О важной роли хронического стресса в развитии ХП у крыс, подвергшихся стандартизованному стрессу, свидетельствует обнаружение у них гистологических изменений в ПЖ, подобных тем, которые выявлялись у больных ХП [58]. В развитии ХП важная роль принадлежит нарушению иммунной защиты организма. Во всяком случае, поражение эпителия ПЖ у морских свинок вследствие инокуляции им С. psitaci удалось вызвать только после предварительного введения иммунодепрессантов [132]. Как местный, так и системный иммунный ответ на микробные агенты при бактериальном и абактериальном ХП был подтвержден многими исследователями [153,154]. При исследовании клеточного звена иммунитета было установлено снижение у больных ХП общего количества Т-лимфоцитов периферической крови с нарушением их функциональной активности и тенденцией к более вялому течению ХП [185]. Что касается гуморального звена иммунитета, то при ХП снижается содержание В-лимфоцитов крови [218], причем их функциональная активность повышается параллельно снижению общего количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности [185]. Некоторые авторы также отмечают при ХП выраженные нарушения местного иммунитета, в частности, угнетение функциональной активности уретральных нейтрофильных гранулоцитов [163]. Рядом исследователей [215,300] обнаружено, что у больных ХП в семенной плазме по сравнению со здоровыми отмечается значительное повышение концентрации IL-1в и ФНО-б.
Не исключено, что в патогенезе ХП существенную роль могут играть явления аутоагрессии. Реальность их участия в патогенезе заболевания доказывают обнаружение циркулирующих сывороточных аутоантител к ткани ПЖ и отложение иммунных комплексов в ее воспаленной ткани. В частности, Ю. Н. Ковалев [73] у 72,5 % больных ХП отметил высокий титр антипростатических антител в сыворотке крови, а в биоптате воспаленной ПЖ у 75 % больных - отложение иммунных комплексов.
Длительное течение ХП приводит к истощению симпатико-адреналовой системы, глюкокортикоидной функции надпочечников, раздражению и повреждению нервного аппарата, нарушению структурной целостности и функциональной активности ПЖ, которая обеспечивается единством нервного и гуморального механизма регуляции [82].
Ряду авторов удалось воспроизвести и изучить аутоиммунный простатит у экспериментальных животных. В частности, J. Cartledge соавт. [192] выделили специфические аутореактивные клетки с цитотоксической активностью против антигенов ПЖ у крыс с экспериментально воспроизведенным простатовезикулитом. Воспаление ПЖ, по-видимому, в части случаев сопровождается и поддерживается аутоагрессией - повреждением собственных тканей железы в результате иммунологической реакции аутоантиген-аутоантитело. Также косвенным подтверждением аутоиммунного генеза ХП могут служить сообщения о случаях его успешного комплексного лечения с применением иммуносупрессоров (метотрексат, кортикостероидные гормоны) и иммуномодулятора левамизола [243].
Образование аутоантител к ПЖ можно рассматривать либо как ответ на всасывание застойного секрета из закупоренных долек железы, либо как следствие трансформации белков ПЖ в чужеродный белок под влиянием микроорганизмов. Возможно, развитию аутоагрессии способствуют также возникновение иммунодефицита и фиксация иммуноглобулинов на лейкоцитах секрета ПЖ [153]. Длительное течение инфекционного процесса приводит к включению иммунологического механизма защиты, как местного, так и на системном уровне, а в последующем - к развитию аутоиммунных процессов. После этого значение инфекционных агентов уходит на второй план, и заболевание приобретает свойства вторичного асептического или аутоиммунного воспаления.
Активация механизмов иммунного аллергического воспаления при ХП сопровождается существенными нарушениями в системе гемостаза, что вызывает нарушение микроциркуляции [6]. С.А.Суворов [149] у больных ХП выявил латентную форму диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови. Гиперкоагуляционный сдвиг в системе свёртывания крови у больных ХП сопровождается снижением активности ингибиторов трипсиноподобных протеаз, повышением общей протеолитической активности и перекисного окисления липидов (ПОЛ), угнетением антиоксидантной защиты и пентозофосфатного цикла.
Н.И.Тарасов и соавт. [151] внесли существенное дополнение в патогенез ХП, проведя углублённое изучение процессов ПОЛ у больных ХП. Авторы полагают, что дисциркуляторные сдвиги в любом органе способствуют локальной активации ПОЛ, повышению расхода биоантиокислителей, что приводит к снижению способности регулирования липопероксидации и поддерживает тканевую альтерацию, а также является пусковым механизмов, обусловливающим расход биоантиоксидантов в начале заболевания.
Известно, что продукты ПОЛ обладают вазоактивными свойствами и чаще всего увеличивают тонус сосудов [246]. При ХП избыточная продукция свободнорадикальных форм кислорода фагоцитами и сопутствующая активация ПОЛ снижает антибактериальный потенциал фагоцитов и как следствие приводит к иммунодефициту и затяжному течению заболевания.
Воспаление характеризуется изменением эндотелиальных клеток микрососудов и клеточной ассоциацией экстраваскулярного пространства, вызывает нарушение микроциркуляции и проницаемости капиллярной стенки [264]. Установлено, что перекиси липидов оказывают модифицирующее влияние на структурно-функциональное состояния эритроцитов и тромбоцитов [265]. Продукты ПОЛ оказывают прямое повреждающее действие на мембраны клеток, нарушая их Ca2+-транспортирующую функцию, дают вазоконстрикторные эффекты, а в высоких концентрациях ингибируют образование эндотелием простациклина, индуцируя повышенный синтез тромбоксана и тромбообразования [51].
Продукты ПОЛ, накапливаясь в эритроцитах и тромбоцитах, оказывают дестабилизирующее влияние на клетки крови и способствуют их модификации, снижая способность к деформации, электрофоретической подвижности и повышая агрегационную активность [273]. Выраженная внутренняя агрегация эритроцитов и тромбоцитов приводит к повышению вязкости и депонированию крови в мелких сосудах микроциркуляторной системы. При повреждении мембраны эритроцитов также выделяется АДФ, способствующая повышению агрегационной функции тромбоцитов, что приводит к освобождению вазоактивных соединений, высокая концентрация которых на фоне повышенного вазоконстрикторного воздействия липоперекисей может индуцировать локальный спазм сосудов микроциркуляторного русла [287]. H. Brunner и соавт. [190] считает, что изменения системы гемостаза связаны с процессом ПОЛ и напряжённостью антиоксидантной системы.
ХП с частыми рецидивами приводит к атонии мышечного аппарата ПЖ, застою секрета, нарушению кровообращения, гипоксии и развитию склеротических процессов в органе, многообразию и полиморфизму синдромов (болевой, дизурический, копулятивный и др.) [229,234]. Застой секрета и венозный застой в сдавленной простате играет значительную роль в развитии асептического воспаления вследствие воздействия продуктов распада застойного секрета [222,227]. Взаимосвязь венозных сплетений подслизистого слоя уретры и простаты приводит к проникновению в нее инфекции посредством уретровенозного рефлюкса, возникающего в результате эндоуретральных инструментальных вмешательств, нарушающих целостность слизистой уретры [282]. Застойная гиперемия, возникающий отек перипростатической ткани и выраженный венозный стаз еще более уменьшают радиус предстательной части уретры, усугубляя дизурические явления [19].
Нарушение мочеиспускания является одним из частых клинических признаков ХП. По данным исследователей [92,111], частота их колеблется в больших пределах от 9 % до 78 %. Нарушение мочеиспускания при ХП в виде учащения позывов на мочеиспускания является следствием воспалительного процесса в ПЖ, ее увеличения и давления на шейку и сфинктер мочевого пузыря [92]. Большинство исследователей [282,111] объясняют микционные нарушения у больных склерозом ПЖ не только рубцовыми изменениями, но и распространением этого процесса на шейку мочевого пузыря и уретру.
Проанализировав 368 биоптатов простаты, полученных от 97 больных ХАП/СХТБ, обнаружено наличие воспаления значительной или умеренной степени выраженности лишь у 5% больных [274,280]. Таким образом, многие специалисты предполагают иной генез развития симптомов нарушения функции нижних мочевых путей и боли у этих пациентов. Ряд ученых предполагают, что боль и симптомы ирритативного или затрудненного мочеиспускания у больных ХАП/СХТБ могут быть обусловлены обструкцией нижних мочевыводящих путей, вызванной дисфункцией шейки мочевого пузыря, сфинктера или дисфункциональным мочеиспусканием с высоким уретральным давлением [92]. J. Svihra и соавт. [373] продемонстрировали результаты уродинамического исследования 38 больных ХП. Признаки функциональной деструкции шейки мочевого пузыря были отмечены у 47,3%, нарушение сократительной способности детрузора - у 52,6% больных.
Другие авторы [19,92,245] описали на фоне обструкции и связанного с ней турбулентного мочеиспускания возникновение интрапростатических рефлюксов, которые могут стимулировать вторичную стерильную воспалительную реакцию. Повышение максимального внутриуретрального давления и максимального давления закрытия уретры у больных ХП удалось подтвердить методом профилометрии. A.Mehik и соавт. [239] провели измерение интрапростатического, экстрапростатического и промежностного подкожного давления у 43 мужчин, среди которых были 24 пациента с ХАП, 10 - с ДГПЖ и 9 здоровых волонтеров. Исследование продемонстрировало достоверно более высокое давление в ПЖ в группе больных ХП по сравнению с пациентами с ДГПЖ и контролем. Кроме того, тщательное неврологическое обследование позволяет обнаружить более чем у половины пациентов с ХАП/СХТБ повышение мышечного тонуса тазового дна и у ј из них мышечный спазм, что может явиться причиной развития функциональной инфравезикальной обструкции [58].
Сексуальные нарушения, равно как и расстройства мочеиспускания и другие симптомы, являются характерными признаками длительно текущего ХП [4,266]. В последнее десятилетие стали активно изучать связь ХП с сексуальными расстройствами [7,10,195,201]. Авторы считают, что увеличение частоты выявления ХП и его осложнений в виде эректильной дисфункции (ЭД) связано не только с ростом инфекций, передающихся половым путём, изменением сексуального поведения, но и появлением более совершенных методов диагностики ХП. По рекомендации I-го Международного Консультационного Совета по эректильной дисфункции (Париж, 1999), под термином «эректильная дисфункция» понимается постоянная или периодическая нестабильность эрекции полового члена для проведения полового акта, расстройства эякуляции, либидо и оргазма [131].
В крупном популяционном исследовании, проведённом в Финляндии, установлено, что ЭД наблюдалась у 43% больных, снижение либидо - у 24% [239,240]. Показано, что сексуальные взаимоотношения ухудшаются или разрываются (у 67% больных), а новые связи образуются труднее или вообще не возникают (у 43%). Межличностные отношения в браке нарушаются в 17,1% случаев, с родственниками и друзьями - в 7,3% [241].
ЭД у больных ХП встречается до 80% в возрасте от 20 до 50 лет, причём у 60% из них старше 30 лет [97]. Ряд исследователей [276,284] выявили ЭД у 28,2% больных ХП, которая у 58% пациентов носила психогенный характер и у 42% - органический и утверждают о существовании прямой причинно-следственной связи между ЭД и ХП. М.И.Давидов и соавт. [40] выявили у 70,4% больных ХП снижение адекватных эрекций, у 29,6% - отсутствие эрекции, у 59,9% - преждевременную эякуляцию, у 50% - стёртый оргазм, у 29% - снижение либидо. Д.Ю.Пушкарь, А.С.Сегал [137] выявляли преждевременную эякуляцию у 26% больных ХП. Л.М.Гориловский [31] у всех больных ХП выявили психоэмоциональные расстройства и у 75% из них - снижение либидо. Нарушение всех составляющих копулятивного цикла наблюдалось у 58% больных ХП, причём у 80% пациентов неспецифическом и у 20% - конгестивном простатите.
К основным этиологическим факторам ЭД относятся: психогенные, нейрогенные, артериогенные, веногенные, гормональные, дисфункция кавернозной ткани (кавернозная недостаточность) и мультифакторные, т. е. вызванные системными заболеваниями, возрастными и другими причинами [97,102]. Е.Б.Мазо, С.И.Гамидов [102] классифицируют ЭД по патогенетическому фактору: психогенная, органическая и смешанная. Авторы разделяют органическую ЭД на гормональную, нейрогенную, васкулогенную и считают, что во всех случаях ЭД имеет место вторичный психогенный компонент, поэтому при терапии сексуальных расстройств необходимо проводить психотерапевтическую коррекцию [102].
Структура ЭД, ассоциированной с ХП, довольно полиморфна, при которой в разной степени изменяются все составляющие копулятивного цикла [139]. По современным представлениям ЭД представляет собой комплекс реакций, возникающих в результате сложных взаимодействий нервной, эндокринной, сосудистой систем и кавернозной ткани [272]. По данным Н.А.Лопаткина и соавт. [ 97], ЭД наблюдается у 39% мужчин в возрасте до 40 лет, у 48% - - в возрасте до 50 лет, у 57% - в возрасте до 60 лет и 67% - в возрасте старше 70 лет. По данным Массачусетского исследования пожилых мужчин (MMAS), ЭД встречается у 40% мужчин в возрасте 40-50 лет, у 50% - в возрасте от 50-60 лет и у 70% старше 60 лет [268]. По данным ряда исследователей [284], психогенные факторы вызывают ЭД только в 20% случаев, остальные 80% выпадают на органический генез ЭД.
Психоэмоциональные расстройства выявляются примерно у 75% больных ХП [267]. У 60,2% больных невротическая симптоматика предшествует ЭД, а у 17,8% - возникает при длительном и неэффективном лечении ХП. В основе подобных нарушений лежат страх и тревога по поводу своего состояния, боязнь возможных последствий. Маскированная депрессия с преобладанием сексуальных расстройств сопровождается жалобами на ускоренную или замедленную эякуляцию в сочетании с ослаблением эрекции, снижением либидо и оргастических ощущений.
Первоначально сексуальные расстройства при неосложненном ХП проявляются относительным ускорением эякуляции и стертостью, болезненностью оргастических ощущений [60]. Изменение оргастических ощущений связано с тем, что примерно у 1/3 больных ХП сочетается с задним уретритом и колликулитом, а зоны семенного бугорка являются тем местом, где зарождается ощущение оргазма при выбросе семени через узкие семяизвергающие устья [102].
Генез ЭД при обострениях ХП с преобладанием болевого синдрома помимо психогенного фактора - боли, включает в себя и рефлексогенные механизмы. Сочетание алгического синдрома и ЭД встречается у 36%, ослабление кавернозного и бульбокавернозного рефлексов - у 21% больных ХП [135]. Патогенез болезненной эякуляции связывают с быстрым опорожнением ампулы семявыбрасывающего протока и семенных пузырьков при мощном сокращении мускулатуры ПЖ, везикул и тазовой диафрагмы, что наблюдается при везикулите и колликулите [113].