В своей деятельности Д. в первую очередь руководствуется стремлением избежать неудачи в противовес потребности достичь успеха. Пациент старается минимизировать вероятность неудачи по причине возможной ошибки или неправильного действия. В основе его ограничительного поведения лежит тревога, связанная с опасениями совершать активные действия из-за невозможности заранее гарантировать их успешный результат. Объективно непредсказуемый характер результатов способствует формированию у него ограничительных установок, суживающих возможности выбора при принятии решения. Наиболее стрессовыми для Д. являются неупорядоченные ситуации и состояния с непрогнозируемым исходом, внезапной сменой факторов. Такие обстоятельства обычно ведут к декомпенсации, дезадаптации и возникновению клинических симптомов. При этом защитными механизмами выступают интеллектуальное трансформирование и ограничительное поведение, нацеленные на уклонение от неудачи и проявляющиеся навязчивыми мыслями и страхами, а также - проекция и иррациональный тип реакции с уходом в ирреальный мир мечты и фантазий.
Особенности поведенческих реакций Д. отражают его стремление строить свое поведение на основе внутренних тревожных ограничений и трудностей в коммуникации. У пациента выражено ощущение уникальности собственной личности, сопровождаемое наличием тревоги, причина которой кроется в недостаточном признании неповторимости его личности окружением. Подобные неосознаваемые ощущения могут становиться источником депрессивных проявлений, сочетающихся с астеническими нарушениями (раздражительностью, повышенной утомляемостью).
Проведенное обследование выявило доминирование у пациента пассивной позиции с акцентом на болезненных переживаниях, с неуверенностью в себе и в стабильности ситуации, высокой чувствительностью и подвластностью средовым факторам, настороженностью в отношении возможных опасностей. В личностной сфере выявлено заострение истероидных и тревожных черт.
На основании анализа жалоб, анамнеза жизни и заболевания, оценки актуальной клинической картины состояния пациента и данных психологического обследования Д. был выставлен диагноз истерического расстройства личности с тревожно-фобическим синдромом (F60.4, F41.8).
Ход психотерапии
Лечение пациента Д. базировалось на сочетании применения краткосрочной психофармакотерапии анксиолитиками и нейролептиками, направленной на снятие тревожно-фобической симптоматики, и комплексного психотерапевтического подхода, ориентированного на углубленную психологическую работу с проявлениями тревоги и фобии с учетом особенностей структуры личности пациента и его отношения к болезни, основанного на интеграции в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии [15, 16], методов групповой психотерапии [17, 18], когнитивно-поведенческой терапии [19, 20], арт- терапии [21].
Психотерапия проводилась двумя специалистами одновременно - врачом-психотерапевтом и медицинским психологом, которые вели сессии индивидуальной и групповой психотерапии. Кроме того, врач-психотерапевт следил за ходом назначенной им психофармакотерапии, а медицинский психолог проводил психологическое обследование личности пациента.
В основу психотерапии Д. было положено понимание личности как системы отношений индивида с окружающей средой, а его болезненного психического состояния - как следствия нарушений системы отношений [18]. На основе клинико-психологического анализа были выделены актуальные для Д. внутриличностные конфликты, работа с которыми стала центральным направлением психотерапии: конфликт неадекватной самооценки (расхождение между самооценкой, притязаниями и фактическими возможностями), конфликт нереализованного желания (противоречие между потребностями и реальностью, при ее неадекватной оценке и стремлении переложить ответственность на окружающих), адаптационный конфликт (нарушение социальной и профессиональной адаптации из-за расхождения между собственными ожиданиями и нормами, сочетающееся с агрессивными проявлениями и одновременно существующими стремлениями к самостоятельности, помощи и опеке).
Клинико-психологический анализ показал, что тревога у Д. как личности истерического склада трансформировалась по механизму вторичной выгоды в страх перед людьми, тем самым поддерживая адаптационный конфликт и уводя от решения проблемы. В ходе личностно-ориентированной групповой психотерапии, занятия которой были направлены на тщательную проработку и анализ внутриличностных и межличностных конфликтов в атмосфере доброжелательности и принятия, пациент осознал присущую ему склонность переоценивать стоящие на пути реализации желаний трудности и препятствия, что приводило к отказу или обесцениванию желаемого, согласился с необходимостью принятия самостоятельных решений и ответственности за собственную жизнь. В процессе групповой работы участники группы дали Д. обратную связь по поводу их отношения к его поведению и высказываниям. В работе важным был факт принятия Д. другими членами группы.
Когнитивно-поведенческая психотерапия использовалась для выявления и осознания логических ошибок в мышлении и поведении, их устранения и замены на более адаптивные. Д. получал домашние задания, заключающиеся в фиксации мыслей и анализе своих чувств по отношению к другим в эмоционально значимых для него ситуациях с последующей их проработкой и формированием альтернативных мыслей с целью изменения привычных стереотипов поведения и реагирования. Выполненные задания обсуждались и корректировались в ходе индивидуальных и групповых занятий. В процессе когнитивно-поведенческой психотерапии достигнута трансформация поведения в общественных местах, что позволило пациенту совладать с отрицательными эмоциями и снизить эмоциональное напряжение, связанное с межличностными взаимоотношениями.
С учетом того, что Д. имел большой интерес к творчеству, в психотерапии с ним также использовалась арт-терапия. На разных этапах лечения пациент выполнял задание психотерапевта и психолога сделать рисунок одноцветным карандашом на тему "Моя болезнь". После этого проводился совместный с Д. разбор-обсуждение содержания рисунка и отношения пациента к изображению. Д. отнесся к выполнению рисунков с большим энтузиазмом. Всего им было подготовлено пять рисунков, на которых графически отражены его представления о своем состоянии в различные периоды лечения.
Проблема самоценности себя, оценки своих возможностей, качеств и места среди других людей отчетливо проявилась в рисунке "В болоте" (рис. 1). На нем Д. нарисовал себя со спины стоящим по колени в болоте напротив множества деревьев, недоброжелательно и враждебно смотрящих на него. При этом деревья изображены с четко прорисованными глазами. Свое состояние на данном рисунке пациент описал следующим образом: "Ему (Д.) страшно, холодно, сыро, воняет, надо двигаться в сторону леса, там темно, но и там есть свет, они (деревья с глазами) не дают пройти".
В процессе обсуждения Д. пришел к выводу: "Болото свое надо покинуть, из аморфного существа превратиться в другое". На вопрос "Что для этого необходимо?" Д. ответил: "Для этого надо понять, что они (деревья) все не опасны, надо попробовать подойти к одному из них, потрогать или сорваться с места и побежать. Шаг за шагом пойду вперед, жутковато, как-то не по себе". По мере продвижения вперед: "Становится чуточку яснее, деревья остаются позади, но глаза их такие же враждебные. Он (Д.) потихоньку привыкает, шаг становится увереннее, можно идти, ничего страшного не произошло. Деревья, возможно, не обращают внимания на него (на Д.) или начинают смотреть в другую сторону. Но они (деревья) мешают ветками идти, загораживают путь, а он (Д.) все равно идет. Теперь ему (Д.) более комфортно, он выглядит как обычный человек. Деревья когда-нибудь должны закончиться. За деревьями - поляна, большая, холмы с красивой зеленой травой, красивые зверушки, птицы поют, ручейки.
Рис. 1. "В болоте". Начальный период психотерапии
Fig. 1. "In a swamp". The initial period of psychotherapy
Очертания стали яснее, шаги увереннее. Деревья не такие враждебные, оказывается, они уступают. Мир изначально не враждебен". В процессе рассказа состояние пациента изменилось с напряженного на расслабленное, на глазах появились слезы: "Как будто освобождение, что-то скинул и тебе приятно и легко дышать".
Как заметно из приведенного описания, внутриличностные проблемы пациента Д. отражались как на восприятии других с формированием внешнеобвиняющих тенденций (на фоне механизма психологической защиты - проекции) на пути реализации целей и связанного с этим ограничительного поведения, так и на взаимодействии с окружающими (опасение отрицательных оценок, чувство неполноценности). В процессе работы по рисунку "В болоте" Д. получил корригирующий эмоциональный опыт, нашел способ разрешения проблемы, наметились положительные изменения в переоценке себя и среды.
На следующем рисунке "Человек, закованный в цепи" (рис. 2) крупным планом изображен атлетически сложенный мужчина с пустыми глазницами, скованный ограничивающими его свободу цепями за пояс и руки. При этом непонятно, на что опирается человек и куда уходят сдерживающие человека цепи. Также стоит обратить внимание на то, что скованный мужчина вынужденно стоит на коленях, а ладони его раскинутых рук свободно раскрыты. Обсуждение второго рисунка привело Д. к изменению отношения к цепям: цепи надеты на него не другими людьми, а самим собой, и именно он является источником испытываемых ограничений.
Трансформация образа "Я" отразилась в третьем рисунке на тему образа своей болезни. На рисунке "Зевс" (рис. 3) Д. изобразил себя Зевсом с гордо поднятым факелом над головой. Стоит отметить, что, со слов Д., на листе не хватило места ногам и огню на факеле. Этот факт,
Рис. 2. "Человек, закованный в цепи". Работа с осознанием источника ограничений
Fig. 2. "A man in chains". Working with awareness of the source of limitations
Рис. 3. "Зевс". Трансформация образа "Я"
Fig. 3. "Zeus". Ego image transformation
безусловно, является психодиагностическим и свидетельствует о недостаточной психологической опоре и устойчивости, больших желаниях и стремлении к власти, но слабо осознаваемых или контролируемых и подавляемых. Психотерапевтическим итогом обсуждения рисунка стало осознание пациентом следующей идеи: "Я хочу быть центром Вселенной, а правильней - я есть часть Вселенной".
Четвертый рисунок "Зеркало" (рис. 4) пациент выполнил не так графически выверенно и детально, как предыдущие. Это может свидетельствовать о продолжавшейся внутренней трансформации на фоне проводимой психотерапии. Теперь Д. больше не стремится произвести впечатление на психотерапевта графикой рисунка, напротив, он более сосредоточен на содержании. На данном рисунке изображен молодой человек в несколько напряженной позе, отражающийся в зеркале расслабленным и радостным. Здесь пациент заявил об осознании того, что "он разный и от восприятия самого себя зависит многое". "Я сам творец своей судьбы", - подытожил Д.
На заключительных психотерапевтических сессиях Д. отметил, что раньше "предвзято реагировал на окружающих людей", пришел к выводу, что "не надо додумывать за других", "раньше думал, что меня не принимают другие, но групповые занятия это опровергли", "по отношению к другим стал лояльнее, воспринимаю других как хороших людей, без опаски смотрю на них", "раскололся образ Зевса". Последний рисунок "Чистый лист" (рис. 5) не содержит чего-либо кроме названия и подписи пациента. Свой пятый рисунок Д. прокомментировал так: "Думая, что нарисовать про мою болезнь, захотел нарисовать чистый лист".
Рис. 4. "Зеркало". Творец своей судьбы
Fig. 4. "Mirror". Creator of personal destiny
Рис. 5. "Чистый лист". Завершающий этап психотерапии
Fig. 5. "Blank sheet of paper". The final stage of psychotherapy
Пациент проходил индивидуальную и групповую психотерапию в течение всех полутора месяцев лечения в дневном стационаре. К концу лечения его состояние улучшилось. Тревога и беспокойство полностью прошли, сон восстановился, перестал беспокоить страх. Ровнее стал фон настроения, ушли его колебания в течение дня. В состоянии улучшения и с рекомендациями прохождения поддерживающей психотерапии по месту жительства пациент был выписан.
Катамнез
Через полтора года после выписки из стационара Д. не отмечает у себя тревоги, а в поведении демонстрирует уверенность. Замечает повышение уровня внутренней агрессии с желанием ее реализации вовне, но с боязнью последствий. Д. по-прежнему не занят официальной трудовой деятельностью и живет в ожидании выгодных предложений от администрации театра. Получая отказ, испытывает негативные эмоции и высказывает обвинения в адрес руководства театра по поводу нереализованного (неудовлетворенного) желания. Отмечается повышенный уровень внутренней агрессии как проявление механизма защиты от проекции собственной агрессии на окружающих.
Заключение
Интеграция в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии методов групповой психотерапии, когнитивно-поведенческой терапии, арт-терапии у пациента с истерическим расстройством личности показала свою эффективность в устранении тревожно-фобической симптоматики за счет осмысления пациентом Д. сути и отрицательного характера последствий имеющихся у него внутриличностных конфликтов и их связи с нарушениями межличностного взаимодействия, осознания им зависимости тревожно-фобических симптомов от психологических факторов.