Комплексное исследование результатов эндохирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Гришина Елена Евгеньевна
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Тимербулатов Махмуд Вилевич
Официальные оппоненты:
Бурмистров Михаил Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины хирургического факультета;
Пряхин Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургии института дополнительного профессионального образования.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «___» __________ 2016 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте (www . bashgmu.ru./dissertatsii) Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 450008, г. Уфа, ул. Пушкина, д. 96.
Автореферат разослан «__» _________ 2016 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Сергей Владимирович Федоров
Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования
Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в России по данным последних исследований достигает 60%. (Лазебник Л.Б., 2009; Кочегуров В.Н., 2007). Среди лиц, страдающих ГЭРБ, до 80% имеют патологические изменения слизистой оболочки пищевода (Ивашкин В.Т., 2011).
Доказано, что ГЭРБ существенно снижает качество жизни пациентов, особенно при наличии ночных рефлюксов (Дронова О.Б., 2011). Актуальность данного заболевания обусловлена также возможностью развития смертельно опасных осложнений (Джулай Г.С., 2010).
Учитывая, что основной причиной развития данного заболевания является анатомическое нарушение антирефлюксного барьера, операция остается единственным эффективным методом лечения. К тому же известны данные о высоком проценте рецидива рефлюкса на фоне терапии ингибиторами протонной помпы (Васнев О.С., 2011).
До настоящего времени нет единой точки зрения на то, какой именно метод антирефлюксного оперативного лечения является оптимальным. Предпочтение в последние годы несомненно отдается лапароскопической циркулярной фундопликации. (Dallemagne B., 2011).
Самая популярная современная методика циркулярной фундопликации под названием «Floppy Nissen» была разработана в 1977 году Donahue. Метод «Floppy Nissen» отличается от метода «Nissen-Rossetti» не только пересечением коротких желудочных сосудов, отличается форма фундопликационной манжеты, которая формируется из передней и задней стенок желудка. Симметричные пликационные складки манжеты обеспечивают лучшую способность к релаксации в ответ на глоток и в то же время к удерживанию рефлюкса. (Donahue P., 1977).
По мнению В. Dallemagne в лапароскопическом исполнении метода «Nissen-Rossetti», сложность заключается в точном выборе правой части дна желудка для формирования манжеты, вследствие отсутствия анатомических ориентиров в этой зоне. Не исключена типичная ошибка для этого метода фундопликации - формирование манжеты из тела желудка и, как следствие, феномен телескопа. Еще возможными ошибками могут стать слишком плотная или перекрученная манжета.
Большинство авторов признают, что использование сетчатого импланта для пластики ножек диафрагмы существенно сокращает количество рецидивов ГЭРБ, особенно при параэзофагеальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) (Granderath F., 2011). Вопрос о форме, размере, материале и способе фиксации импланта в области пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) остается дискуссионным (Калинина Е.А., Пряхин А.Н., 2015). Принимая во внимание многочисленные осложнения, связанные с размещением сетки в области пищеводно-желудочного перехода, показания к протезирующей пластике диафрагмы, по-видимому, являются ограниченными (Stadlhuber R., 2009; Jansen M., 2007; Dallemagne B., 2011).
На сегодняшний день по литературным данным частота успешных антирефлюксных операций составляет около 90% (Dallemagne В., 2011). Следовательно, остается группа пациентов, которая не получает ожидаемого эффекта от оперативного лечения, либо эффект оказывается кратковременным. По мере накопления хирургического опыта в последние годы увеличивается количество таких пациентов (Arpad J., 2011). В этой связи представляется актуальным исследование отдаленных результатов хирургического лечения и выявление причин неудачных фундопликаций (Федоров В.И., Бурмистров М.В., 2015).
В настоящее время имеет место значительный пробел в описании эндоскопической службой состояния фундопликационной манжеты, что вероятно связано с недостатком терминологии (Arpad J., 2011). Поэтому актуальной также представляется систематизация описания постфундопликационных анатомических изменений, выявленных во время эндоскопического исследования пациентов после антирефлюксного оперативного лечения.
Цель исследования
Улучшение результатов эндохирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Задачи исследования
Разработать оптимальный метод эндохирургического лечения параэзофагеальных ГПОД и изучить ближайшие и отдаленные результаты его применения, качество жизни с помощью опросника Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI).
Провести анализ ближайших и отдаленных результатов различных методов эндохирургического лечения ГЭРБ в сравнительном аспекте.
Оценить динамику изменения давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) у пациентов с ГЭРБ до оперативного лечения и в различные сроки после различных методов эндохирургического лечения ГЭРБ.
Выявить прогностические критерии рецидива ГЭРБ после оперативного лечения на основании данных предоперационной манометрии пищевода.
Провести эндоскопическую оценку формы фундопликационной манжеты в отдаленном послеоперационном периоде.
Оценить отдаленные результаты различных методов эндохирургического лечения ГЭРБ с помощью опросника GIQLI.
Научная новизна
Впервые разработан метод эндохирургического лечения параэзофагеальных ГПОД, позволяющий безопасно размещать сетчатый имплант в брюшной полости (патент на изобретение РФ № 2573794 от 25 марта 2014 года «Способ диафрагмокруропластики при хирургическом лечении гигантских параэзофагеальных грыж»).
Впервые проведена эндоскопическая оценка формы и функционального состояния фундопликационной манжеты в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов после различных методов лапароскопической циркулярной фундопликации в сравнительном аспекте.
Разработана шкала недостаточности фундопликационной манжеты, на основании которой могут быть выставлены показания для рефундопликации.
Впервые изучены показатели давления НПС после различных методов эндохирургического лечения ГЭРБ в различные сроки отдаленного послеоперационного периода в сравнительном аспекте.
Выявлена корреляционная связь между интенсивностью изжоги в послеоперационном периоде и величиной давления НПС.
Выявлены прогностические критерии рецидива ГЭРБ на основании величины давления НПС до операции.
Установлено, что использование сетчатого импланта для пластики ПОД позволяет получить более высокое давление НПС по сравнению с методами, предполагающими только крурорафию в сроки до 5 лет после оперативного лечения.
Теоретическая практическая значимость работы
Разработан и внедрен в практику метод эндохирургического лечения параэзофагеальных ГПОД (патент на изобретение РФ № 2573794 от 25 марта 2014 года «Способ диафрагмокруропластики при хирургическом лечении гигантских параэзофагеальных грыж»).
Установлено, что форма фундопликационной манжеты играет одну из определяющих ролей в возобновлении симптомов рефлюкса в послеоперационном периоде. Модификация «Floppy Nissen» позволяет получить оптимальную форму фундопликационной манжеты, минимизировать самый распространенный недостаток фундопликации - соскальзывание манжеты.
Систематизировано описание внешнего вида фундопликационной манжеты для ведения протоколов эндоскопического исследования больных после циркулярной фундопликации.
Разработана шкала недостаточности фундопликационной манжеты, на основании которой могут быть выставлены показания для рефундопликации.
Методология и методы исследования
Проведено ретроспективное нерандомизированное когортное исследование, в которое вошли 199 пациентов с диагнозом ГЭРБ. Пациенты разделены на группы в зависимости от метода выполненной антирефлюксной операции. Проведен анализ непосредственных результатов эндохирургического лечения, и изучены отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 5 лет после операции с использованием клинических, современных инструментальных методов обследования. Полученные результаты систематизированы и статистически обработаны. На основании полученных данных сформулированы выводы и практические рекомендации.
Положения, выносимые на защиту
Самой распространенной патологией фундопликационной манжеты у исследуемых пациентов, приводящей к недостаточности манжеты, в сроки от 6 месяцев до 5 лет после эндохирургического лечения ГЭРБ является соскальзывание манжеты - 14% случаев.
После операции в модификации «Nissen-Rossetti» на 26% больше пациентов с недостаточностью фундопликационной манжеты по сравнению с группой «Floppy Nissen», на 22% больше пациентов с возобновлением изжоги, чем в группе «Floppy Nissen» в сроки от 6 месяцев до 5 лет.
При давлении НПС ниже 11 мм.рт.ст. достоверно выше количество пациентов с рецидивом симптомов ГЭРБ после антирефлюксного оперативного лечения.
Использование сетчатого импланта для укрепления ножек диафрагмы приводит к более высокому давлению НПС по сравнению с методами, предполагающими только крурорафию, в сроки от 6 месяцев до 5 лет после операции.
Индекс качества жизни GIQLI у пациентов после эндохирургического лечения ГЭРБ выше, чем у пациентов до операции. Нет существенных различий в индексе качества жизни у пациентов после исследуемых методов эндохирургического лечения ГЭРБ в сроки от 6 месяцев до 5 лет.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (г. Уфа, 2013 год), на XIX съезде Общества эндоскопических хирургов России (г. Москва, 16-18 февраля 2016 года). В завершенном виде диссертация доложена и обсуждена на проблемной комиссии «Хирургические болезни» ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России 30 мая 2016 года.
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертационной работы опубликовано 9 научных работ, из них 4 - в журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации. Получен патент на изобретение в соавторстве (патент на изобретение РФ № 2573794 от 25 марта 2014 года «Способ диафрагмокруропластики при хирургическом лечении гигантских параэзофагеальных грыж»).
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, в лечебный процесс Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан городской клинической больницы № 21 г. Уфы.
Связь задач исследования с планами научно-исследовательской работы ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Диссертационная работа выполнена в соответствии с тематическим планом научно-исследовательской работы ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России (государственная регистрация № 01.2.00702370).
Личный вклад автора
Содержащиеся в работе данные получены при личном участии автора на всех этапах работы: анализ литературы, анализ архивного материала, составление плана, постановка задач, выбор методов, оформление публикаций. Манометрия пищевода и статистическая обработка результатов полностью выполнены автором.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 53 рисунками. Указатель литературы содержит 167 источников, из которых отечественных - 32, иностранных - 135.