Материал: Кованов Оперативная хирургия

Оперативная хирургия и топографическая анатомия — двуединая прикладная наука, изучающая взаимное расположение органов в различных областях тела человека и способы и правила выполнения хирургических операций.

Разумеется, знание топографической анатомии необходимо не только для осуществления хирургического лечения: до этого хирург должен установить правильный диагноз, точно определить место возникновения патологического процесса. Эти знания необходимы также врачам любой другой специальности, поскольку для получения правильного представления об источнике патологического процесса и путях его дальнейшего распространения нужно четко знать местоположение каждого органа по отношению к частям тела, скелету, другим органам, представлять себе глубину расположения органа, его отношение к проходящим рядом крупным сосудам и нервам и т.д. Иными словами, врач должен без рентгенологического исследования как бы «видеть пациента насквозь».

Основоположнику топографической анатомии, величайшему русскому хирургу Николаю Ивановичу Пирогову (1810—1881) принадлежат следующие слова: «Самой высшей для меня наградой я почел бы убеждение, что мне удалось доказать нашим врачам, что анатомия не составляет одну только азбуку медицины, которую можно без труда и забыть, когда мы научимся кое как читать по складам, но что изучение ее так же необходимо для начинающего учиться, как и для тех, которым доверяется жизнь и здоровье других» (из Севастопольских писем и воспоминаний).

Потребность в такой науке возникла в связи с бурным развитием хирургии в конце XVIII — начале XIX вв. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в хирургии, стала все заметнее необходимость в более обширных знаниях об анатомии. Не случайно и до Н.И. Пирогова вопросами прикладной (хирургической) анатомии за рубежом занимались, как правило, хирурги, руководившие одновременно кафедрами анатомии. Среди них такие знаменитые английские хирурги и анатомы XVIII—XIX вв., как Н. Thompson, W. Cowper, А.Р. Cooper, J. Hunter. Во Франции J. Petit читал в Париже курс анатомии и хирургии, A. Velpeau издал руководство по хирургической анатомии с атласом; анатомией и хирургией занимались Ch. Chassaignac, R. Sabatier, F. Chopart, L. Farabeuf.

В Италии A. Scarpa заведовал кафедрой анатомии

ихирургии в Павии, в Германии известный хирург R. Volkmann был хорошим анатомом.

В России изучением прикладной анатомии занимались П.Н. Савенко и особенно И.В. Буяль ский (1789—1866) — блестящий ученик и последователь известного хирурга И.Ф. Буша, великолепный диагност и виртуозный хирург. В то же время он был прекрасным знатоком анатомии.

В1833 г. его избрали заведующим кафедрой анатомии Медико хирургической академии, которой он руководил до 1844 г. И.В. Буяльский оставил после себя труды, принесшие ему мировую славу.

В1828 г. выпустил «Анатомико хирургические таблицы, объясняющие производство перевязывания больших артерий, рисованные с натуры и выгравированные на меди, с кратким анатомическим описанием оных и объяснением производства операций». В 1835 и 1852 гг. были изданы 2 я и 3 я части таблиц. Это был первый в России оригинальный атлас по оперативной хирургии. По технике выполнения и полноте изложения атлас в то время не имел себе равных среди руководств ни в России, ни в Западной Европе.

Следует отметить также, что И.В. Буяльский очень много сделал для создания хирургического инструментария отечественного производства. Он руководил первым в России Хирургическим инструментальным заводом.

Однако большинство руководств, атласов и рисунков того времени представляло собой, скорее, набор данных по описательной анатомии, в некоторых случаях распределенных по областям. И только Н.И. Пирогов в классических трудах объединил эти разрозненные сведения в новую науку, имеющую собственные цели, задачи и методологию. Именно гению Пирогова удалось соединить «живую» хирургию с «мертвой» анатомией.

Николай Иванович Пирогов — выпускник медицинского факультета Московского университета, в который он поступил в 1824 г. в возрасте 14 лет и закончил в 18 лет, в 1828 г. К этому моменту при Дерптском университете (Тарту) был организован Профессорский институт для подготовки профессоров из «природных россиян», успешно окончивших университеты и изъявивших желание посвятить себя научно педагогической деятельности (прообраз теперешней аспирантуры). Н.И. Пирогов сдал специальные экзамены в Академии наук в Петербурге и был зачислен в Профессорский институт.

В Дерпте Н.И. Пирогов сосредоточил свое внимание не столько на клинической хирургии, сколько на анатомии и экспериментальной хирургии. В 1829 г. он блестяще выполнил исследование «Что наблюдается при операциях перевязки боль

ших артерий?», получив за него золотую медаль, а в 1832 г. защитил докторскую диссертацию «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством».

В мае 1833 г. Н.И. Пирогов отправился в Германию для усовершенствования. Продолжая уделять особое внимание анатомии и оперативной хирургии, он в совершенстве овладел хирургической техникой, занимаясь в Берлинской клинике К. Грефе и в Геттингене у Б. Лангенбека. В 1835 г. Н.И. Пирогов возвратился в Россию, будучи уверен в получении кафедры хирургии в Московском университете. Узнав, что эта кафедра предоставле-

таться в Дерпте в университетской хирургической клинике своего учителя И.Ф. Мойера.

Уже первые операции, проведенные Н.И. Пи роговым, поразили присутствовавших на них совершенством хирургической техники и невиданной в дерптской клинике быстротой выполнения. И.Ф. Мойер избрал его своим преемником, и в марте 1836 г. Н.И. Пирогов был утвержден в должности профессора теоретической и практической хирургии, а через год получил звание ординарного профессора.

В течение своей 5 летней профессорской деятельности в Дерптском университете Н.И. Пирогов много сделал для развития теоретической и практической медицины, воспитания врачей. В 1837 г. он закончил свой первый классический труд «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», за который Российская академия наук присудила ученому Демидовскую премию. Он описал положение артерий и окружающих их слоев так, как их видит хирург во время операции. Благодаря этому исследованию окончательно утвердилось положение, согласно которому практическая хирургия не может развиваться без знания анатомии. Н.И. Пирогов впервые в истории установил важнейшие для хирургической практики взаимоотношения кровеносных сосудов и фасций. Принципиальные положения, содержащиеся в этом капитальном труде, предопределяют основные методические задачи топографической и хирургической анатомии как учебной и научной дисциплины. Работами Н.И. Пирогова было положено начало изучению фасциальных образований в теле человека как в России, так и за рубежом. Интерес к этой проблеме не иссяк до настоящего времени.

Под руководством Н.И. Пирогова и под влиянием его научных трудов в Дерпте было написано 12 докторских диссертаций.

В октябре 1840 г. Н.И. Пирогов был назначен профессором Петербургской медико хирургической академии. В марте 1841 г. он приступил к исполнению обязанностей профессора госпитальной хирургической клиники, патологической и хирурги-

ческой анатомии и главного врача хирургического отделения второго Военно сухопутного госпиталя.

ВПетербурге Н.И. Пирогов много и целеустремленно занимался наукой, руководил крупной клиникой, читал лекции по клинической хирургии, топографической и патологической анатомии, продолжал вести научные исследования в области анатомии. В 1843—1848 гг. он опубликовал «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками (анатомия описательно физиологическая и хирургическая)». По полноте исследований и оригинальности этот труд не имел себе равных в мировой медицинской литературе. За эту работу Н.И. Пирогов вновь был удостоен Демидовской премии.

В1846 г. была издана книга Н.И. Пирогова «Анатомические изображения человеческого тела, назначенные преимущественно для судебных врачей. С атласом». С 1852 по 1859 г. издавалась «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело». Атлас, приложенный к ней, состоял из 216 таблиц с пояснительным

текстом на латинском языке. За этот труд Н.И. Пирогову также была присуждена Демидовская премия. Все три оригинальных труда явились венцом многолетних исследований, проведенных Н.И. Пироговым.

Замораживание трупа дало возможность сохранить органы в их естественном, ненарушенном положении, поэтому изучение распилов, сделанных в трех плоскостях, позволяет получить представление об истинном взаимном расположении органов.

Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах топографию органов не только в состоянии морфологической статики, но и при определенных физиологических положениях: максимальном сгибании, разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя перед замораживанием желудок или мочевой пузырь трупа водой, а кишки — воздухом, он уточнял топографию внутренних органов. Н.И. Пирогов изучал смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изменение положения брюшных органов при асците, вводя жидкость в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пирогов не ограничивался изучением анатомических соотношений органов и тканей здорового человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая соотношения патологически измененных образований. В этом вопросе он также является основоположником нового, анатомо физиологического направления в топографической анатомии.

Метод распилов был применен Н.И. Пироговым и для разработки вопроса об оптимальных доступах к различным органам, в частности для обоснования нового внебрюшинного способа обнажения общей и наружной подвздошных артерий.

Предложенная Н.И. Пироговым костно пласти ческая ампутация голени открыла новую эпоху в

учении об ампутациях и послужила толчком к развитию костно пластических операций на конечностях.

Еще в самом начале работы над диссертацией, темой которой была перевязка брюшной аорты, Н.И. Пироговым была классически доказана большая ценность эксперимента на животных для решения практических вопросов медицины. Так, идя от анатомии через эксперимент на животных к клинике, Н.И. Пирогов заложил основы современной практической хирургии, базой для которой являются оперативная хирургия и топографическая анатомия. Первая кафедра оперативной хирургии была создана в Петербургской медико хирургической академии в 1865 г.

Современником Н.И. Пирогова был Ф.И. Иноземцев (1802—1869) — первый директор факультетской хирургической клиники Московского университета. Именно в период работы Ф.И. Иноземцева на кафедре практической хирургии был выделен самостоятельный курс оперативной хирургии с топографической анатомией. Согласно Уставу Российских университетов, принятому в 1863 г., Московский университет счел необходимым организовать кафедру оперативной хирургии с хирургической (топографической) анатомией и десмургией.

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии медицинского факультета Московского университета была создана в 1868 г. Первым заведующим этой кафедрой стал Александр Петрович Расцветов (1825—1902). А.П. Расцветов принимал активное участие в открытии памятника Н.И. Пирогову (в августе 1897 г.) напротив клиники факультетской хирургии, руководимой в то время Александром Алексеевичем Бобровым.

В1876 г. кафедрой стал заведовать талантливый хирург и педагог Н.В. Воронцовский. Написанное им «Руководство по оперативной хирургии» (1876) отражало уровень развития мировой и российской хирургии в 70 х годах XIX в. и содержало описание ряда оригинальных операций, в частности пластического ушивания расщепления неба.

В1885 г. заведующим кафедрой был избран Александр Алексеевич Бобров (1850—1904) — выдающийся топографоанатом и хирург, активный последователь Н.И. Пирогова. А.А. Бобровым была составлена новая программа преподавания оперативной хирургии и топографической анатомии. Впервые топографическая анатомия была представлена в виде цельного курса. Благодаря его усилиям в 1891 г. кафедра получила помещение в новом корпусе на Девичьем поле вместе с кафедрами патологической анатомии и судебной медицины. На кафедре был создан музей, оборудованы учебные помещения.

А.А. Бобров оставил глубокий след в отечественной и мировой хирургии как топографоанатом, экспериментатор и клиницист. Он одним из пер-

вых произвел костно пластическую трепанацию черепа, экспериментально обосновал и ввел в клиническую практику новый метод борьбы с шоком, разработал технику наложения глухого шва при эхинококкэктомии паренхиматозных органов, видоизменил и анатомо физиологически обосновал метод грыжесечения паховых грыж. А.А. Бобров — автор «Курса оперативной хирургии и топографической анатомии» (1886) и «Руководства по хирургической анатомии» (1892). Замечательный хирург практик, А.А. Бобров много внимания уделял оперативной хирургии и топографической анатомии и настойчиво пропагандировал тезис: «Путь в хирургическую клинику должен быть через анатомический театр, а хирург клиницист, не прошедший анатомической школы, не может быть на высоте своего призвания».

В 1893 г. А.А. Бобров стал заведовать факультетской хирургической клиникой Московского университета вместо перешедшего в Петербургский Еленинский институт усовершенствования врачей Николая Васильевича Склифосовского. На посту заведующего кафедрой остался его ученик и последователь Петр Иванович Дьяконов (1855— 1908).

П.И. Дьяконов создал большую школу топо графоанатомов и хирургов, в которую вошли такие известные ученые, как Ф.А. Рейн, Н.К. Лысенков, Н.И. Напалков, А.П. Губарев и др. В это время музей кафедры был пополнен большим количеством топографоанатомических препаратов. Во многом это было сделано благодаря разработанному Н.К. Лысенковым оригинальному способу сохранения анатомических препаратов в парах консервирующих веществ, в результате чего сохранялись цвет и консистенция тканей. Различные методы приготовления топографоанатомических препаратов были описаны в «Кратком руководстве к приготовлению препаратов по топографической анатомии» (1895). Эти методы используют и в настоящее время. Под редакцией П.И. Дьяконова написан также «Курс лекций по топографической анатомии и оперативной хирургии» в 2 томах. В это же время на кафедре было создано экспериментальное отделение, в котором проводились практические занятия со студентами.

А.А. Бобров и П.И. Дьяконов оказали огромное влияние на развитие оперативной хирургии и топографической анатомии, в которых они пропагандировали клиническое направление, связывали оперативные приемы с физиологическими и патологическими процессами.

П.И. Дьяконов основал журнал «Хирургия», в чем ему помог А.П. Чехов, с которым П.И. Дьяконов был дружен. В последующем А.П. Чехову направляли каждый новый номер журнала.

С 1902 г. кафедру возглавлял ученик П.И. Дьяконова Федор Александрович Рейн, продолживший работу по оснащению кафедры. В 1911 г. он