Материал: КР детская урология

Выясняется наличие перенесённых ранее инфекций мочевой системы, а так- же перенесённых на соответствующих органах операций. Необходимо уточнить

состояние функции кишечника (запор, каломазание), также как и менструальный и, при возможности, анамнез половой жизни. Семейный анамнез, который зачастую оказывается положительным при подобных состояниях, также следует оценить. Сбор семейного анамнеза также должен включать вопросы

относительно неврологических отклонений и врождённых пороков. Также не- обходимо ознакомиться со всеми ранее выполненными диагностическими и лечебными мероприятиями.

2.1.2 Опросники и бальные системы

Несмотря на то, что бальные системы обеспечивают более стандартизированную оценку патологии мочеиспускания, они не очень популярны среди детских урологов.

С тех пор, как дисфункции НМП приобрели статус клинической патологии, затрагивающей большое количество детей, было предложено два варианта бальных систем. Первая, описанная Jan Van Gool and colleagues, была использована Международной Группой Изучения Рефлюкса в 1992 году. Данная бальная система, разработанная для интерпретации данных, полученных Международной Группой Изучения Рефлюкса, так и не была утверждена, и никогда не использовалась на практике.

Следующая бальная система была опубликована в 2000 году группой Toronto.

Она представляет собой утверждённый опросник из 10 вопросов и обладает до- статочной специфичностью и чувствительностью для постановки диагноза «дис-

функция мочеиспускания». Этот же коллектив учёных опубликовал монографию, посвящённую использованию их бальной системы для прогнозирования послед- ствий рефлюкса после лечения «дисфункции мочеиспускания».

Основное достоинство этой системы заключается в помощи врачам, имею-

щим недостаточный опыт в данной области. Клиницисты, постоянно имеющие

дело с подобными пациентами, приобретают определённый опыт, помогающий

им диагностировать данные состояния. Для менее опытных врачей данная бальная система может указать на наличие дисфункции НМП и натолкнуть на необходимость дополнительного обследования, такого как урофлоуметрия или заполнение дневника мочеиспусканий. Как дополнение к облегчению постановки диагноза, данная система является инструментом оценки лечения дисфункции НПМ, позволяя сравнивать эффективность применения различных методов лечения, помогая, таким образом, выбрать наилучший метод для наших пациентов, ссылаясь на обоснованные факты.

2.2 Дневник мочеиспусканий, или упрощённая урофлоуметрия

Дневник мочеиспусканий – это запись приёма жидкости и времени и объёма

мочеиспусканий в течение суток. Также здесь могут указываться императивные позывы и эпизоды недержания мочи. Подтекание мочи может быть фиксировано, как необходимость смены белья между эпизодами мочеиспускания.

Дневникдаётинформациюобобъёмевыпитойжидкости,частотемочеиспуска- ний,объёмувыделенноймочииналичииэпизодовнедержания,чтоможетбытьис- пользовано как и в диагностических, так и в лечебных целях. Для диагностических

целей необходимо ведение как минимум 3х дневного дневника мочеиспусканий.

98ГЛАВА 7 / Функциональные нарушения нижних мочевых путей у детей

Впроцессе лечения очень важно, чтобы ребёнок начал принимать участие в за- полненииданногодневника,чтоповышаетегомотивациюисоздаётощущениесо- участия в лечении. Дневник мочеиспусканий позволяет получить довольно много информации

• Частота мочеиспусканий

• Объём выделенной за сутки мочи

• Средний объём выделенной мочи

• Наибольший и наименьший объём выделенной мочи

• Отношение дневного и ночного диуреза

• Эпизоды недержания мочи

• Количество принятой жидкости

2.3Клиническое обследование

Кроме общего клинического осмотра, следует уделить особое внимание пальпации живота, наличию каловых камней в кишечнике, чувствительности промежностной и перианальной области, тонусу анального сфинктера и бульбокавернозному рефлексу. Перианальная область иннервируется крестцовыми сегментами S1-S4, которые также иннервируют часть мочевого пузыря и уретрального сфинктера.

Необходимо внимательно осмотреть область спины, обращая внимания на различные аномалии, позволяющие заподозрить спинальный дизрафизм (липомы, изменение цвета кожи, патологический рост волос и т.д.), чтобы исключить наличие неврологической патологии. Обследование нижних конечностей может дать информацию о наличии патологии поясничного отдела позвоночника – внимания заслуживают мышечная атрофия, деформация стоп или асимметрия ног.

Обследование гениталий включает в себя осмотр девственной плевы, преддверия влагалища, клитора и половой щели у девочек. У мальчиков необходим осмотр полового члена и наружного отверстия уретры.

2.4 Ультразвуковое обследование

Всем детям с дисфункциями нижних мочевых путей необходимо проводить ультразвуковое обследование. Исследование мочевого пузыря после мочеиспускания поможет выявить остаточную мочу. Толщина стенки мочевого пузыря может быть

измерена, но её оценка затруднена ввиду того, что зависит от его наполнения. Не- которыми авторами доказана зависимость толщины стенки мочевого пузыря от наличия дисфункции НМП.

УЗИ также может выявить структурные аномалии мочевыделительной систе-

мы. Наличие удвоения верхних мочевых путей может свидетельствовать о наличии рефлюкса или обструкции как везикоуретерального, так и пиелоутерерального сегмента. Явными преимуществами данного метода являются неинвазивность и безболезненность.

2.5 Анализы мочи

Лабораторное исследование мочи может дать информацию, которая не может

быть получена путём клинического обследования. У детей с недержанием мочи

зачастую выявляется асимптоматическая бактериурия. Инфицирование мочевых

путей может быть связано с попаданием бактерий в уретру во время стремительного мочеиспускания (milk-back эффект). С другой стороны, инфекция мочевой системы сама по себе может вызывать различные ирритативные симптомы со стороны мочевого пузыря.

Глюкозурия или протеинурия могут быть симптомами метаболических нарушений или нефрологической патологии, которая также может влиять на нормальную работу мочевого пузыря.

2.6 Урофлоуметрия

Урофлоуметрия представляет собой измерение потока мочи во время мочеиспускания, что выражается в скорости (мл/сек) и графике мочеиспускания. Это наименее инвазивный из всех уродинамических методов исследования, что делает его незаменимым в педиатрической практике. Во время УФМ происходит измерение

параметровструимочивфазуопорожнения,чтодаётинформациюофункциимо- чевого пузыря и его сфинктерного механизма.

УФМ прекрасно подходит для выявления дисфункций мочеиспускания у детей. Также это отличный способ оценить результаты лечения БОС или других методов «тренировки» мочевого пузыря.

Нормальная кривая мочеиспускания у здорового ребёнка представлена в фор- ме колокола независимо от пола, возраста и объёма выделенной мочи. Вид кри- вой мочеиспускания – один из важнейших показателей при оценке результатов УФМ. Так, к примеру, при наличии органической инфавезикальной обструкции полученный график будет непрерывным, растянутым по времени, но значитель-

нониженормального.Возникновениединамическойобструкцииприведёткпре- рываниям в графике с исчезновением типичной формы колокола. В соответствии со стандартами терминологии следует различать так называемый «стаккато» тип мочеиспускания (короткими, прерывистыми порциями), от произвольно прерываемого мочеиспускания.

Qmax, или максимальный поток, один из важнейших показателей во взрослой урологии. В педиатрической практике связь между максимальным потоком и инфравезикальным препятствием к оттоку мочи довольно слабая. Повышение инфравезикального сопротивления, как правило, компенсируется усилением сократительной деятельности детрузора, в связи с чем максимальный поток может иметь нормальные показатели.

Очень важно провести несколько исследований, прежде чем делать какие-либо

выводы, мы обычно советуем трёхкратную УФМ. Желательно, чтобы ребёнку было

хотя бы четыре года на момент исследования. Иногда требуются специальные адап-

тирующие приспособления, чтобы ребёнок мог сидеть в расслабленном положении. Необходимо дать ребёнку немного освоиться в месте проведения УФМ – когда ре- бёнок смотрит по сторонам во время исследования, это может повлиять на его ре- зультат. После данного малоинвазивного скрининга появляется возможность отбора

пациентов, которым необходимо более углублённое обследование, особенно детей с

дневным недержанием мочи и патологической кривой УФМ. Пациентам, у которых

данные дневника мочеиспусканий демонстрируют небольшой объём выделенной

мочи ввиду возраста, изначально проводится «тренировка» мочевого пузыря без

применения фармакотерапии. Если по прошествии месяца объём мочевого пузыря

не увеличивается, им требуется дальнейшее уродинамическое обследование.

2.7 Уродинамические показатели

Для описания уродинамический показателей применяются стандарты ICS и

ICCS.

2.8. Другие диагностические исследования

У некоторых детей с недержанием мочи необходимо проводить специальные методы исследования с целью исключения наличия пороков мочевыделительной системы или неврологической патологии. В большинстве случаев данные предыдущих обследований позволяют заподозрить наличие подобных состояний как причины недержания.

«Мини-клапаны» у мальчиков, мембраны меатуса у девочек и скрытая нейропатия могут быть причинами недержания. При наличии мини-клапанов и деформаций меатуса необходимо эндоскопическое обследование под общим обезболиванием.

При подозрении на неврологическую патологию МРТ пояснично-крестцового отдела, а также электромиографические исследования помогают уточнить диагноз.

2.8.1 Мини-клапаны у мальчиков

Несмотря на противоречивые данные литературы, мы обеспокоены последними сообщениями о клапанах уретры, которые проявляются функциональными нарушениями мочеиспускания. Любое подозрение на органическую патологию – обструктивный тип мочеиспускания или высокое давление в мочевом пузыре при микции являются показанием к цистографии и последующей цистоскопии.

2.8.2 Мембраны меатуса и влагалищный рефлюк у девочек

У некоторых девочек имеется антеградное отклонение струи мочи при мочеиспускании. Считается, что данное состояние может быть стимулирующим фактором к развитию дисфункционального мочеиспускания. При выявлении данного состояния необходимо дальнейшее обследование при помощи цистоскопии, при

этом не исключён вариант меатопластики. Постмикционный влагалищный реф- люкс может быть причиной недержания мочи.

2.8.3 МРТ для выявления скрытой нейропатии

Подозрение на неврологическую этиологию недержания мочи у некоторых детей может быть вызвано различными кожными изменениями выше уровня пояснично-крестцового отдела позвоночника или незначительными отклонениями в развитии нижних конечностей. МРТ с высокой точностью позволяет выя-

вить данные проблемы.

2.8.4. ЭМГ и ССВП для выявления скрытой нейропатии

Электронейрофизиологические исследования, такие как электромиография или соматосенсорные вызванные потенциалы довольно редко применяются в детской практике. Основная проблема заключается в отсутствии стандартизованных пока-

зателей. В определённых случаях данные методы могут быть применены под кон- тролем соответствующего специалиста.