Автореферат: Комплексное исследование результатов эндохирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Нами были изучены результаты эндохирургического лечения ГЭРБ у 199 пациентов, находившихся на стационарном лечении в 1 хирургическом отделении ГКБ № 21 в период с 1999 по 2014 гг. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от метода выполненной антирефлюксной операции. Средний возраст пациентов составил 49±11 лет. Первая группа (основная группа 1) включала 33 пациента, оперированных по методу «Floppy Nissen». Вторая группа (группа сравнения) включала 144 пациента, оперированных по методу «Nissen-Rossetti». Третья группа (основная группа 2) включала 22 пациента, оперированных с использованием сетчатого импланта для укрепления предварительно сшитых ножек диафрагмы («Сетка»).

Критериями включения больных в исследование считали: установленный клинически и доказанный при обследовании диагноз ГЭРБ, лапароскопическая антирефлюксная операция, циркулярная фундопликационная манжета. Критериями исключения были: парциальная фундопликация, лапаротомный доступ при выполнении оперативного вмешательства, конверсия в ходе операции.

Отдаленные результаты эндохирургического лечения ГЭРБ изучены в сроки от 6 до 60 месяцев после операции. Исследованы жалобы у 102 пациентов. Для этого использовалась шкала интенсивности изжоги: 0 - нет изжоги, 1 - легкая изжога не более 1 раза в неделю, 2 - умеренная изжога 2-3 раза в неделю, 3 - выраженная изжога каждый день. Для оценки дисфагии была использована следующая шкала: 0 - нет дисфагии, 1 - нарушение прохождения твердой пищи, 2 - нарушение прохождения жидкой пищи. Выполнено эндоскопическое обследование 81 пациента, во время которого особое внимание уделялось форме и расположению фундопликационной манжеты, а также проводилось измерение кислотности фундального отдела желудка с помощью ацидогастрометра «АГМ-03». Также выполнено полипозиционное рентгенконтрастное исследование пищеводно-желудочного перехода у 79 пациентов. С помощью аппарата водно-перфузионной манометрии «Гастроскан-Д» проводилось измерение давления НПС и процента релаксации НПС в ответ на глоток до операции (108 пациентов), через 6 месяцев после операции (79 человек), через 12 месяцев после операции (65 человек), через 36 месяцев после операции (41 человек), через 60 месяцев после операции (21 человек). Для изучения субъективного восприятия пациентами отдаленных результатов эндохирургического лечения ГЭРБ в сроки от 6 до 60 месяцев после операции проведена оценка качества жизни 102 больных с помощью специфического опросника - GIQLI.

Соответствие вида распределения признаков закону нормального распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Статистические гипотезы рассматривались как двусторонние с уровнем значимости 0,05. Для выявления различий между методами лапароскопической фундопликации по частоте возникновения изжоги и эндоскопических признаков недостаточности манжеты использовали точный тест Фишера. Для сравнения медиан давления НПС, медиан процента релаксации НПС в ответ на глоток в различные сроки после операции, медиан гастроинтестинального индекса качества жизни до оперативного лечения и после, применяли парное сравнение групп с помощью критерия Вилкоксона с поправкой Бонферрони с уровнем значимости р=0,0125. Для сравнения медиан давления НПС, медиан процента релаксации НПС в ответ на глоток, медиан гастроинтестинального индекса качества после различных видов лапароскопической фундопликации применяли метод Краскела-Уоллиса, затем парное сравнение групп проводилось с использованием теста Манна-Уитни с поправкой Бонферрони для оценки значения р, с уровнем значимости р=0,02. Анализ корреляции давления НПС с интенсивностью изжоги проводился при помощи метода ранговой корреляции по Спирмену. Проведен факторный анализ ANOVA соотношения давления НПС и частоты рецидивов ГЭРБ для определения пороговой величины давления НПС. Обработка данных произведена с использованием программы Stat Soft Statistica 10,0.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами разработан и впервые внедрен в практику метод эндохирургического лечения параэзофагеальных ГПОД, согласно которому грыжевой мешок после полного выделения из полости заднего средостения оставляют на передней стенке пищевода (рисунок 1А) и в последующем укрывают им сетчатый имплант прямоугольной формы, расположенный позади пищевода поверх сшитых ножек диафрагмы (рисунок 1В), (патент на изобретение РФ № 2573794 от 25 марта 2014 года «Способ диафрагмокруропластики при хирургическом лечении гигантских параэзофагеальных грыж»). Данный метод обеспечивает перитонизацию сетчатого импланта для безопасного размещения в брюшной полости. Таким образом оперировано 22 пациента, которые вошли в III группу («Сетка»). Фундопликационная манжета в этой группе сформирована по методу «Floppy Nissen».

Рис. 1. Перитонизация сетчатого импланта фрагментом грыжевого мешка

Среди исследованных в отдаленном послеоперационном периоде 102 пациентов 21 имели жалобы на изжогу разной степени интенсивности: 8 пациентов жаловались на легкую изжогу не более 1 раза в неделю, 7 пациентов отмечали умеренную изжогу 2-3 раза в неделю, и 6 пациентов страдали от выраженной изжоги каждый день (рисунок 2). У 8 пациентов были выявлены жалобы на затруднение прохождения твердой пищи. Проблем с глотанием жидкой пищи у исследуемой группы пациентов не обнаружено.

Рис. 2. Изжога в сроки от 6 до 56 месяцев после антирефлюксной операции (N=102)

При эндоскопическом обследовании 81 пациента в отдаленном послеоперационном периоде у всех пациентов с изжогой имело место нарушение формы и положения фундопликационной манжеты (таблица 1). Для описания внешнего вида постфундопликационных изменений использовались термины, предложенные J. Arpad с соавторами.

Таблица 1. Эндоскопические находки у пациентов в сроки от 6 до 60 месяцев после антирефлюксной операции (N=81)

«Нормальная фундопликация» - 37 пациентов (46%). С позиции ретрофлексии пликационные складки не слишком высокие - не более 2 см, симметричные, обе складки хорошо визуализируются, плотно прилегают к эндоскопу. Складки желудка в области манжеты параллельно поперечному сечению эндоскопа (рисунок 3).

Рис. 3. Нормальная фундопликация

«Соскользнувшая фундопликация» - 11 пациентов (14%), манжета расположена вокруг кардиального отдела желудка вместо пищеводно-желудочного перехода. Ретроградно фундопликационные складки не прослеживаются, эндоскоп как будто «тонет» в складках желудка (рисунок 4В). Антеградно при соскользнувшей манжете прослеживается второе сужение после пищеводно-желудочного перехода. Между сужениями видны продольные складки желудка (рисунок 4А).

Рис. 4. Соскользнувшая фундопликация

«Перекрученная фундопликация» - 16 пациентов (20%), манжета имеет ассиметричные задние и передние складки, передняя складка глубже, выше, и более закручена, в то время как задняя складка почти не визуализируется.

Разрушение фундопликационной манжеты может быть частичным и полным. При частичном разрушении видна только одна из складок манжеты, неплотно прилегающая к эндоскопу (рисунок 5А). При полном разрушении пликационные складки вовсе не визуализируются (рисунок 5В).

Рис. 5. Разрушенная манжета

Внутригрудное расположение манжеты выдает ее нахождение над ножками диафрагмы. Следы ножек могут быть видны при ретроградном обзоре (рисунок 6).

Рис. 6. Частичная миграция манжеты в грудную клетку. Несостоятельность крурорафии

Для количественной оценки недостаточности фудопликационной манжеты разработана следующая шкала: 0 - состоятельная манжета, 1 - наличие расстояния между эндоскопом и пликационными складками, 2 - соскользнувшая манжета, 3 - частично разрушенная манжета, 4 - полностью разрушенная манжета (рисунок 7).

Рис. 7. Шкала недостаточности фундопликационной манжеты

В группе пациентов, оперированных по методу «Nissen-Rossetti», выявлено 22 пациента (48%) с различными нарушениями формы и расположения фундопликационной манжеты, приводящими к недостаточности НПС. В группе «Floppy Nissen» - только 7 пациентов (22%). Среди пациентов III группы, оперированных с использованием сетчатого импланта, нарушений со стороны фундопликационной манжеты, жалоб на изжогу в послеоперационном периоде выявлено не было. Сравнивая частоту обнаружения эндоскопических признаков недостаточности фундопликационной манжеты в группах «Floppy Nissen» и «Nissen-Rossetti», получили статистически значимое различие в пользу метода «Floppy Nissen»: 7 пациентов (22%) против 22 пациентов (48%), р=0,0126.

При сравнении частоты возникновения изжоги в группах «Floppy Nissen» и «Nissen-Rossetti» получено статистически значимое различие в пользу метода «Floppy Nissen»: 4 пациента (13%) против 17 пациентов (35%), р=0,0372.

Таким образом, после операции в модификации «Nissen-Rossetti» на 26% больше пациентов с недостаточностью фундопликационной манжеты по сравнению с группой «Floppy Nissen», на 22% больше пациентов с возобновлением изжоги, чем в группе «Floppy Nissen» в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Наличие достоверных различий между двумя применяемыми методами лапароскопической фундопликации по частоте обнаружения эндоскопических признаков недостаточности манжеты, а также по частоте возникновения изжоги в послеоперационном периоде в пользу метода «Floppy Nissen» может говорить о том, что сама методика формирования манжеты только из передней стенки дна желудка без мобилизации задней стенки предрасполагает к соскальзыванию манжеты.

Среди 81 пациента, которым было проведено измерение кислотопродуцирующей функции желудка, у 69 пациентов (85%) зарегистрировано нормацидное состояние (рН от 1,2 до 2), у 9 пациентов (11%) - гиперацидное (рН<1,2), у 3 пациентов (4%) - гипоацидное (рН>2).

Перемещение кардиального отдела желудка, а также кардиального отдела и дна желудка в заднее средостение считали рентгенологическими признаками рецидива ГПОД. Таким образом, выявлено 11 рентгенологических рецидивов ГПОД, из них 5 пациентов жаловались на изжогу различной степени интенсивности, соответственно у 6 пациентов ГПОД не сопровождалась изжогой.

Медиана значения давления НПС по сравнению с предоперационными данными значительно возросла через 6 месяцев после операции с 13,2 мм.рт.ст (интерквартильный размах от 10 до 19 мм.рт.ст.) до 26 мм.рт.ст. (интерквартильный размах от 20 до 31 мм.рт.ст.), р=0,000003. Затем наблюдалось постепенное снижение медианы давления НПС до 24 мм.рт.ст. (интерквартильный размах от 20 до 31 мм.рт.ст.) - через 12 месяцев после оперативного лечения, р=0,00052. Через 36 месяцев отмечалось умеренное снижение медианы давления НПС до 21 мм.рт.ст. (интерквартильный размах от 16 до 29 мм.рт.ст.), р=0,0015. Самое низкое значение давления НПС в послеоперационном периоде определялось через 60 месяцев: 17 мм.рт.ст. (интерквартильный размах от 12 до 21 мм.рт.ст.), р=0,003 (рисунок 8А).

Медиана расслабления НПС в ответ на глоток, напротив, значительно снизилась через 6 месяцев после операции по сравнению с предоперационными данными с 79% до 61% (интерквартильный размах от 54% до 75%), р=0,000013. Через 12 месяцев после операции медиана расслабления НПС оставалась на прежнем уровне - 65% (интерквартильный размах от 49% до 77%), р=0,9; через 36 месяцев возросла без статистической значимости до 69,9% (интерквартильный размах от 56% до 85%), р=0,02. Через 60 месяцев медиана расслабления НПС составила 80% (интерквартильный размах от 67% до 85%), что значительно отличается от показателя таковой у пациентов через 6 месяцев после оперативного лечения, р=0,002; и от дооперационных показателей, р=0,00009 (рисунок 8В).