Материал: КР детская урология

бизма, спастических паралича при ДЦП и нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря у пациентов с менингомиелоцеле.

Недавно опубликованное проспективное исследование, посвящённое примене- нию Ботулотоксина-А в лечении гиперактивного мочевого пузыря у детей, пока-

зало улучшение при долгосрочном наблюдении в 70%. Несмотря на хорошие результаты, Ботулотоксин-А до сих пор не одобрен к применению у детей. Хорошие результаты при лечении дисфункций мочеиспускания были также получены в проспективном исследовании в Белграде. Как бы там ни было, мы советуем дождаться более обоснованных исследований применения Ботулотоксина-А в лечении дисфункций мочеиспускания, прежде чем применять его в широкой практике.

4. Заключение

Нарушения нижних мочевых путей у детей довольно частое явление. Выше был описан примерный протокол обследования и лечения. Как бы там ни было, нераскрытыми остаются вопросы: Какова этиология данных состояний? Является ли

лечение этиологическим? На сегодня чётких ответов на эти вопросы нет. Кроме

того, мы не знаем, есть ли связь между нарушениями мочеиспускания в детском возрасте и у взрослых. Действительно ли мы излечиваем детей с дисфункциями мочеиспускания, или лишь добиваемся временного улучшения с возможным возвращением симптомов во взрослом состоянии.

Данные литературы в этом вопросе довольно скудные, а объективность низкая. Исходя из имеющихся данных, можно сделать заключение, что связь между нарушениями мочеиспускания в детском возрасте и во взрослом состоянии имеется. Несмотря на временное устранение симптомов, некоторые дети будут иметь проблемы нижних мочевых путей, повзрослев.

У урологов, занимающихся проблемами недержания мочи у взрослых, в голове должна остаться мысль, что если данный пациент в детстве страдал недержанием мочи, то это усугубляет ситуацию и требует дополнительного внимания.

Детским же урологам следует предупреждать «вылеченных» детей, что имеется

определённый риск возникновения недержания мочи во взрослом состоянии.

5.Список литературы для дополнительного чтения

1.Mattsson, S., Urinary incontinence and nocturia in healthy schoolchildren. Acta Paediatr, 1994. 83(9): p. 950-4.

2.Hjalmas, K., Functional daytime incontinence: definitions and epidemiology. Scand J Urol Nephrol Suppl, 1992. 141: p. 39-44; discussion 45-6.

3.Swithinbank, L.V., J.C. Carr, and P.H. Abrams, Longitudinal study of urinary symptoms in children. Longitudinal study of urinary symptoms and incontinence in local schoolchildren. Scand J Urol Nephrol Suppl, 1994. 163: p. 67-73.

4.Sureshkumar, P., et al., Daytime urinary incontinence in primary school children: a population-based survey. J Pediatr, 2000. 137(6): p. 814-8.

5.Muellner, S.R., Development of urinary control in children: some aspects of the cause and treatment of primary enuresis. JAMA, 1960. 172: p. 1256-61.

6.Franco, I., Overactive bladder in children. Part 1: Pathophysiology. J Urol, 2007. 178(3 Pt 1): p. 761-8; discussion 768.

7.Yeung, C.K., et al., Some new insights into bladder function in infancy. Br J Urol, 1995. 76(2): p. 235-40.

8.Kavia, R.B., R. Dasgupta, and C.J. Fowler, Functional imaging and the central control of the bladder. J Comp Neurol, 2005. 493(1): p. 27-32.

9.Neveus, T., et al., The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol, 2006. 176(1): p. 314-24.

10.Vemulakonda, V.M. and E.A. Jones, Primer: diagnosis and management of uncomplicated daytime wetting in children. Nat Clin Pract Urol, 2006. 3(10): p. 551-9.

11.van Gool, J.D., et al., Historical clues to the complex of dysfunctional voiding, urinary tract infection and vesicoureteral reflux. The International Reflux Study in Children. J Urol, 1992. 148(5 Pt 2): p. 1699-702.

12.Akbal, C., et al., Dysfunctional voiding and incontinence scoring system: quantitative evaluation of incontinence symptoms in pediatric population. J Urol, 2005. 173(3): p. 969-73.

13.Farhat, W., et al., The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in children. J Urol, 2000. 164(3 Pt 2): p. 1011-5.

14.Upadhyay, J., et al., Use of the dysfunctional voiding symptom score to predict resolution of vesicoureteral reflux in children with voiding dysfunction. J Urol, 2003. 169(5): p. 1842-6; discussion 1846; author reply 1846.

15.Olbing, H., Management of the incontinent child in general practice. The paediatrician's viewpoint. Scand J Urol Nephrol Suppl, 1992. 141: p. 126-34.

16.Mandell, J., et al., Occult spinal dysraphism: a rare but detectable cause of voiding dysfunction. Urol Clin North Am, 1980. 7(2): p. 349-56.

17.Hoebeke, P., et al., Anomalies of the external urethral meatus in girls with non-neurogenic bladder sphincter dysfunction. BJU Int, 1999. 83(3): p. 294-8.

18.Yeung, C.K., et al., Ultrasound bladder measurements in patients with primary nocturnal enuresis: a urodynamic and treatment outcome correlation. J Urol, 2004. 171(6 Pt 2): p. 2589-94.

19.Griffiths, D.J. and R.J. Scholtmeijer, Place of the free flow curve in the urodynamic investigation of children. Br J Urol, 1984. 56(5): p. 474-7.

20.Hjalmas, K., Urodynamics in normal infants and children. Scand J Urol Nephrol Suppl, 1988. 114: p. 20-7.

21.Hellstrom, A.L., K. Hjalmas, and U. Jodal, Rehabilitation of the dysfunctional bladder in children: method and 3-year followup. J Urol, 1987. 138(4): p. 847-9.

22.Vijverberg, M.A., et al., Bladder rehabilitation, the effect of a cognitive training programme on urge incontinence. Eur Urol, 1997. 31(1): p. 68-72.

23.Hoebeke, P., et al., Outpatient pelvic-floor therapy in girls with daytime incontinence and dysfunctional voiding. Urology, 1996. 48(6): p. 923-7.

24.Abrams, P., et al., The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology, 2003. 61(1): p. 37-49.

25.Schober, J.M., L.M. Dulabon, and C.R. Woodhouse, Outcome of valve ablation in late-presenting posterior urethral valves. BJU Int, 2004. 94(4): p. 616-9.

26.Mallouh, C., Urethral valves: unusual presentation in 14-year-old boy. Int Urol Nephrol, 1993. 25(3): p. 235-7.

27.Mattsson, S. and G. Gladh, Urethrovaginal reflux--a common cause of daytime incontinence in girls. Pediatrics, 2003. 111(1): p. 136-9.

28.Afshar, K., et al., Spinal cord magnetic resonance imaging for investigation of nonneurogenic lower urinary tract dysfunction--can the yield be improved? J Urol, 2007. 178(4 Pt 2): p. 1748-50; discussion 1750-1.

29.Arikan, N., et al., Role of magnetic resonance imaging in children with voiding dysfunction: retrospective analysis of 81 patients. Urology, 1999. 54(1): p. 157-60; discussion 160-1.

30.Hoebeke, P., Twenty years of urotherapy in children: what have we learned? Eur Urol, 2006. 49(3): p. 426-8.

31.Bower, W.F., et al., Half-day urotherapy improves voiding parameters in children with dysfunctional emptying. Eur Urol, 2006. 49(3): p. 570-4.

32.Robson, L.M. and A.K. Leung, Urotherapy recommendations for bedwetting. J Natl Med Assoc, 2002. 94(7): p. 577-80.

33.Hellstrom, A.L., Urotherapy in children with dysfunctional bladder. Scand J Urol Nephrol Suppl, 1992. 141: p. 106-7.

34.Wennergren, H.M., B.E. Oberg, and P. Sandstedt, The importance of leg support for relaxation of the pelvic floor muscles. A surface electromyograph study in healthy girls. Scand J Urol Nephrol, 1991. 25(3): p. 205-13.

35.De Paepe, H., et al., Pelvic-floor therapy in girls with recurrent urinary tract infections and dysfunctional voiding. Br J Urol, 1998. 81 Suppl 3: p. 109-13.

36.De Paepe, H., et al., The role of pelvic-floor therapy in the treatment of lower urinary tract dysfunctions in children. Scand J Urol Nephrol, 2002. 36(4): p. 260-7.

37.De Paepe, H., et al., Pelvic-floor therapy and toilet training in young children with dysfunctional voiding and obstipation. BJU Int, 2000. 85(7): p. 889-93.

38.McKenna, P.H., et al., Pelvic floor muscle retraining for pediatric voiding dysfunction using interactive computer games. J Urol, 1999. 162(3 Pt 2): p. 1056-62; discussion 1062-3.

39.Hoebeke, P., et al., Transcutaneous neuromodulation for the urge syndrome in children: a pilot study. J Urol, 2001. 166(6): p. 2416-9.

40.Hoebeke, P., et al., Percutaneous electrical nerve stimulation in children with therapy resistant nonneuropathic bladder sphincter dysfunction: a pilot study. J Urol, 2002. 168(6): p. 2605-7; discussion 2607-8.

41.Hagstroem, S., et al., Transcutaneous electrical nerve stimulation for refractory daytime urinary urge incontinence. J Urol, 2009. 182(4 Suppl): p. 2072-8.

42.Lordelo, P., et al., Prospective study of transcutaneous parasacral electrical stimulation for overactive bladder in children: long-term results. J Urol, 2009. 182(6): p. 2900-4.

43.Abrams, P., et al., The role of neuromodulation in the management of urinary urge incontinence. BJU Int, 2003. 91(4): p. 355-9.

44.Klingler, H.C., et al., Use of peripheral neuromodulation of the S3 region for treatment of detrusor overactivity: a

urodynamic-based study. Urology, 2000. 56(5): p. 766-71.

45.Primus, G., G. Kramer, and K. Pummer, Restoration of micturition in patients with acontractile and hypocontractile detrusor by transurethral electrical bladder stimulation. Neurourol Urodyn, 1996. 15(5): p. 489-97.

46.Nijman, R.J., Role of antimuscarinics in the treatment of nonneurogenic daytime urinary incontinence in children. Urology, 2004. 63(3 Suppl 1): p. 45-50.

47.Nijman, R.J., et al., Long-term tolerability of tolterodine extended release in children 5-11 years of age: results from a 12-month, open-label study. Eur Urol, 2007. 52(5): p. 1511-7.

48.Raes, A., et al., Retrospective analysis of efficacy and tolerability of tolterodine in children with overactive bladder. Eur Urol, 2004. 45(2): p. 240-4.

49.Marschall-Kehrel, D., et al., Treatment with Propiverine in Children Suffering from Nonneurogenic Overactive Bladder and Urinary Incontinence: Results of a Randomized Placebo-Controlled Phase 3 Clinical Trial. Eur Urol, 2008.

50.Madersbacher, H., et al., Propiverine vs oxybutynin for treating neurogenic detrusor overactivity in children and adolescents: results of a multicentre observational cohort study. BJU Int, 2009. 103(6): p. 776-81.

51.Smey, P., C.F. Firlit, and L.R. King, Voiding pattern abnormalities in normal children: results of pharmacologic manipulation. J Urol, 1978. 120(5): p. 574-7.

52.Leippold, T., A. Reitz, and B. Schurch, Botulinum toxin as a new therapy option for voiding disorders: current state of the art. Eur Urol, 2003. 44(2): p. 165-74.

53.Flynn, M.K., G.D. Webster, and C.L. Amundsen, The effect of botulinum-A toxin on patients with severe urge urinary incontinence. J Urol, 2004. 172(6 Pt 1): p. 2316-20.

54.Riccabona, M., et al., Botulinum-A toxin injection into the detrusor: a safe alternative in the treatment of children with myelomeningocele with detrusor hyperreflexia. J Urol, 2004. 171(2 Pt 1): p. 845-8; discussion 848.

55.Hoebeke, P., et al., The effect of botulinum-A toxin in incontinent children with therapy resistant overactive detrusor. J Urol, 2006. 176(1): p. 328-30; discussion 330-1.

56.Radojicic, Z.I., S.V. Perovic, and N.M. Milic, Is it reasonable to treat refractory voiding dysfunction in children with botulinum-A toxin? J Urol, 2006. 176(1): p. 332-6; discussion 336.

57.Bower, W.F., F.K. Sit, and C.K. Yeung, Nocturnal enuresis in adolescents and adults is associated with childhood elimination symptoms. J Urol, 2006. 176(4 Pt 2): p. 1771-5.

58.Kuh, D., L. Cardozo, and R. Hardy, Urinary incontinence in middle aged women: childhood enuresis and other lifetime risk factors in a British prospective cohort. J Epidemiol Community Health, 1999. 53(8): p. 453-8.

59.Minassian, V.A., et al., Effect of childhood dysfunctional voiding on urinary incontinence in adult women. Obstet Gynecol, 2006. 107(6): p. 1247-51.

Глава 8 Нейрогенные расстройства

мочеиспускания у детей

Ключевые позиции

•Нейрогенный мочевой пузырь в большинстве случаев связан с врождёнными

пороками, реже причиной выступают опухоли, травмы и инфекция.

•Визуализирующие и уродинамические обследования начинаются как можно

раньше и повторяются в течение всего периода наблюдения.

•Необходимо сосредоточиться на сохранении функции почек и мочевого пузы- ря, коррекцию недержания мочи можно проводить позднее.

•Периодическая чистая катетеризация (ПЧК) и холинолитические препараты

должны быть включены в лечение детей с менингомиелоцеле с младенчества.

1. Введение

Нейрогенныймочевойпузырь(НМП)вбольшинствеслучаевсвязансврождён- ными пороками, реже причиной выступают опухоли, травмы и инфекция. Наиболее частой причиной возникновения НМП является спинальный дизрафизм, порок развития эмбриональной нервной трубки и дужек позвонков, наиболее часто возникающий в дистальной части спинного мозга. Прогноз в отношении функции почек и мочевого пузыря у таких пациентов колоссально улучшился за последние полвека, этим он обязан новым стандартам обследования и лечения, среди которых, несомненно, самым главным является введение ПЧК.

2.Причины НМП у детей

2.1.Нейроспинальный дизрафизм

Миеломенингоцеле (ММЦ) – термин, обозначающий протрузию твёрдой мозговой

оболочки и элементов спинного мозга через дефект дужек позвоночника, вызванный нарушением обрастания тканями мезодермы формирующегося спинного мозга. Также в процесс могут включаться элементы жировой ткани, так называемое, липомиеломе-

нингоцеле. ММЦ на сегодняшний день встречается с частотой лишь примерно 2-3 на

10000 новорождённых детей благодаря пренатальной диагностике и своевременному прерыванию соответствующих беременностей. Приём фолиевой кислоты во время бе- ременности также помог снизить частоту заболевания. Заболевание может поражать все уровни спинного мозга, но наиболее часто поражается пояснично-крестцовый отдел (поясничный 26%, крестцовый 20%, пояснично-крестцовый 47%). Уровень поражения

даёт немного информации о прогнозе степени поражения мочевого пузыря и нижних конечностей. Гидроцефалия, вызванная окклюзией водопровода четвёртого желудочка