Материал: КР детская урология

8.Показания для уродинамического обследования у детей

Втечение 1970 и 1980-х гг уродинамические исследования у детей значительно распространились, что позволило продвинуться в понимании физиологии и развития нижних мочевых путей.

8.1. Ненейрогенные дисфункции нижних мочевых путей

•Уродинамическое обследование должно проводиться у всех детей с рецидиви- рующими ИМС и симптомами нижних мочевых путей. Дневника мочеиспусканий

идефекаций, урофлоуметрии с определением остаточной мочи и УЗИ обычно достаточно для постановки диагноза и назначения лечения (показания для микционной цистографии выставляются отдельно). При отсутствии эффекта от лечения принимается решение о выполнении цистометрии.

•Пациенты с комплексными обструктивными уропатиями (клапаны задней

уретры, большие эктопические уретероцеле) должны тщательно наблюдаться в детском возрасте. При необходимости подробного исследования мочевой системы у данных пациентов видеоуродинамическое исследование обладает наибольшей информативностью.

•Уродинамическое исследование должно выполняться у пациентов из группы

риска по нейрогенным нарушениям нижних мочевых путей (аноректальные пороки, экстрофия клоаки). При необходимости выполняется исследование позвоночника (рентген, МРТ).

Всем пациентам, требующим уродинамического обследования, первоначально необходимо использовать неинвазивные методы. К инвазивным исследованиям следует прибегать при их недостаточной информативности. Цистометрию применяют

лишьвтехслучаях,когдаеёрезультатможетповлиятьнавыборметодалечения.

8.2. Нейрогенные нарушения нижних мочевых путей

Уродинамика также оказала большое влияние на совершенствование ухода за пациентами с нейрогенными расстройствами нижних мочевых путей.

Уродинамическое обследование необходимо выполнять как в составе первоначального комплекса обследования нижних мочевыводящих путей, так и для последующего наблюдения в динамике. Тем не менее, на сегодняшний день отсутствуют рекомендации относительно того, когда должно выполняться первое уродинамическое обследование и насколько часто оно должно повторяться у детей с нейрогенными нарушениями нижних мочевых путей.

В течение первых нескольких лет, когда изменение функции мочевого пузыря наиболее вероятно, уродинамическое обследование должно выполняться систематически. Любые симптомы со стороны нижних мочевых путей (ИМВП, недер-

жание мочи) являются показанием к исследованию уродинамики. Уродинамическое обследование у таких детей также должно положить начало оценке функции мочевого пузыря и кишечника при помощи дневников мочеиспусканий и дефекации. Также необходимо провести повторную оценку характера опорожнения мочевого пузыря (тип и размер применяемых катетеров, эпизоды недержания мочи в течение дня и ночи).

Значение уродинамического обследования не должно недооцениваться, при

этом предпочтение у детей с нейрогенными нарушениями функции нижних моче-

вых путей следует отдавать видеоуродинамическим исследованиям. Исследование уродинамики должно выполняться до и после нейрохирургических операций (например, устранения фиксации спинного мозга), до и после урологических вмешательств (например, операции по устранению недержания мочи), а также при при-

нятии решения о существенном изменении тактики лечения (например, инъекциях Ботулотоксина-А).

9.Список литературы для дополнительного чтения

1.Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M., Griffiths, D., Rosier, P., Ulmsten, U., et al. (2002). The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourology and urodynamics, 21 (2), 167-78. Retrieved November 19, 2011, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11857671

2.Bauer S.B. (2007). Neuropathic dysfunction of the Lower Urinary Tract. In Wein A.J. ed, Campbell-Walsh Urology. 9th Edit, Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, USA. p: 3625-3628

3.Jong, T. P. V. M. de, & Klijn, A. J. (2009). Urodynamic studies in pediatric urology. Nature reviews. Urology, 6 (11), 585-94. Nature Publishing Group. doi: 10.1038/nrurol.2009.200.

4.Kaplan WE. (2007). Urodynamics of the lower and upper urinary tract. In Docimo SG, Canning DA, Khoury AE eds, The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, 5th Edit. Informa Haelthcare UK, London. In Docimo SG, Canning DA, Khoury AE eds, The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology. 5th Edit. Informa Haelthcare UK, London.; p 747-763

5.Neveus, T., Vongontard, A., Hoebeke, P., Hjalmas, K., Bauer, S., Bower, W., et al. (2006). The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. The Journal of Urology, 176 (1), 314-324. doi: 10.1016/S0022-5347(06)00305-3.

6.Schäfer, W., Abrams, P., Liao, L., Mattiasson, A., Pesce, F., Spangberg, A., et al. (2002). Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourology and urodynamics, 21 (3), 261-74. Retrieved November 19, 2011, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11948720

7.Yeung C.K. (2007). Evaluation of non-neuropathic bladder-sphincter dysfunction. In Wein A.J. ed, Campbell-Walsh Urology. 9th Edit, Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, USA. Philadelphia, PA. p: 3614-3618

Глава 10

Гипоспадия

Ключевые позиции

•Частота встречаемости гипоспадии во многих странах резко увеличилась в

70-х и 80-х годах, но в настоящее время эта тенденция, по всей видимости, приостановилась.

•В большинстве случаев гипоспадия является изолированной аномалией поло- вой системы, но около 25% пациентов имеют семейный анамнез, отягощённый по порокам развития, а у 10-15% пациентов существуют другие врождённые дефекты

–в особенности, аномалии мочеполовой системы.

•Тяжёлые формы гипоспадии могут быть компонентом синдрома нарушения

половой дифференцировки.

•Выполнениеоперативноголеченияввозрастепациентас6до18месяцевимеет

минимальные психологические и эмоциональные последствия, и в настоящее время большинство детских урологов склоняются к проведению операций в возрасте около 1 года.

•Угол искривления полового члена должен оцениваться интраоперационно при

выполнении пробы с искусственной эрекцией.

•Учитывая разнообразие причин искривления полового члена, лечение следует

проводить шаг за шагом, последовательно устраняя все потенциальные причины деформации.

•Реконструкция уретры может быть выполнена одноэтапно или многоэтапно; многоэтапный подход используется, как правило, только в тяжёлых случаях и при

повторных операциях.

•Повторныепластическиеоперациинауретреявляютсятрудоёмкимипроцеду- рами, которые должны выполняться только хирургами с большим опытом в данной области.

Гипоспадия является наиболее распространённым пороком развития полово-

го члена и уретры.

1. Определение и анатомия

Гипоспадия может быть определена как гипоплазия вентральной части полового члена.

Классический тип гипоспадии имеет три ассоциированных признака (рисунок 1): 1) Неполное развитие передней уретры, которая оканчивается на вентральной

поверхности полового члена на участке между головкой и промежностью.

2)Неполная капюшонообразная крайняя плоть с вентральным дефектом и избытком кожи по дорсальной поверхности.

3)Возможное вентральное искривление полового члена.

Рис. 1. Гипоспадия, вид с вентральной стороны

Один или два из этих трёх признаков, которые обычно ассоциированы с

классическим типом гипоспадии, могут иногда отсутствовать в случаях, когда искривление полового члена и капюшонообразная крайняя плоть сочетается с нормально оканчивающейся уретрой (hypospadias sine hypospadias – «гипоспадия без гипоспадии»), или при гипоспадии с нормальной крайней плотью. Можно сказать, что гипоспадия может проявляться целым спектром различных

состояний, на одном конце которого можно увидеть наиболее тяжёлые формы

псевдовульварной гипоспадии, признаками которой являются: мошоночное или промежностное расположение наружного отверстия уретры, сильное вентральное искривление ствола полового члена, а также расщепление и смещение мошонки. На более благоприятном конце спектра находятся так называемые «варианты гипоспадии» с аномально развитой крайней плотью и нормальным расположением уретрального отверстия. Все остальные случаи находятся между этими двумя крайностями.