Материал: Кованов Оперативная хирургия

вместе с группой профессоров подал в отставку в знак протеста против произвола царского министра просвещения Л.А. Кассо.

С 1911 по 1915 г. кафедрой заведовал профессор Венгловский, а с 1915 по 1917 г. — профессор А.В. Старков, известный своими фундаментальными трудами по топографии фасций таза, прямой кишки и др.

После революции Ф.А. Рейн вернулся на кафедру, которой руководил до 1919 г. Им была проведена большая работа по восстановлению кафедры и организации учебного процесса.

После избрания Ф.А. Рейна деканом II Московского медицинского института в 1919 г. заведующим кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии был избран Петр Александрович Герцен (1871 — 1947), внук демократа и революционера, ученого и писателя А.И. Герцена. П.А. Герцен переработал программу по оперативной хирургии, в основу которой было положено физиологическое обоснование применяемых хирургических методов лечения. П.А. Герцен стал основоположником российской онкологии, его именем назван Московский научно исследовательский институт онкологии.

В 1923 г. в связи с избранием П.А. Герцена заведующим кафедрой общей хирургии кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии возглавил профессор Николай Нилович Бурденко (1876—1946). При кафедре было восстановлено экспериментальное отделение, в котором проводились не только научная работа, но и занятия со студентами, были приобретены современные наборы хирургических инструментов и аппаратура, рентгеновский аппарат. В 1927 г. Н.Н. Бурденко перешел на кафедру факультетской хирургии, которой он заведовал до конца жизни. Наряду с этим он основал и стал первым директором Института нейрохирургии, который носит его имя. В годы Великой Отечественной войны Н.Н. Бурденко, являясь главным хирургом Советской Армии, активно участвовал в организации Академии медицинских наук СССР и был ее первым президентом.

На посту заведующего кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Н.Н. Бурденко в 1927 г. сменил Павел Николаевич Обросов (1880—1938), один из организаторов советского здравоохранения и высшей медицинской школы, крупный хирург, ученый, педагог и общественный деятель. Одновременно он был первым директором Научно исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. В период работы на кафедре П.Н. Обросовым были созданы фундаментальные труды по хирургии: «Хирургия плечевого пояса» (1930), «Хирургические заболевания мочеполовой системы» (1936). Под его руководством написан учебник «Частная хирургия» в 3 томах.

С 1938 по 1947 г. кафедрой руководил один из учеников П.Н. Обросова — профессор Исаак Со-

ломонович Жоров (1903—1976), впоследствии перешедший заведовать кафедрой факультетской хирургии 2 го лечебного факультета. В эти годы коллектив кафедры занимался изучением вопросов коллатерального кровообращения и разработкой методов неингаляционного наркоза.

В 1947 г. заведующим кафедрой был избран ученик П.Н. Обросова и Н.Н. Бурденко профессор Владимир Васильевич Кованов (1909—1994) — участник Великой Отечественной войны, заслуженный деятель науки РСФСР, академик РАМН, лауреат Государственной премии СССР.

При всем многообразии научных интересов В.В. Кованова довольно скоро определились два основных направления научных исследований, проводившихся на кафедре: хирургическая анатомия артерий и экспериментальная разработка проблем сердечно сосудистой хирургии и изучение «мягкого остова» тела — фасций и клетчаточных пространств. Опыт военно полевой хирургии в борьбе с кровотечениями при ранениях магистральных сосудов, накопленный в период Великой Отечественной войны, лег в основу анатомо экспериментальных исследований коллатерального кровообращения при перевязке артерий (Т.И. Аникина, МП. Вилянский и др.). Одновременно подробно изучается хирургическая анатомия артерий (А.А. Травин, Т.Б. Богуславская, П.А. Романов и др.). Результаты проведенных исследований обобщены в монографии В. В. Кованова и Т.И. Аникиной «Хирургическая анатомия артерий человека» (1974).

Параллельно с этими исследованиями проводилось топографоанатомическое и экспериментальное обоснование операций на сердце и сосудах. М.И. Перельманом и Н.Б. Добровой описан оригинальный доступ к артериальному протоку (1949), В.П. Демиховым в эксперименте изучены различные модели пересадки сердца (1950—1953). Г.М. Соловьев (1955) разработал оригинальную модификацию манжеточного сосудистого шва, В.И. Шумаков (1959) в эксперименте — методику хирургической коррекции недостаточности митрального клапана. На кафедре шла экспериментальная отработка техники наложения механического шва на сосуды (Н.П. Петрова). И в дальнейшем на протяжении многих лет под руководством В.В. Кованова проводились экспериментальные исследования по разработке шва сосудов малого калибра, техники шунтирования артерий, применению различных материалов для пластики сосудов (Б.А. Константинов, И.А. Сычеников, А.З. Тро шин, А.В. Николаев и др.).

Исследования по изучению вопросов аутогенной оксигенации при искусственном кровообращении и экспериментальному обоснованию операций на сердце осуществляли сотрудники кафедры Э.Г. Фальковский, Л.А. Тушмалова, И.Д. Андреев, Л.А. Бокерия.

Не менее важным для хирургии явилось продолжение и углубление учения Н.И. Пирогова и И.П. Матюшенкова о хирургической анатомии фасций и клетчаточных пространств. В. В. Ковано вым, его учениками и сотрудниками создано цельное представление о мягком остове человеческого тела, изучен морфогенез составляющих его компонентов, предложены практические рекомендации для специалистов по гнойной хирургии. Широко известны имена фасциологов, работавших под руководством В.В. Кованова: это Т.И. Аникина, А.П. Сорокин, И.Д. Кирпатовский, Н.Н. Арямки на, Л.Б. Симонова, М.А. Шаферман и др.

В монографии «Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека» В.В. Кованова и Т.И. Аникиной (1961, 1967), отмеченной в 1972 г. премией АМН СССР им. В.Н. Шевкуненко, многочисленные рисунки и фотографии препаратов демонстрируют топографию фасций и клетчаточных пространств, промежутков

ищелей, а также связи между собой клетчатки соседних областей, что имеет большое значение для клинической практики.

Втечение многих лет на кафедре разрабатывалось еще одно важное направление в прикладной анатомии — учение о внешних и внутренних ориентирах проекционной анатомии. Итогом явилось создание двухтомного руководства В.В. Кованова

иА.А. Травина «Хирургическая анатомия конечностей человека», изданного в 1963—1965 гг. и переизданного в 1983 г. Подобное руководство действительно уникально. Сотни великолепно выполненных цветных рисунков с оригинальных препаратов дают полное представление о топографии всех областей конечностей. Превосходно изданное руководство, отмеченное многими почетными дипломами в нашей стране и за рубежом, — настольная книга топографоанатомов и хирургов, особенно работающих в области травматологии и ортопедии.

Очень плодотворной оказалась разработка еще одной проблемы, начатая под руководством В.В. Кованова, — проблемы создания и применения материалов медицинского назначения на основе биополимера коллагена. Разработка ее была начата в 1962 г. сотрудниками кафедры (A.M. Хиль кин, А.Ф. Дронов и др.), а позже, в 1969 г., при кафедре была создана лаборатория по изучению и применению коллагена в медицине под научным руководством ученика В.В. Кованова — профессора И.А. Сыченикова. Результатом многолетних исследований стало новое направление в пластической хирургии — коллагенопластика. По этой проблеме написаны три монографии: «Коллаген и его применение в медицине» (1971), «Коллагенопластика в медицине» (1976), «Шов и пластика артерий» (1980). Приоритет научных разработок защищен более чем 30 авторскими свидетельствами на изобретения и патентами. Во всем этом заслуга учеников В.В. Кованова — И.А. Сыченикова, А.В. Ни-

колаева, Р.К. Абоянца, Л.П. Истранова, А.Б. Шех тера, Т.Г. Руденко, Л.А. Беловой, A.M. Шестакова, В.А. Арутюновой, СВ. Панкратовой и др.

Заметным явлением в хирургии стали работы учеников В.В. Кованова по висцероптозу, разработке новых доступов к органам средостения и микрохирургических методик, защите головного мозга от ишемии (П.А. Романов, С.С. Дыдыкин, В.И. Тельпухов и др.).

На кафедре был разработан и всесторонне изучен способ консервации костной ткани в слабом растворе формальдегида (В.Д. Розвадовский). Консервированные таким образом костные трансплантаты были использованы в различных клиниках для выполнения более 8 тыс. операций.

Школа В.В. Кованова — это не только научные исследования, монографии, диссертации и статьи его учеников. Это и несколько «поколений» методических разработок для студентов и преподавателей, и написанное им вместе с Ю.М. Бомашем «Практическое руководство по топографической анатомии» (1960, 1966), и «Практическое руководство по оперативной хирургии для студентов субординаторов» (1971), и курс лекций, опубликованный в 1972 г. И, наконец, результат многолетней работы коллектива кафедры под руководством

В.В.Кованова — учебник по оперативной хирургии и топографической анатомии (1978, 1985, 1995). Этот учебник, в котором нашли отражение все достижения топографоанатомической школы

В.В.Кованова, иллюстрированный прекрасными цветными рисунками, стал лучшим учебником по данному предмету. Им пользуются студенты и преподаватели не только в России, но и во всех бывших республиках Советского Союза. В 1987 г.

В.В.Кованову и его соавторам за этот учебник присуждена Государственная премия.

Школа В.В. Кованова — это и виднейшие представители современной хирургии, руководящие крупнейшими клиническими центрами России, академики РАМН Л.А. Бокерия, Б.А. Константинов, М.И. Перельман, Г.М. Соловьев, В.И. Шумаков. Многие из учеников В.В. Кованова в разное время возглавляли или возглавляют соответствующие кафедры в разных вузах страны (И.Д. Кирпатовский, А.П. Сорокин, А.Г. Конев ский, И.П. Протасевич, Т.Ф. Лаврова, И.А. Сыче ников, П.А. Романов, Э.Д. Смирнова и др.).

С 1988 г. заведующим кафедрой оперативной хи рургии и топографической анатомии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова является ученик В.В. Кованова профессор А.В. Николаев.

Ленинградская (Петербургская) школа топографоанатомов представлена специалистами Военно медицинской академии (В.Н. Шевкуненко, А.Н. Максименков, Н.П. Бисенков, Н.Ф. Фомин), Санкт Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова (М.А. Сресе ли, О.П. Большаков, Г.М. Семенов) и Ленинград

ского педиатрического медицинского института (Е.М. Маргорин).

Крупнейшим среди них, основателем школы советских топографоанатомов по праву считается действительный член АМН СССР (с 1945 г. ) Виктор Николаевич Шевкуненко (1872—1952). Он с 1912 г. возглавлял кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии Медико хирургической академии, впоследствии названной Военно медицинской академией, одновременно с 1928 г. заведовал кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Ленинградского института усовершенствования врачей.

Основное направление научной деятельности

В.Н. Шевкуненко и его последователей — создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Согласно учению В. Н. Шевкуненко, строение и топография органов человека, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой — индивидуальные и возрастные варианты поддаются систематизации, могут быть объединены в несколько типов

ираспознаны на основании внешних признаков. Результатом применения учения В. Н. Шевкуненко в клинической практике явилась разработка им и его учениками ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей больного. Установление В. Н. Шевкуненко возможности двух типов ветвления крупных артериальных стволов — магистрального и рассыпного — имело большое практическое значение. Под редакцией

В.Н. Шевкуненко и при его непосредственном участии вышел ряд известных пособий: «Курс топографической анатомии» (1932), «Курс оперативной хирургии с топографоанатомическими данными» в 3 томах (1934), «Атлас периферичес-

кой нервной системы» (1951), созданный А. Н. Максименковым и А. С. Вишневским, «Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией» (1951). В 1953 г. одним из учеников В. Н. Шевкуненко профессором Д. Н. Лубоц ким написан учебник «Основы топографической анатомии».

В. Н. Шевкуненко создал школу топографоанатомов, представителями которой являются

видные представители оперативной хирургии — А. В. Мельников, П. А. Куприянов, А. Ю. Созон Ярошевич, Н. А. Антелава, А. Н. Максименков, Е. М. Маргорин, С. С. Михайлов и др.

Большое значение для развития оперативной хирургии и топографической анатомии имеет многогранная научная деятельность кафедры Российского государственного медицинского университета (академик РАМН Ю. М. Лопухин, член корреспондент АМН СССР Г. Е. Островерхов, профессор

В. Г. Владимиров). Под редакцией Г. Е. Островерхова

в1963 г. вышел учебник «Курс оперативной хирургии и топографической анатомии», который переиздавался дважды. В 1994 г. опубликованы «Лекции по топографической анатомии и оперативной хирургии» академика РАМН Ю. М. Лопухина.

На кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Российской академии последипломного образования (член корреспондент АМН СССР профессор Б. В. Огнев, профессор Ю. Е. Выренков) разрабатываются вопросы кровоснабжения органов и лимфооттока в клиническом аспекте. На аналогичной кафедре медицинского факультета Университета дружбы народов (член корреспондент РАМН И. Д. Кирпатовский, профессор Э. Д. Смирнова) изучается проблема пересадки органов и тканей.

Важным аспектом деятельности кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии следует считать дальнейшее развитие клинико анатомического направления. Российские ученые неуклонно следуют завету Н.И. Пирогова, считавшего, что врач вообще, а тем более хирург должен быть одновременно анатомом.

В тесном контакте с кафедрами ведущих медицинских вузов страны ценный вклад в совершенствование преподавания предмета, развитие новых направлений научных исследований вносят сотрудники кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии других российских институтов. Кафедры ставят своей задачей следовать славным традициям крупнейших деятелей отечественной медицины — Н.И. Пирогова, А.А. Боброва, П.И. Дьяконова, В.Н. Шевкуненко, В.В. Кованова, творчески развивая их передовые взгляды и идеи в различных областях хирургии.

Топографическая анатомия («topos» — место, «gra pho» — пишу — топография, т.е. описание места) — наука, которая изучает взаимное расположение органов и тканей в той или иной области тела. Области условно выделяют в пределах известных частей тела — головы, шеи, туловища и конечностей. Так, например, верхнюю конечность делят на подключичную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную области и т.д. Именно в пределах области и изучают проекции органов и тканей на поверхности тела, их расположение по отношению друг к другу (синто пия), отношение органов к частям тела (голотопия), костям (скелетотопия), васкуляризацию органов, иннервацию и лимфоотток.

Для определения границ между глубоко расположенными анатомическими образованиями (сосудисто нервных пучков, внутренних органов) путем проведения их проекционных линий на поверхности тела для того, чтобы наметить линию разреза во время операции, используют систему внешних ориентиров. Внешние ориентиры — это анатомические образования, которые можно легко определить при осмотре или пальпации. К ним относятся складки кожи, углубления или выпуклости на поверхности тела, а также те костные выступы, которые можно пальпировать независимо от степени развития подкожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя подвздошная ость и т.д.). Нередко можно пальпировать сухожилия отдельных мышц, особенно при их сокращении. На дисталь ную поперечную складку ладони проецируются пястно фаланговые суставы и слепые мешки синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев, а точные данные об их местоположении позволят правильно провести разрезы при воспалении синовиального влагалища — тендовагини те. Середина ключицы служит ориентиром при пунк тировании подключичной вены и т.д. Проекцию паховой связки легко построить, соединив две точки — переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок. Перечень примеров использования внешних ориентиров может быть продолжен, однако даже из уже приведенных ясно, насколько важна эта система для изучения топографии.

Еще более важный по значимости метод — послойное изучение области. В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем — собственная фасция, под которой лежат глубокие, подфасциальные образования. Однако в разных областях степень выраженности указанных слоев и их свойства различны, поэтому необходимо давать подробную характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего обращают внимание на те

свойства, которые имеют практическое значение. Так, например, нужно учитывать подвижность кожи по отношению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может сместиться с намеченной проекционной линии разреза вместе с кожей. Наличие волосяного покрова дает возможность предположить развитие гнойного процесса в волосяных фолликулах (фурункул), в потовых железах подмышечной впадины может развиться гидраденит и т.д.

Далее обращают внимание на строение поверхностной фасции и подкожной жировой клетчатки.

Там, где она рыхлая, гнойно воспалительный процесс или гематома распространяются в ширину. В тех же областях, где клетчатка имеет ячеистый характер из за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, распространение гематомы, отека или гнойно воспалительного процесса идет в направлении от поверхности в глубину. Такая клетчатка имеется в области свода черепа, на ладони и подошве, в ягодичной области. Из сосудистых образований в подкожной жировой клетчатке, как правило, располагаются поверхностные вены. Исключением являются области головы, живота и паховая область, где в подкожной жировой клетчатке находятся крупные артерии. При характеристике поверхностных вен необходимо учитывать наличие или отсутствие идущих рядом поверхностных нервов.

Затем дается подробная характеристика следующего слоя — собственной фасции. Отмечаются наличие глубоких листков и перегородок, образование с их помощью фасциальных футляров и щелей.

Важно отметить, что в процессе препарирования не следует полностью «очищать» артерию или нерв от фасциальных листков и окружающей их клетчатки, как это делают при изучении анатомии сосудов и нервов. При изучении топографии сосуда или нерва его стараются сохранить именно в том положении, в каком он находится, выделяя из фасциальных листков лишь на протяжении 1—2 см. Далее описывают положение мышц, органов, сосудисто0нервных образований, лежащих под собственной фасцией. При этом большую роль играет система внутренних ориентиров, к которым относят образования, наиболее хорошо видимые и «узнаваемые». Так, например, уже при изучении подмышечной области вы сможете убедиться в том, как помогает ориентироваться в этой области сухожилие m. latissimus dorsi, которое невозможно не заметить. Далее уже легко найти верхний край сухожилия и дойти по нему в латеральную сторону до плечевой кости, угол между которыми является одним из углов четырехстороннего отверстия. Те

перь нетрудно найти подмышечный нерв и задние сосуды, огибающие плечо, направляющиеся в это отверстие. На уровне верхнего края сухожилия широчайшей мышцы спины от подмышечной артерии отходит подлопаточная артерия, ветвь которой — артерия, огибающая лопатку, — уходит в трехстороннее отверстие. Такие внутренние ориентиры нужно уметь выделять в каждой области, тогда и обучение пойдет гораздо легче, а в последующем при выполнении операций хирург будет действовать более профессионально.

Важно отметить, что в областях, где имеется внутренняя полость, — грудная и брюшная полости, малый таз, — в дополнение к уже перечисленным слоям вслед за собственной фасцией располагается костно0мышечная или мышечная стенка, а за ней находится глубокая пристеночная фасция: fascia endothoracica, fascia endoabdominalis, fascia en dopelvina. Следующим слоем является париетальный листок серозной оболочки полости — плевры или брюшины.

Очень важным методом топографической анатомии является изучение поперечных срезов, получаемых путем распиливания замороженных конечностей или других частей тела. С помощью этого метода, предложенного Н.И. Пироговым, можно очень зримо представить взаиморасположение мышц, сосудов, нервов и фасциальных листков в естественном состоянии, когда эти элементы не сдвинуты в процессе препарирования. Понятно, что изучать поперечные срезы нужно не только на занятиях. Именно в виде поперечного среза предстает перед хирургом оставшаяся часть ампутированной конечности, и нужно уметь быстро и правильно находить среди мышц крупные сосуды и нервы, которые необходимо обработать перед тем, как будет снят жгут с проксимального отдела конечности. В настоящее время умение «читать» поперечные срезы приобретает еще большее значение в связи с все более широким использованием в диагностических целях компьютерной томографии, при которой фактически получают изображение тех же самых поперечных срезов различных областей тела, но с помощью рентгеновского излучения.

Для более глубокого изучения топографии органов, сосудов, нервов и других анатомических образований применяют множество других методов, таких как «наливка» цветными или рентгеноконт растными веществами, гистотопография, ангиография, томография и т.д.

Фасции и клетча точные пространства. Топография любой области включает изучение фасциальных образований. Существует даже специальный раздел топографической анатомии — фасциология, становление которой связано с именами Н.И. Пирогова и И.П. Матюшенкова, работавшего на кафедре теперь уже более 100 лет назад. Фасции были им названы мягким скелетом, остовом. Кости образуют твердую основу человеческого тела, а фасции являются ее гибким продолжением. Фундаментальные исследования топографии фасций

были проведены В.В. Ковановым, Т.И. Аникиной и их учениками.

Что такое фасция? В переводе с латинского — это повязка, бинт, т.е. оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, многие внутренние органы, особенно там, где нет серозного покрова, кровеносные сосуды и нервы. Она состоит из коллагеновых и эластических волокон, соотношение количества которых меняется в зависимости от выполняемой фасцией функции. Чем большее давление от смещения, сокращения органов и мышц, пульсации сосудов испытывают фасциальные листки, тем плотнее они становятся, в них преобладают коллагеновые, строго ориентированные волокна. В более рыхлых фасциях больше эластических волокон.

Будучи составной частью соединительной ткани, фасции обладают не только опорной, но и трофической функцией. Как и вся соединительная ткань, фасции участвуют во внутриклеточном обмене и играют важную роль в процессе обмена воды и солей между кровью и тканями. В наибольшей степени это касается рыхлой волокнистой соединительной ткани, иногда с включением жировой, называемой клетчаткой. Она окружает внутренние органы, заполняет щели между мышцами, сосудами, нервами и окружающими их плотными фасциальными листками.

По плотности соединительной ткани можно составить следующий ряд: сухожилие, связка, апоневроз (особо плотная фасция, укрепленная сухожильными волокнами), фасция и клетчатка. Деление это, конечно, достаточно условно, так как и в пределах одной фасции ее толщина и прочность могут быть различными. Так, например, широкая фасция бедра (fascia lata) имеет вид апоневроза на наружной поверхности бедра и представляет собой разрыхленную, продырявленную пластинку в верхней трети передней поверхности бедра (lamina cribrosa).

При рассмотрении метода послойного изучения топографии областей уже упоминались поверхностная и собственная фасции, которые «окутывают» под кожей все тело человека.

П о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я — чаще всего рыхлая, непрочная пластинка — служит местом фиксации подкожных образований — сосудов (как правило, вен), нервов и подкожной жировой клетчатки. Поверхностная фасция образует также футляры для мимических мышц лица и шеи (платиз ма), капсулу молочной железы. В некоторых областях поверхностная фасция отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и стопа). Здесь за счет поверхностной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а подкожная клетчатка вследствие этого приобретает ячеистый характер.

С о б с т в е н н а я ф а с ц и я (fascia propria), как и поверхностная, окружает все тело. Все образования, лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней — глубокими.