Рис. 8. Динамика изменения давления НПС (А) и % релаксации НПС (В) в ответ на глоток в различные сроки после антирефлюксной операции
Не выявлено значимых различий между давлением НПС в послеоперационном периоде у пациентов после лапароскопической фундопликации по методу «Nissen-Rossetti» и «Floppy Nissen».
Среднее значение давления НПС после протезирующей пластики пищеводного отверстия диафрагмы оказалось статистически значимо выше, чем у пациентов, у которых не использовался сетчатый имплант через 6 месяцев после операции р=0,0001, через 12 месяцев после операции, р=0,027, через 36 месяцев после операции, р=0,035, и даже через 60 месяцев, р=0,0144 (рисунок 9А).
Расслабление НПС в ответ на глоток после протезирующей пластики ПОД оказалось стабильно ниже по сравнению с методами, при которых не применялся сетчатый имплант в сроки до 5 лет после оперативного лечения, р=0,001.
Через год после операции процент релаксации НПС в ответ на глоток значительно выше в группе пациентов, оперированных по методу «Floppy Nissen», по сравнению с методом «Nissen-Rossetti», р=0,0015. Такая же тенденция сохраняется через 3 года после антирефлюксного вмешательства, р=0,014. Через 5 лет различия в данных методах оперативного лечения нивелируются, р=0,4 (рисунок 9В).
Рис. 9. Динамика изменения давления НПС и % релаксации НПС в ответ на глоток после различных видов лапароскопических антирефлюксных операций в сроки от 6 месяцев до 5 лет после операции
Выявлена умеренная обратная корреляционная связь величины давления НПС и степени интенсивности изжоги в послеоперационном периоде, N=79, r=(-0,54), p=0,000005 (рисунок 10).
Рис. 10. График рассеяния при анализе корреляционной связи интенсивности изжоги и давления НПС
Факторный анализ ANOVA соотношения давления НПС и частоты рецидивов симптомов ГЭРБ показал, что при давлении НПС ниже 11 мм.рт.ст. (верхняя граница 0,95 доверительного интервала - ДИ) достоверно возрастает частота рецидивов симптомов гастроэзофагеального рефлюкса в послеоперационном периоде (р<0,00001) (рисунок 11).
Рис. 11. Диаграмма факторного анализа, отражающая пороговый уровень давления НПС, при котором достоверно увеличивается частота рецидивов ГЭРБ
По нашему мнению, не только размер грыжевых ворот, но и тонус диафрагмальных ножек могут служить прогностическими критериями неудачного антирефлюксного вмешательства. Выводы сделаны на основании полученных достоверных различий в частоте рецидивов ГЭРБ в зависимости от величины давления НПС с применением факторного анализа ANOVA, полученной умеренной обратной корреляционной связи между давлением НПС и интенсивностью изжоги в послеоперационном периоде.
При сравнении индекса качества жизни (GIQLI) по суммарной шкале у 82 больных до оперативного лечения (медиана = 75 баллов, интерквартильный размах от 64 до 84 баллов) и у 102 больных в отдаленном периоде после лапароскопической антирефлюксной операции (медиана = 93 балла, интерквартильный размах от 79 до 106 баллов), отмечается статистически значимое различие в пользу пациентов, перенесших операцию, р<0,05. Увеличение индекса качества жизни в послеоперационном периоде происходило в основном за счет показателей шкалы «симптомы», р<0,05.
Не выявлено значимых различий между шкалами эмоционального статуса, социальных функций, физического состояния и стрессового фактора медицинского вмешательства. Сравнение индекса качества жизни в сроки от 6 до 60 месяцев после операции по суммарной шкале, шкале симптомов, шкале эмоционального статуса, социальных функций, физического состояния и стрессового фактора медицинского вмешательства у пациентов после различных методов лапароскопических антирефлюксных операций не показало статистически значимых различий, р>0,016.
Выводы
Разработанный метод перитонизации сетчатого импланта фрагментом грыжевого мешка, оставленного на передней стенке пищевода при выделении, является безопасным и эффективным в сроки до 5 лет после операции.
Среди исследованных пациентов в сроки от 6 месяцев до 5 лет после эндохирургического лечения ГЭРБ количество больных с рецидивом изжоги составляло 20%, полное разрушение фундопликационной манжеты наблюдалось в 6% случаев.
Анализ непосредственных результатов эндохирургического лечения ГЭРБ с помощью методов «Floppy Nissen», «Nissen-Rossetti», протезирующей пластики ПОД не выявил существенных различий. В отдаленном послеоперационном периоде количество пациентов с недостаточностью фундопликационной манжеты на 26% выше в группе «Nissen-Rossetti» по сравнению с группой «Floppy Nissen», количество пациентов с рецидивом изжоги на 22% выше в группе «Nissen-Rossetti», чем в группе «Floppy Nissen». В группе пациентов с протезирующей пластикой ПОД рецидивов симптомов ГЭРБ и ГПОД выявлено не было.
Во всех трех исследуемых группах наблюдалось повышение давления НПС и снижение процента релаксации НПС в ответ на глоток в сроки от 6 месяцев до 5 лет после операции по сравнению с предоперационными данными. Использование сетчатого импланта приводило к более высокому давлению НПС по сравнению с методами, предполагающими только крурорафию.
При давлении НПС ниже 11 мм.рт.ст. достоверно возрастала частота рецидивов симптомов гастроэзофагеального рефлюкса в послеоперационном периоде (р<0,00001).
У всех пациентов с жалобами на изжогу в отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось нарушение формы и расположения фундопликационной манжеты. Самой распространенной патологией фундопликационной манжеты оказалось соскальзывание манжеты - 14% случаев.
Индекс качества жизни GIQLI выше у пациентов после оперативного лечения. Сравнение индекса качества жизни после различных методов лапароскопических антирефлюксных операций не показало статистически значимых различий, р>0,016.
Практические рекомендации
При параэзофагеальных ГПОД рекомендуется укрепление швов на ножках диафрагмы сетчатым имплантом с последующей перитонизацией последнего фрагментом грыжевого мешка, оставленным на передней стенке пищевода при выделении.
Рекомендуется формирование фундопликационной манжеты по методу «Floppy Nissen».
Целесообразно выполнение правосторонней крурофундопликации для предупреждения соскальзывания фундопликационной манжеты.
Для сшивания ножек диафрагмы и формирования фундопликационной манжеты необходимо использовать нерассасывающийся полифиламентный шовный материал.
Желательно избегать захвата стенки пищевода при формировании швов на фундопликационной манжете с целью минимизации симптомов дисфагии в раннем послеоперационном периоде.
Рекомендуется включение манометрии пищевода в перечень стандартных методов предоперационного обследования пациентов с ГЭРБ, так как величина давления НПС имеет диагностическое значение у пациентов с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса и отсутствием рентгенологических признаков ГПОД, а также может служить прогностическим критерием рецидива симптомов ГЭРБ после антирефлюксной операции.
В сложных диагностических случаях целесообразно включение МРТ верхнего этажа брюшной полости и диафрагмы в комплекс инструментальных методов предоперационного обследования пациентов с ГЭРБ.
эндохирургический рефлюксный фундопликационный гастроэзофагеальный
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Гришина, Е.Е. Манометрия пищевода как этап комплексного обследования пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью перед антирефлюксным оперативным лечением / Е.Е. Гришина, Р.Р. Рахимов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. - Т. 8, №6. - С. 35-38.
Опыт лапароскопического хирургического лечения параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы / М.В. Тимербулатов, Е.И. Сендерович, Е.Е. Гришина, Е.Н. Санников // Пермский медицинский журнал. - 2014. - Т. 31, №5. - С. 22-29.
Эндоскопическое обследование фундопликационной манжеты для оценки результатов антирефлюксных операций / М.В. Тимербулатов, Е.И. Сендерович, Е.Е. Гришина [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2015. - Т. 21, №5. - С. 11-18.
Давление нижнего пищеводного сфинктера как прогностический критерий результата антирефлюксной операции / М.В. Тимербулатов, Е.И. Сендерович, Е.Е. Гришина [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2015. - Т. 21, №6. - С. 21-29.
Опыт лапароскопического хирургического лечения параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы / М.В. Тимербулатов, Е.И. Сендерович, Е.Е. Гришина [и др.] // Тезисы VIII съезда Общества эндоскопических хирургов России. - Москва, 2015. - Альманах института хирургии им. Вишневского ISSN 2075-6895. - С. 496-497.
Опыт лапароскопического хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / М.В. Тимербулатов, Е.И. Сендерович, Е.Е. Гришина [и др.] // Материалы XII Съезда хирургов России. - Ростов-на-Дону, 2015. - С. 484-485.
Эндоскопическое исследование фундопликационной манжеты для сравнения результатов различных методов лапароскопических антирефлюксных операций / М.В. Тимербулатов, Е.И. Сендерович, Е.Е. Гришина [и др.] // Материалы I Съезда хирургов Урала «Непрерывное медицинское образование и наука». - 2015. - Т.10. - №3. - С. 46-46.
Отдаленные результаты лапароскопического хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / М.В. Тимербулатов, Е.И. Сендерович, Е.Е. Гришина [и др.] // Первый съезд хирургов приволжского федерального округа. - Нижний Новгород, 2016. - С. 276-278.
Отдаленные результаты лапароскопического хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни/ М.В. Тимербулатов, Е.И. Сендерович, Е.Е. Гришина [и др.] // Тезисы VIII съезда Общества эндоскопических хирургов России. - Москва, 2016. - Альманах института хирургии им. Вишневского ISSN 2075-6895. - №1. - С.491-493.
Способ диафрагмокруропластики при хирургическом лечении гигантских параэзофагеальных грыж: пат. РФ № 2573794 от 25 марта 2014 года / Сендерович Е.И., Тимербулатов М.В., Гришина Е.Е., Рахимов Р.Р. - Опубл. 27.01.16; Бюл. № 3.*
Список сокращений, использованных в тексте
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
СГПОД - скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ПОД - пищеводное отверстие диафрагмы
НПС - нижний пищеводный сфинктер
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
УЗИ ОБП - ультразвуковое исследование органов брюшной полости
МРТ - магнитно-резонансная томография
GIQLI - gastrointestinal quality of life index