дальше от нормы, чем ветеранов 1-й группы (5,97 и 4,47 p<0,05).

Таким образом, для 1-й группы характерна более выраженная, чем во 2-й и 3-й группах, дефицитарная агрессия, понимаемая как запрет на реализацию любой конструктивной активности, в том числе и в области межличностного взаимодействия. Это подтверждает клинические данные Ї ветераны 1-й группы в большей степени отличаются недоверчивостью, отчужденностью, чем ветераны 2-й и 3-й групп.

Изменению показателей агрессивности соответствует изменение параметра тревоги. В 1-й группе значительно выше показатели, чем во 2-й и 3-й группах деструктивной тревоги, что также может быть причиной негативного контакта и отказа от сотрудничества с окружающими.

В 1-й группе выше показатели деструктивного и дефицитарного внешнего Я-отграничения. Это означает большее, чем во 2-й и 3-й группах, снижение способности дифференцировать и интегрировать свой жизненный и военный опыт, снижение эмоционального контроля за своим состоянием и поведением, непоследовательного и непредсказуемого. Снижена способность ветеранов адекватно воспринимать как собственные чувства и потребности, так и эмоции и потребности окружающих.

Так же как и при клиническом анализе, в тесте ИСТА у ветеранов 2-й группы выявились сексуальные проблемы. Во 2-й группе значительно больше показатели деструктивной сексуальности и ниже показатели конструктивной, чем в 1-й и 3-й группах. Возможно, у них это связано с повышенной соматизацией.

По методике SCL-90 установлено, что во всех трех группах результаты значительно отличаются от нормы по всем шкалам. В 1-й группе в большей мере увеличены показатели по шкалам: «тревога» Ї 1,11 (р<0,05), «агрессивность» Ї 1,19, (р<0,05), «фобии» Ї 0,77 (р<0,05), «дополнительная» Ї 1,04 и «общий симптоматический индекс» Ї 0,95 (р<0,01). Во 2-й группе значительно увеличены показатели шкал: «соматизация» Ї 1,28 (р<0,01), «тревога» Ї 1,11 (р<0,05), «агрессивность» Ї 1,22 (р<0,05), «дополнительная» Ї 0,98 (р<0,05). В 3-й группе больше всего увеличены показатели по шкале «агрессии» Ї 1,18 (р<0,05) и «тревоги» Ї 0,99(р<0,05). Таким образом, полученные по симптоматическому опроснику данные подтверждают преобладание у ветеранов тревожного радикала с повышенной агрессивностью, импульсивностью. У ветеранов 2-й группы тревожный радикал часто проявлялся соматизацией.

Результаты исследования по методике МОПЗ. Эти данные приведены в табл. 2. Полученные показатели по шкалам конструктивности, деструктивности, дефицитарности, индексам «» и «» сравнивались с нормативными.