Материал: КР детская урология

3. Лечение

Лечение функциональных расстройств мочеиспускания у детей может быть разделено на уротерапию (стандартную и специализированную), фармакотерапию и инъекции ботулинического токсина.

Табл. 2. .Лечение функциональных расстройств мочеиспускания

Лечение функциональных расстройств мочеиспускания

Стандартная терапия (уротерапия)

•дневник мочеипусканий и учёт выпитой жидкости

•правильная поза на унитазе

•выполняется дома

Специализированная терапия

•тренировка мышц тазового дна путём БОС

•тренировка струи мочи путём БОС

•нейростимуляция

Фармакотерапия

•спазмолитики

•холинолитики

Экспериментальное лечение

•инъекции ботулинического токсина

•сакральная нейростимуляция

3.1Уротерапия

Уротерапия представляет из себя набор лечебных мероприятий, используемых для лечения дисфункций нижних мочевых путей у детей. Определение данного термина может отличаться в различных центрах, но принципиально общим является неинвазивность и отсутствие фармакологических препаратов.

3.1.1 Стандартная терапия

Чёткогоопределенияданноготерминанет,онвключаетвсебявсенеинвазивные

методы лечения, которые могут быть применены в процессе «перевоспитания» мо-

чевого пузыря.

3.1.1.1 Учёт выпитой и выделенной жидкости

Данный учет помогает ребёнку учиться сознательно контролировать функцию мочевого пузыря. В процессе диагностики ребёнка в течение двух недель про- сят записывать данные показатели – частота мочеиспусканий, объём выделенной

мочи, количество принятой жидкости, количество эпизодов смены белья при его намокании или загрязнении, а также количество сухих/мокрых ночей.

В процессе лечения полученные данные оцениваются и систематизируются. Ис-

ходя из поставленных задач (увеличения объёма мочевого пузыря, ощущение на-

полнения мочевого пузыря, смена влажного или загрязнённого нижнего белья в

течение дня/ночи), частота мочеиспусканий и количество принятой жидкости корректируются и проводится дальнейший анализ.

Во время лечения важно, чтобы учёт выпитой и выделенной жидкости вёл сам ребёнок. Помочь в этом могут различные игровые или поощрительные приёмы, например, каждый раз, когда ребёнок принимает правильную позу на унитазе, он

может вклеить стикер в дневник.

Мы советуем соблюдать частоту мочеиспусканий 5-6 раз в день с регулярным

приёмомжидкости:2стаканазапринятиемпищиипоодномустаканумеждуними.

Такие напитки, как лимонад, кофе, чай, напитки со льдом следует исключить, так как они могут стимулировать нестабильность детрузора.

3.1.1.2 Положение на унитазе

Детям с дисфункциональным мочеиспусканием рекомендуют мочиться сидя на унитазе. Детям, ноги которых при этом не достают до пола, под ноги подкладывают небольшую скамеечку. Ноги должны быть разведены для обеспечения большей

релаксации мышц тазового дна. Спина ребёнка должна быть прямой с небольшим

наклоном кпереди. В данном положении дети должны применять методы релаксации, полученные ими во время упражнений БОС. После мочеиспускания рекомендуется несколько секунд посидеть на унитазе в расслабленном состоянии, не допуская суеты и спешки.

У маленьких детей следует избегать слишком низких горшков, которые создают положение на корточках, так как это может стимулировать напряжение при мочеиспускании. Обычный унитаз должен иметь детский стульчак и скамеечку для

опоры ног. В данном правильном положении ребёнка следует приучать считать во время мочеиспускания, а также досчитать до пяти после него. Также ребёнку раз-

решается свистеть или петь, так как это предотвращает напряжение мышц тазового дна при мочеиспускании.

3.1.1.3 Правила, применяемые дома

Для успеха очень важна мотивация и сотрудничество ребёнка. Основываясь на простыхправилах,ребёнкуобъясняют,чтоследуетделатьдляустраненияпроблем с мочевым пузырём. Используя доступные слова, ребёнок должен понять, что не так с его мочевым пузырём, при этом помогают рисунки, руководства с картинка- ми, объяснения на словах или демонстрация на воздушных шарах.

Некоторые простые правила для использования на дому:

•Каждыйраз,когдаячувствую,чтомоймочевойпузырьхочетпописать,ясразу

же иду в туалет и сажусь на свой горшочек (адаптированный унитаз)

•Когда я просыпаюсь, я иду в туалет, прежде чем лечь спать, я иду в туалет. В

течения дня я регулярно хожу в туалет, даже когда я занят играми.

•Я всегда слежу за своим положением во время мочеиспускания и никогда не

мочусь в спешке.

•Во время мочеиспускания я держу руку на своём животе, как будто он спит, я

не натуживаюсь, а считаю или пою.

•После мочеиспускания я никогда не убегаю в спешке из туалета, а спокойно

считаю до пяти, прежде чем заправиться.

•Каждый раз, когда я иду в туалет, я убеждаюсь, что мои трусики сухие. Если

они промокли, то следует их поменять.

•Во время приёма пищи я выпиваю два стакана жидкости, и по одному стакану

между ними.

•Яслежузатем,чтояем:достаточноеколичествоклетчатки,овощейифруктов обеспечивают регулярный лёгкий стул.

•Для личной гигиены я не пользуюсь мылом (только специальными гигиениче- скими гелями – прим. редакции), не принимаю пенные ванны.

3.2 Специализированная уротерапия 3.2.1 Тренировка мышц тазового дна и нейромодуляция

Нормализация функции мышц тазового дна у детей с дисфункциональным мочеиспусканием относится к специализированной терапии. Наличие специально обученного специалиста (медсестры или физиотерапевта) – один из основных моментов в лечении. Существует несколько способов обучения детей расслаблению мышц тазового дна. Электромиографический и урофлоуметрический метод обратной связи являются наиболее популярными методиками, и некоторые центры демонстрировали довольно хорошие результаты после их применения у различных групп пациентов. Другие центры сообщали об одинаковых результатах при применении различных лечебных

программ. Как бы там ни было, доказательная база всё ещё недостаточна и

необходимы дальнейшие сравнительные исследования для подтверждения их эффективности.

В течение последних десятилетий для лечения хронической дисфункции нижних мочевых путей широко применялась функциональная электростимуляция. Описаны различные методики и точки стимуляции, обладающие эффективной модулирующей деятельностью на функцию нижних мочевых путей, включая интравезикальную электростимуляцию, анальную и влагалищную стимуляцию, чрезкожную (накожную) электронейростимуляцию надлобковой области и заднего большеберцового нерва и сакральную электронейростимуляция.

Первоначальной целью электростимуляции было улучшение замыкательной функции сфинктеров. Однако анальная стимуляция и стимуляция половых нервов вызывали тормозящее влияние на активность детрузора, уменьшая выраженность симптомов гиперактивности.

Исследования с чрезкожной нейростимуляцией (рис. 2) у детей показали, что данная методика позволяет уменьшить выраженность симптомов гиперактивно-

сти у 67.5% испытуемых. В группе детей с ГАМП, резистентных к терапии, авторы использовали чрезкожный доступ к заднему большеберцовому нерву. Они указали на наличие выраженного влияния на частоту мочеиспусканий, график УФМ кри-

вой и объём выделяемой мочи.

Hagstroem et al первые опубликовали рандомизированное проспективное

плацебо-контролируемое исследование, посвящённое влиянию чрезкожной элек- тронейростимуляции (ЧКЭНС) на резистентное к различной терапии дневное недержание мочи у детей. У относительно небольшой выборки в 27 пациентов они

показали преимущество ЧКЭНС перед плацебо у детей с ГАМП с резистентным к терапии дневным недержанием мочи. При этом эффект связан скорее с улучшени-

ем сенсорного восприятия, чем с увеличением ёмкости мочевого пузыря. Недавно проведённое другое проспективное исследование с применением пла-

цебо также показало положительный эффект чрезкожной стимуляции на выра-

женность ирритативных симптомов и объём выделяемой мочи.

Рис. 2. Чрезкожная электронейростимуляция S3 (Charco, Belgium)

В настоящее время сакральная нейромодуляция приобрела широкое распространение в лечении дисфункций мочеиспускания, таких как недержание, задержка мочи и синдром хронической тазовой боли у взрослых. Эффект особенно выражен у пациентов, у которых основной причиной дисфункции является нарушение работы сфинктеров, так как нейромодуляция способствует восстановлению координированной работы сфинктерных рефлексов. Электростимуляция S3 стимулирует мышцы тазового дна и способствует регуляции иннервации мочевого пузыря, сфинктеров и мышц тазового дна, восстанавливая при этом коордированную работу сакральных рефлексов. Хорошие результаты получены при стимуляции S3 с использованием постоянного имплантируемого электрода. Результаты чрезкожной стимуляции немного уступают по эффективности. ЧКЭНС хорошо себя зарекомендовала в плане уменьшения боли при различных заболеваниях, например, интерстициальном цистите.

Интравезикальная стимуляция может быть использована в случае гипоактивного мочевого пузыря, что может привести к улучшению его сократительной способности и нормализации процесса опорожнения.

Разработка электродов и батарей малого размера для имплантируемой нейростимуляции несомненно будет способствовать внедрению данных методов в пе-

диатрической практике.

3.2.2 Медикаментозное лечение

Теоретически гиперактивность мочевого пузыря можно лечить спазмолитическими препаратами и холинолитиками. Оксибутинин, обладая этими эффектами, наиболее часто использовался по данным показаниям.

Толтеродин является более детрузороселективным холинолитиком, используется для лечения нестабильности детрузора у детей и обладает доказанной эффективностью и безопасностью. Исследования показали дозозависимое уменьшение

количества мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи. Оптимальной дозой для детей 5-10 лет является 1 мг 2 раза в день.

Также было доказано преимущество селективных холинолитиков в отношение неселективных.

В лечении детей мы должны принимать во внимание тот факт, что многие лекарства, применяемые у взрослых, используются у детей не по прямому назначению. С некоторых странах у детей разрешено применение Пропиверина, антихолинэстеразного препарата с эффектом блокатора кальциевых каналов. Рекомендуемая суточная доза 0.8 мг\кг . Marschall-Kehrel провели мультицентровое плацебоконтролируемое двойное слепое исследование по определению эффективности пропиверина в лечении ГАМП у детей 5-10 лет. Исследование показало хорошую переносимость и значительное преимущество пропиверина перед плацебо. Madersbacher изучали эффект пропиверина и оксибутинина в лечении нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря у детей и взрослых. Они пришли к выводу, что пропиверин как минимум обладает той же эффективностью, что и оксибутинин, но вызывает меньше побочных эфффектов. Общая клиническая эффективность признана лучшей у пропиверина.

Лучший эффект от лечения дисфункционального мочеиспускания, означающее гиперактивность мышц тазового дна при микции, наблюдается при тренировке мочевого пузыря и мышц тазового дна. Фармакологические препараты на сегодняшний день не используются в лечении данного состояния, хотя есть теоретическая возможность их применения, используя влияние некоторых лекарств на замыкательную функцию сфинктеров. С появлением более селективных препаратов необходимо будет ждать результатов проспективных двойных слепо-контролируемых исследований, доказывающих их эффективность. Феноксибензамин и диазепам, ранее используемые в лечении, на сегодняшний день не рекомендуются к применению в связи с большим количеством побочных эффектов. В последнее время

изучается роль альфа-блокаторов, обладающих эффективностью у определённых

групп пациентов.

3.2.3. Инъекции ботулотоксина

Ботулотоксин-А является сильнодействующим нейротоксином, блокирующим

нейрональнуюсекрециюацетилхолинапутёмнеобратимогосвязываниясрецепто- рами пресинаптической мембраны. Внутримышечное введение Ботулотоксина-А блокирует нейромышечную передачу в месте введения до появления новых холинорецепторов. Изначально этот препарат использовался в лечении гиперактивно-

сти скелетных мышц, но всё большее количество данных указывает на его эффек-

тивность в лечении гиперактивности парасимпатически иннервируемых гладких мышц, представленных, например, в нижних мочевых путях.

Ботулотоксин-А использовался во взрослой урологии при лечении гиперактивности мочевого пузыря, хронической задержки мочи, детрузорно-сфинктерной диссинергии, ненейрогенной гиперактивности детрузора и хронической тазовой боли. Последние исследования демонстрируют высокую эффективность ближайших результатов лечения идиопатической гиперактивности мочевого пузыря у взрослых. У детей данный препарат безопасно использовался для лечения стро-