Клинический случай психотерапии тревожно-фобических нарушений у пациента с истерическим расстройством личности
Николаев Е.Е.1,
Орлов Ф.В.1,
Иванова О.Ю.2,
Николаев Е.Л.1
Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, Чебоксары, Россия
Республиканская психиатрическая больница, Чебоксары, Россия
Резюме
Психотерапия пациентов с расстройствами личности представляет значительные трудности и вызывает вопросы в отношении ее эффективности. В данной статье описан клинический случай психотерапии тревожно-фобической симптоматики у пациента с истерическим расстройством личности. В лечении пациента был применен комплексный психотерапевтический подход, основанный на интеграции в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии методов групповой психотерапии, когнитивно-поведенческой терапии, арт-терапии. Индивидуальные и групповые психотерапевтические сессии с психотерапевтом и психологом, выполнение пациентом рисунков и их дальнейшее обсуждение завершились положительной внутренней трансформацией, сопровождающейся устранением беспокоящих пациента симптомов. Данный клинический случай, включающий результаты ка- тамнестического наблюдения, демонстрирует, что проведение психотерапии у лиц с истерическим расстройством личности вполне оправданно. Она способствует смягчению сопутствующей психопатологической симптоматики, что улучшает качество жизни пациента и снижает частоту его обращений за медицинской и психологической помощью.
Ключевые слова: тревожно-фобические симптомы, истерическое расстройство личности, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, когнитивно-поведенческая терапия, групповая психотерапия, арт-терапия. тревожный фобический истерический
Clinical Case of Psychotherapy for Anxiety-Phobic Disorders in a Patient with Hysterical Personality Disorder
Nikolaev E.1, Orlov F.1, Ivanova O.2, Nikolaev E.1
Ulianov Chuvash State University, Cheboksary, Russia
Republican Psychiatric Hospital, Cheboksary, Russia
Abstract
Psychotherapy for patients with personality disorders presents major difficulties and questions regarding its effectiveness. This article describes a clinical case of psychotherapy for anxiety-phobic symptoms in a patient with hysterical personality disorder. A complex psychotherapeutic approach was applied, based on the integration of the group psychotherapy, cognitive-behavioral therapy, and art therapy methods into the system of personality-oriented (reconstructive) psychotherapy. Individual and group psychotherapeutic sessions with a psychotherapist and a psychologist, the patient's drawings, and their further discussion ended with a positive internal transformation, accompanied by elimination of the symptoms. This clinical case, including the results of follow-up observation, demonstrates that psychotherapy for persons with hysterical personality disorder is quite justified. It helps to improve the patient's quality of life, reduces the frequency of their visits for medical and psychological assistance.
Keywords: anxiety-phobic symptoms, hysterical personality disorder, personality-oriented (reconstructive) psychotherapy, cognitive-behavioral therapy, group psychotherapy, art therapy.
Введение
Расстройством личности нередко называют психическую патологию, характеризующуюся болезненным негибким образом мышления [1] и обуславливающую стойкую модель восприятия, реагирования и поведения, доставляющую пациентам значительный дискомфорт. Приблизительно 9% населения страдает хотя бы одним расстройством личности, а распространенность истерического расстройства личности составляет от 2 до 3% [2]. При истерическом расстройстве личности человек стремится быть в центре внимания, его поведение наигранно и театрально, самооценка неустойчива. Известно, что количество пациентов с данным расстройством зависит от психосоциальной атмосферы в социуме и нарастает в связи с повышением требований в обществе. Внутрисемейные и производственные психосоциальные факторы способны приводить к декомпенсации у пациентов с истерическим расстройством личности [3].
Расстройства личности трудно поддаются коррекции, лечение требует не только долговременной или пожизненной психотерапии, но и профессиональной зрелости врача [4]. Среди специалистов существуют различные мнения насчет эффективности психотерапии при лечении истерического расстройства личности. Первая точка зрения состоит в том, что данная патология психологически не коррективна [5]. И хотя различные психотерапевтические методы лечения доказали свою эффективность в уменьшении симптоматики и улучшении социального функционирования у пациентов с некоторыми расстройствами личности, по-прежнему непонятно, есть ли польза от этих методов для лиц, страдающих истерическим расстройством личности [6].
Вторая точка зрения поддерживается большим количеством авторов и заключается в том, что психотерапия может быть эффективна при ведении пациентов с истерическим расстройством личности. ^гласно классификации расстройств личности по DSM-5, истерическое расстройство личности относится к кластеру B. Исследование голландских ученых показало более высокую эффективность психотерапии расстройств личности кластера B в стационарных условиях, по сравнению с амбулаторными [7]. К важнейшим аспектам психотерапии истерического расстройства личности относят следующие: пациент должен понимать, что и почему с ним происходит; ему следует научиться мышечному и эмоционально-вегетативному саморегулированию; чтобы реализовать свой потенциал как личность, он должен не фиксироваться постоянно на процессе лечения, а жить полноценной жизнью [8]. В литературе есть данные о пользе терапии принятия и ответственности [9], когнитивно-аналитической [10] и поддерживающей психодинамической психотерапии [11] для таких пациентов. Последняя направлена на снижение эмоционального стресса, повышение самооценки и разрешение бессознательных конфликтов. Улучшения состояния удавалось добиться при добавлении к когнитивно-поведенческой терапии функциональной аналитической психотерапии [12]. Комбинация когнитивной, рациональной терапии и поведенческих методик снижала уровень субъективного дискомфорта и остроту проявления симптомов у личности с истерическим расстройством [13]. Недостаток групповой терапии состоит в том, что пациенты с истерическим расстройством личности стремятся быть в центре внимания, а это может быть отвлекающим фактором при психотерапии в групповой обстановке [11].
Пациенты с истерическим расстройством личности могут испытывать проблемы на работе, в общественных и романтических отношениях [14]. Кроме того, у них зачастую присутствует аффективная дисрегуляция в виде перепадов настроения, плаксивости, беспокойства и тревоги [11], как в рассматриваемом клиническом случае. На сегодняшний день проблема подбора эффективных психотерапевтических воздействий и стратегий для лиц с данной патологией находится в фокусе внимания исследователей. Ниже приведено описание клинического случая психотерапии пациента, страдающего истерическим расстройством личности с актуальной на момент обращения тревожно-фобической симптоматикой. Пациентом дано письменное информированное согласие на публикацию материалов.
Клинический случай
В дневной психотерапевтический стационар медицинского учреждения психиатрического профиля поступил молодой мужчина Д. с целью пройти обследование и лечение по поводу беспокоящих его последние несколько месяцев проблем психологического характера. Обратился самостоятельно с надеждой на то, что здесь он сможет получить эффективную помощь со стороны психотерапевтов и психологов.
Жалобы
При первичном осмотре пациент предъявлял жалобы на беспричинный страх, тревогу, беспокойство, ожидание того, что с ним "может что-то случиться", трудности в общении с людьми. Кроме того, Д. отмечал наличие проблем со сном: его поверхностный характер с частыми пробуждениями, ощущение отсутствия отдыха, чувство разбитости и упадка сил после пробуждения.
В беседе Д. описывал беспокоящее его усиление ограничительного поведения с нарастанием тревоги в ситуации необходимости взаимодействия с людьми и одновременным желанием контактировать и быть в гуще событий: "Чтобы выйти из дома, столько сил надо тратить, там люди, взаимодействовать надо, придется что-то говорить, все уверенно общаются, а я боюсь пошутить, вдруг собеседник обидится", "Я хочу общаться и контролирую себя постоянно, чтобы не было того, что я неполноценный".
Анамнез
Пациент Д., 28 лет, холост. Имеет высшее образование в области государственного управления, непродолжительное время обучался в институте культуры. Не работает. Проживает вместе с родителями, находясь на их иждивении. Занимается тем, что пишет музыку на компьютере, периодически участвует в театральных постановках.
Родился старшим ребенком в семье. Детское развитие проходило без особенностей, дошкольное учреждение пациент посещал. В школу пошел в срок, до старших классов учился на "хорошо" и "отлично", затем успеваемость снизилась. Занимался в музыкальной школе по классу фортепиано. Посещал секцию карате, однако через два года оставил ее. В детстве по характеру был веселым, энергичным. С отцом отношения Д. складывались сложно. Со слов Д., его отец был по характеру взрывным, негативно оценивающим поступки сына, часто употреблял алкоголь и мог проявить физическую агрессию.
Пациент считает себя больным с подросткового возраста, когда в 7-м классе школы у него начала падать успеваемость. С этого времени Д. стал неуверенным, замкнутым и малообщительным. Поступил в педагогический университет, дважды был отчислен за неуспеваемость, но восстанавливался. Непродолжительное время Д. учился в другом вузе, но по своей инициативе отчислился. Работал на мебельном производстве и в центре обработки информации, однако на долгое время нигде не задерживался. Причиной этому Д. считает свои сомнения в выборе профессии и места работы, поскольку он часто сомневался в правильности своего очередного выбора. Большого интереса к общению с представительницами противоположного пола не проявляет, в особенности после того, как еще во время обучения в вузе одна из ярких девушек отвергла его ухаживания.
В течение последних двух лет, пытаясь разобраться в причинах своих проблем, Д. несколько раз амбулаторно обращался за консультацией к психологам с жалобами на неуверенность в себе, несобранность и трудности в общении. Данные обращения не приводили к заметным изменениям в состоянии и поведении. В последнее перед описываемой госпитализацией время Д. стал замечать, что перестал выходить из дома, опасаясь общения с людьми. У него стали возникать навязчивые сомнения, страхи, апатия, снизился фон настроения. После обращения пациент был госпитализирован в дневной психотерапевтический стационар, где за полтора месяца прошел полный курс терапии.
Психический статус
В психическом статусе при поступлении - сознание ясное, ориентирован во всех сферах правильно. Выражение лица грустное, тревожное. Речь построена по типу монолога, жалобы самостоятельно формулировать не может. Чувствителен, мнителен, во всех решениях сомневается. Фон настроения снижен. Свое состояние описывает как тягостное. Склонен находиться в центре внимания, демонстративен. Проявляет парадоксальность эмоциональных реакций с их несоответствием объективной значимости ситуаций и явлений. Мышление с признаками эгоцентричности. Критика к своему состоянию снижена.
В ходе терапии пациент неоднократно опаздывает на заранее назначенные встречи с врачом. При этом внимательно наблюдает за реакцией окружающих, подчеркнуто театрально ругает и укоряет самого себя. Прослеживается подверженность мышления Д. влиянию аффективной сферы. Проявляемые им эмоции носят поверхностный характер и лишены тонкой нюансировки. В ходе беседы с врачом Д. пытается контролировать собственные эмоциональные реакции. При повышенной раздражительности и частом недовольстве чем-либо стремится их подавить, но его внутреннее напряжение от этого только усиливается. Имея сниженное чувство эмпатии, черты эгоистичности и эгоцентричности, Д. нередко обвиняет врача в недостаточном внимании к нему и его состоянию.
Д. характеризует себя как неуверенного в себе человека, в то же время ощущает особость и неповторимость своей личности. Все это отмечено на фоне наличия у него неудовлетворенной потребности в принятии и любви со стороны окружающих. Со слов Д., когда у него что- либо не выходит или он не получает желаемого, то он обычно садится в угол, плачет и говорит: "Меня никто не любит". На встречный вопрос "Кого Вы любите?" пациент отвечает, что любит только себя. Ранее нравившееся участие в театральных постановках перестало приносить Д. чувство радости и удовлетворения, поскольку "роли маленькие".
Психологическое обследование
По итогам психологического обследования Д., базирующегося на результатах клинико-психологической беседы, а также использования стандартизированного многофакторного метода исследования личности (СМИЛ), методики диагностики самооценки по Дембо - Рубинштейн, теста фрустрационных реакций Розенцвейга, цветового теста отношений, проективных методик исследования личности, у пациента установлены следующие индивидуально-психологические особенности. Отмечена повышенная чувствительность к внешним воздействиям, ранимость и впечатлительность, болезненное переживание неудач, склонность к драматизации, поиск поддержки и помощи извне, избегание открытой конфронтации, но при этом склонность отстаивать свои интересы с проявлениями негибкости в поведении и аффективной ригидности со скрываемой и подавляемой враждебностью по отношению к другим. Состояние и фон настроения отличаются неустойчивостью, внешняя яркость эмоциональных проявлений сопровождается неровностью реакций, внешняя доброжелательность, экстравертированность и стремление быть признанным и значимым сочетаются с высокомерием и недоверчивостью, стремлением к доминированию во взаимоотношениях.
Наряду с серьезностью Д. свойственны наивность, черты эмоциональной незрелости и вместе с тем склонность к рационализации. Также определены чувство неполного единения с окружением, нереализованная потребность во взаимодействии с нарастанием тревоги. Все это сочетается с трудностями самостоятельного конструктивного разрешения конфликтных и проблемных ситуаций как с непосредственным отреагированием возникающего напряжения, так и занятием конформной позиции и принятия. В ситуации стресса для пациента характерен смешанный тип реагирования - стремление к рационализации и одновременно к вытеснению имеющихся проблем с повышенной устойчивостью эмоционально окрашенных переживаний.